DISCUSSIONE

I criteri utilizzati per determinare lo stato del codice trauma non sono coerenti tra le istituzioni. Sebbene ci siano linee guida stabilite dall’American College of Surgeons (ACS), ogni istituzione modifica queste linee guida per il proprio ambiente e la popolazione di pazienti. Kouzminova et al, hanno valutato un sistema di attivazione del trauma a due livelli basato su criteri di triage del centro traumatologico di campo ACS. Il loro approccio è stato efficace nell’identificare i pazienti con lesioni potenzialmente gravi in quanto tutti gli indicatori valutati di lesioni gravi (inclusa intubazione, trasferimento in terapia intensiva o O e morte) erano significativamente diversi tra il gruppo di livello 1 e il gruppo di livello 2 (P < 0,0001). Un altro studio di Kaplan et al ha confrontato un sistema a tre livelli con un sistema a due livelli. Questo sistema a tre livelli ha comportato un precedente coinvolgimento del servizio traumatologico e una diminuzione del tempo nel dipartimento di emergenza. Hanno anche scoperto che la quantità di overtriage è diminuita come definito dal numero di pazienti che non sono stati ricoverati in ospedale dopo la valutazione del Pronto soccorso. Eastes et al hanno valutato i risultati dei pazienti in un sistema di risposta a più livelli. Hanno scoperto che, sebbene questo sistema abbia portato a una prolungata permanenza nel dipartimento di emergenza per quei pazienti designati come “codice di trauma parziale”, non ha compromesso la qualità della cura del paziente. Questi tre studi avevano tutti i propri criteri per definire un trauma di livello 1, tuttavia, molte di queste indicazioni erano simili, tra cui instabilità emodinamica, trauma penetrante e coscienza alterata. L’uso di altri criteri come difficoltà respiratoria, deficit neurologico focale, frattura dell’estremità prossimale e paralisi variava tra i tre studi. Inoltre, solo uno degli studi di cui sopra includeva l’instabilità pelvica come indicatore per traumi gravi. Sebbene ciascuno di questi studi avesse i propri criteri per l’attivazione del trauma di livello 1, tutti sono risultati efficaci nel categorizzare i traumi in arrivo.

Nel nostro istituto, l’instabilità dell’anello pelvico non è inclusa nei criteri per la designazione del codice del trauma di livello 1. Yoshihara et al hanno studiato pazienti con fratture pelviche instabili e hanno trovato un tasso di mortalità in ospedale dell ‘ 8,3%. Un altro studio ha riferito che i pazienti con lesioni pelviche complesse hanno un tasso di mortalità del 31,1% e che i pazienti con frattura pelvica senza lesioni concomitanti dei tessuti molli hanno un tasso di mortalità del 10,8%. A causa dell’elevata morbilità e mortalità da fratture pelviche, in particolare fratture pelviche instabili, lo scopo principale di questo studio era determinare se esiste un’associazione tra il livello del codice del trauma e la gravità delle lesioni dell’anello pelvico. In altre parole, la relazione di queste lesioni con esiti avversi suggerisce un vantaggio per includerle nei criteri di livello 1, portando a un team di traumi più ampio e tempi di risposta più rapidi per gestire queste lesioni complesse.

In precedenza è stata valutata un’associazione tra fratture pelviche e un punteggio di gravità della lesione aumentato. Cordts Filho Rde et al hanno confrontato i punteggi di gravità delle lesioni tra i pazienti traumatizzati con frattura pelvica e quelli senza frattura pelvica. Hanno scoperto che le fratture pelviche erano associate a una prognosi peggiore, incluso un tasso di mortalità del 27,9% in quelli con una frattura pelvica rispetto a un tasso di mortalità dell ‘ 1,8% in quelli senza frattura pelvica. Il nostro studio è il primo a valutare la relazione tra i livelli di codice del trauma e le fratture pelviche. Sebbene studi precedenti abbiano studiato la disposizione del paziente per convalidare l’efficacia dei loro criteri di trauma, nessuno studio ha esaminato direttamente come la disposizione del paziente si confronta tra le attivazioni del trauma di livello 1 e livello 2.

Il nostro studio non ha mostrato un’associazione tra la gravità della lesione dell’anello pelvico e il livello di codice del trauma. A causa dell’elevata morbilità e mortalità da fratture pelviche, questa mancanza di un’associazione suggerisce che i pazienti con lesioni pelviche significative possono essere sotto-triaged. Inoltre, per il gruppo di livello 2 con lesioni meno gravi, i pazienti con lesioni pelviche instabili avevano meno probabilità di essere dimessi a casa e più probabilità di essere dimessi in una struttura di riabilitazione rispetto ai pazienti con lesioni pelviche stabili. I nostri dati suggeriscono che i pazienti inseriti nel gruppo di livello 2 con lesioni pelviche instabili potrebbero essere stati sotto-triaged.

Come previsto, abbiamo riscontrato tassi di mortalità più elevati nelle attivazioni traumatiche di livello 1. Molti di questi pazienti avrebbero subito lesioni significative (ad es., neurologico) che li ha inseriti nel gruppo traumatologico di livello 1, indipendentemente dal loro stato pelvico. Il nostro studio mostra la necessità di valutare continuamente i criteri del codice del trauma. Ad esempio, le fratture pelviche instabili possono rapidamente portare a molti dei criteri utilizzati dalle istituzioni per la designazione del trauma di livello 1, come l’instabilità emodinamica, ma questi criteri potrebbero non essere presenti alla classificazione iniziale. In altre parole, a causa del potenziale di morbilità e mortalità, una frattura pelvica instabile dovrebbe essere utilizzata come criterio autonomo per classificare un paziente come trauma di livello 1.

La valutazione fisica del bacino deve essere eseguita in caso di emergenza o preospedaliera per determinare se è probabile la presenza di una lesione pelvica. Queste informazioni potrebbero quindi essere utilizzate per guidare l’assegnazione del livello di codice del trauma. Aspetti importanti della valutazione includono la presenza di dolore o dolorabilità pelvica, deformità pelvica e valutazione della stabilità pelvica con leggera compressione laterale (qualsiasi movimento grossolano deve essere considerato un segno di instabilità). Shlamovitz et al hanno studiato la probabilità che questi parametri indichino con precisione la presenza di una lesione pelvica. L’stabilito che la sensibilità e la specificità del dolore pelvico o di tenerezza nei pazienti con GCS > 13 sono state 0,74 (IC 95%: 0.64-0.82) e 0,97 (IC 95%: 0.96-0.98), rispettivamente per la diagnosi di eventuali fratture pelviche, e 1.0 (IC 95%: 0.85-1.0) e 0,93 (IC 95%: 0.92-0.95), rispettivamente per la diagnosi meccanicamente instabili le fratture al bacino. La sensibilità e la specificità della presenza di deformità pelvica erano 0,30 (95% CI: 0,22-0,39) e 0,98 (95% CI: 0,98-0,99), rispettivamente per il rilevamento di qualsiasi frattura pelvica e 0,55 (95% CI: 0,38-0,70) e 0,97 (95% CI: 0,96-0.98), rispettivamente per il rilevamento di fratture pelviche meccanicamente instabili. L’instabilità alla compressione dell’anello pelvico aveva una sensibilità e una specificità di 0,08 (95% IC: 0,04-0,14) e 0,99 (95% IC: 0,99-1,0), rispettivamente, per il rilevamento di qualsiasi frattura pelvica e 0,26 (95% IC: 0,15-0,43) e 0,999 (95% IC: 0,99-1,0), rispettivamente, per il rilevamento di fratture pelviche meccanicamente instabili. Mentre questi risultati non sono altamente sensibili, sono specifici per le fratture pelviche-fratture particolarmente instabili. Pertanto, se uno di questi si trova sulla valutazione preospedaliera, la probabilità di frattura pelvica instabile è alta e potrebbe potenzialmente essere studiata per la sua utilità come parte dei criteri per l’assegnazione del codice di trauma di livello 1.

Questo studio presenta alcune limitazioni, inclusi i difetti intrinseci di qualsiasi studio retrospettivo. L’uso di un database si basa sulla qualità dell’input, che può includere dati imprecisi o inserimento di dati imprecisi. La classificazione pelvica CT può essere difficile, tuttavia, abbiamo scelto volutamente una scala comunemente usata e riproducibile per ridurre gli errori nella classificazione.