I. Problema / Condizione.

I noduli tiroidei sono piccole masse circoscritte presenti nella ghiandola tiroidea. I noduli sono formati da una crescita incontrollata di cellule epiteliali tiroidee o cellule midollari. La signficance clinica dei noduli tiroidei include la possibilità di cancro (circa il 5%), disfunzione tiroidea e, in rare circostanze, sviluppo di compressione locale delle strutture nel collo. La crescita dei noduli può portare allo sviluppo del gozzo multinodulare.

La prevalenza dei noduli varia dal 20 al 76% negli Stati Uniti e aumenta con l’età e il genere femminile. Il fumo e l’uso di alcol possono aumentare la prevalenza pure. La maggior parte dei noduli sono asintomatici e si trovano incidentalmente all’esame o all’imaging ottenuto per altri motivi.

I tumori della tiroide sono noduli che contengono evidenza di neoplasia. Il tasso di malignità è più alto nei noduli riscontrati nei bambini e negli adolescenti rispetto a quelli riscontrati nei pazienti adulti. I sottotipi più comuni includono papillare, follicolare, midollare e anaplastico. Altre possibilità includono linfoma primario, e metastasi da seno primario, renale, tumori del colon o melanoma.

I tumori della tiroide sono associati a una storia familiare di cancro alla tiroide o neoplasia endocrina multipla 2 (MEN2), precedente irradiazione alla testa e al collo, età<30 anni o>70 anni e sesso maschile.

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

La diagnosi differenziale per i noduli tiroidei può inizialmente essere suddivisa in cause benigne e maligne.

Eziologie benigne dei noduli tiroidei:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Gli adenomi microfollicolari non sono tecnicamente considerati tumori follicolari perché mancano di invasione capsulare o vascolare. Tuttavia, altrimenti microscopicamente assomigliano al carcinoma follicolare e quindi sono spesso trattati come lesioni maligne.

B. Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.

Lo scopo degli approcci diagnostici nei noduli tiroidei palpabili o incidentali è quello di identificare i noduli che sono iperfunzionanti e di escludere la malignità. La prevalenza dei noduli tiroidei è alta, ma solo un sottoinsieme di noduli è in realtà maligno. Non è fattibile o conveniente rimuovere chirurgicamente e completare una valutazione funzionale di ogni nodulo. Pertanto i fornitori dovrebbero completare una valutazione strutturata del paziente che tenga conto dei fattori di rischio e utilizzi un approccio economico alla diagnosi. Le caratteristiche cliniche devono essere prese in considerazione con l’imaging e la diagnosi citologica per determinare la necessità di rimozione chirurgica.

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

Molti noduli sono asintomatici. Se vi capita di trovare un nodulo su esame o su imaging diverse domande possono essere utili nel tentativo di suggerire la diagnosi.

• Hai notato questo nodulo nel collo prima? Se è così, è stato in crescita e oltre che lasso di tempo? La malignità spesso cresce lentamente.

• Hai sudorazione, diarrea, intolleranza al calore, diarrea, sensazione di tremore? Ciò può suggerire un nodulo autonomo che causa l’ipertiroidismo.

• La massa è mai dolorosa o si è ingrandita rapidamente di recente? Questo può suggerire sanguinamento in una cisti.

• Hai notato una perdita di voce o raucedine? Questo potrebbe suggerire la compressione tracheale da un gozzo multinodulare, o in assenza di un gozzo potrebbe essere preoccupante per una malignità.

• Hai una storia familiare di cancro, in particolare cancro alla tiroide papillare, cancro thryoid midollare o UOMINI 2? Storia familiare o UOMINI 2 aumenta il rischio di cancro alla tiroide.

• Hai una storia di irradiazione del collo? L’irradiazione del collo aumenta il rischio di cancro alla tiroide.

Manovre di esame fisico che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

L’esame dovrebbe includere l’ispezione, l’auscultazione e la palpazione della ghiandola tiroidea. Le specifiche compreso la dimensione di tutti i noduli palpati e la mobilità dovrebbero essere annotate. I noduli che sono duri, fissati a strutture adiacenti e con linfoadenopatia regionale sono associati a un rischio più elevato di malignità. Deve essere valutata anche la linfoadenopatia, comprese le dimensioni, la consistenza e la mobilità di eventuali nodi ingrossati.

Test di laboratorio, radiografici e di altro tipo che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

Nei pazienti che sono asintomatici il lavoro diagnostico può essere iniziato in ambiente ambulatoriale dopo che il paziente è stato dimesso. Per gli individui sintomatici, o in pazienti specifici che desiderano iniziare il lavoro in ospedale, può essere utilizzato il seguente approccio (seeFigure 1).

Figura 1.

I test di laboratorio iniziali per i pazienti con noduli tiroidei dovrebbero includere TSH, anticorpi perossidasi tiroidea e una tiroxina libera o FT4 per valutare la funzione tiroidea. Nei pazienti con anamnesi di MEN2, deve essere misurato un livello sierico di calcitonina. Tutti i pazienti con nodulo tiroideo palpabile, evidenza di gozzo o scoperta accidentale su tomografia computerizzata (CT) o risonanza magnetica (MRI) devono essere sottoposti a ultrasuoni. Gli ultrasuoni possono aiutare a identificare il numero di noduli, la loro dimensione e posizione e qualsiasi evidenza di segni ecografici preoccupanti.

L’aspirazione con ago sottile della ghiandola tiroidea (FNA) è il test diagnostico di scelta per valutare se un nodulo ha cellule maligne. L’FNA può essere eseguito con palpazione o con FNA a guida ecografica e l’aspirato viene inviato per la diagnosi citologica. U / S FNA deve essere eseguita in pazienti in cui la palpazione guidata FNA era insufficiente, U / S mostra un nodulo complesso (componenti solide e cistiche), il nodulo è piccolo < 1.5cm, c’è un incidentaloma impalpabile, nodi cervicali anormali, nodulo con caratteristiche ecografiche sospette o un nodulo freddo sulla scintigrafia. È stato riportato che l’FNA tiroideo in mani esperte ha una sensibilità media di 83 (65-98%) e una specificità media di 92% (72-100%) con un valore predittivo positivo del 75%.

Se ci sono sintomi, evidenza di disfunzione tiroidea, caratteristiche ecografiche preoccupanti o domande sulla frequenza del follow-up, i pazienti devono essere indirizzati a un endocrinologo.

C. Criteri per diagnosticare ogni diagnosi nel metodo sopra.

• Se il TSH è normale, non sono necessari ulteriori test di laboratorio. Procedere con la valutazione ecografica.

• Se il TSH è alto, il paziente deve ottenere un T4 libero e anticorpi perossidasi tiroidea controllati per valutare l’ipotiroidismo. Alti TPOAb sono indicativi di una tiroidite autoimmune come causa della tiroide nodulare. Procedere con la valutazione ecografica data la tiroidite di Hashimoto è associata a linfoma.

• Se il TSH è basso, il paziente deve assumere un T4 libero e una triiodotironina libera per valutare l’ipertiroidismo. La scintigrafia tiroidea può anche essere controllata per valutare “noduli caldi”. Se il nodulo è trovato per essere iperfunzionante, il rischio di cancro è molto basso e il paziente probabilmente non ha bisogno di FNA.

Le caratteristiche ecografiche che predicono la malignità includono microcalcificazioni, margini irregolari del nodulo e vascolarizzazione intranodale caotica. L’evidenza di uno di questi con un nodulo ipoecogeno suggerisce una malignità. Qualsiasi due di queste caratteristiche predice la malignità in 85-93% di neoplasia della ghiandola tiroidea.

L’analisi citologica può dare risultati benigni (nodulo colloidale, adenoma macrofollicolare, cisti benigna, tiroidite linfocitica o tiroidite granulomatosa). Citologia può tornare con un risultato positivo suggerendo carcinoma papillare, carcinoma follicolare, carcinoma anaplastico, carcinoma midollare, linfoma primario della tiroide, sarcoma, teratoma o altre metastasi. In generale, il 70% di FNA produce diagnosi benigne, il 5% è maligno, il 10% è sospetto e il resto sono campioni insoddisfacenti. I risultati non diagnostici dovrebbero richiedere la ripetizione dell’FNA guidato da U/S.

I risultati maligni, sospetti o persistentemente non diagnostici richiedono un trattamento chirurgico.

D. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.

N/A

A. Gestione del problema clinico noduli tiroidei e cancro alla tiroide.

Il lavoro dei noduli tiroidei è raramente emergente. Se un paziente ha problemi delle vie aeree signficant dalla compressione da un grande gozzo poi lavorare su dovrebbe essere accelerato. In caso contrario, la scoperta accidentale di noduli tiroidei trovati sul servizio ospedaliero può essere rinviata al workup e alla gestione ambulatoriale.

Se il nodulo non ha caratteristiche storiche, fisiche o ecografiche riguardanti la malignità, i noduli possono essere seguiti con test periodici e ripetere la valutazione mediante ultrasuoni.

Se un paziente ha ipertiroidismo sintomatico questo può essere trattato inizialmente con farmaci e il nodulo stesso con iodio radioattivo o chirurgia.

Se la diagnosi citologica conferma una condizione benigna, in genere non sono necessari ulteriori esami e trattamenti. Alcuni suggeriscono un follow-up di routine ogni 6-24 mesi. Per noduli di grandi dimensioni o MNG, a volte viene perseguito un intervento chirurgico. L’iniezione percutanea di etanolo può essere utile per ridurre le lesioni cistiche.

Se la diagnosi citologica conferma una malignità o mostra un adenoma microfollicolare, viene eseguito un intervento chirurgico per rimuovere il tessuto.

B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione di questo problema clinico.

Le principali insidie possono verificarsi in caso di mancata consegna e follow-up di un nodulo documentato visto incidentalmente su immagini ospedaliere o esame. I fornitori di prima linea dovrebbero determinare se il paziente ha bisogno di diagnosi e gestione immediate. In caso contrario, una comunicazione appropriata con il paziente per quanto riguarda la necessità di follow-up come ambulatoriale dovrebbe verificarsi ed essere documentata di routine. Inoltre, i fornitori di degenza dovrebbero comunicare con il medico di base ambulatoriale per garantire che vengano prese le misure appropriate per la diagnosi.

Altre insidie nel workup diagnostico stanno assumendo che i piccoli noduli non siano cancerosi. La dimensione stessa non è un marcatore a favore o contro la malignità. Inoltre, nei pazienti con più di un nodulo, il nodulo più dominante potrebbe non essere più probabile che porti neoplasia.

IV. Quali sono le prove?