Raccomandazioni

• Le donne che chiedono informazioni sulla nascita a casa pianificata dovrebbero essere informate dei suoi rischi e benefici sulla base di prove recenti. In particolare, dovrebbero essere informati che, sebbene la nascita domiciliare pianificata sia associata a un minor numero di interventi materni rispetto alla nascita ospedaliera pianificata, è anche associata a un rischio più che raddoppiato di morte perinatale (1-2 su 1.000) e a un triplice aumento del rischio di convulsioni neonatali o gravi disfunzioni neurologiche (0,4–0,6 su 1.000). Queste osservazioni possono riflettere un minor numero di fattori di rischio ostetrici tra le donne che pianificano la nascita a casa rispetto a quelle che pianificano la nascita in ospedale. Sebbene l’American College of Obstetricians and Gynecologists (il College) ritenga che gli ospedali e i centri di nascita accreditati siano le impostazioni più sicure per la nascita, ogni donna ha il diritto di prendere una decisione medicalmente informata sulla consegna.

• Le donne devono essere informate che diversi fattori sono fondamentali per ridurre i tassi di mortalità perinatale e ottenere risultati di nascita a casa favorevoli. Questi fattori includono la selezione appropriata dei candidati per la nascita a casa; la disponibilità di un’infermiera–ostetrica certificata, ostetrica certificata o ostetrica la cui istruzione e licenza soddisfano gli standard globali della Confederazione internazionale delle ostetriche per l’educazione ostetrica, o medico che pratica ostetricia all’interno di un sistema sanitario integrato e regolamentato; accesso immediato alla consultazione; e l’accesso al trasporto sicuro e tempestivo agli ospedali vicini.

• Il comitato per la pratica ostetrica considera la presentazione anomala del feto, la gestazione multipla o il parto cesareo precedente come una controindicazione assoluta al parto programmato a casa.

Negli Stati Uniti, circa 35.000 nascite (0,9%) all’anno si verificano in casa 1. Circa un quarto di queste nascite sono non pianificate o incustodite 2. Tra le donne che originariamente intendono partorire in un ospedale o quelle che non fanno disposizioni per l’assistenza professionale durante il parto, le nascite a casa sono associate ad alti tassi di mortalità perinatale e neonatale 3. Il rischio relativo rispetto al beneficio di una nascita domestica pianificata, tuttavia, rimane oggetto di dibattito.

Le prove di alta qualità che possono informare questo dibattito sono limitate. Ad oggi, non ci sono stati studi clinici randomizzati adeguati di nascita a casa pianificata 4. Nei paesi sviluppati in cui la nascita a casa è più comune che negli Stati Uniti, i tentativi di condurre tali studi non hanno avuto successo, in gran parte perché le donne incinte sono state riluttanti a partecipare a studi clinici che comportano la randomizzazione a casa o in ospedale nascita 5 6. Di conseguenza, la maggior parte delle informazioni sulle nascite domestiche pianificate proviene da studi osservazionali. Studi osservazionali di nascita a casa pianificata spesso sono limitati da problemi metodologici, tra cui piccole dimensioni del campione 7 8 9 10; mancanza di un adeguato gruppo di controllo 11 12 13 14 15; affidamento sul certificato di nascita dati inerenti l’accertamento di problemi 2 16 17 18; dipendenza volontario di dati o di self-reporting 7 12 14 15 19; limitata capacità di distinguere con precisione tra pianificato e non a casa le nascite 16 20; variazioni alle competenze, alla formazione, e la certificazione della nascita di supervisore 14 15 16 21; e l’incapacità di conto e preciso attributo di esiti avversi associati con antepartum o intrapartum trasferimenti 8 16 22. Alcuni recenti studi osservazionali superano molte di queste limitazioni, descrivendo nascite a casa pianificate all’interno di sistemi sanitari strettamente regolamentati e integrati, frequentati da ostetriche autorizzate altamente addestrate con accesso immediato alla consultazione e trasporto sicuro e tempestivo agli ospedali vicini 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Tuttavia, questi dati potrebbero non essere generalizzabili a molte impostazioni di nascita negli Stati Uniti dove tali servizi integrati mancano. Per le stesse ragioni, le linee guida cliniche per la cura intrapartum delle donne negli Stati Uniti che si basano su questi risultati e sono di supporto alla nascita a casa pianificata per gravidanze a basso rischio potrebbero anche non essere attualmente generalizzabili 29. Inoltre, nessuno studio è di dimensioni sufficienti per confrontare la mortalità materna tra parto programmato in casa e in ospedale e pochi, se considerati da soli, sono abbastanza grandi da confrontare i tassi di mortalità perinatale e neonatale. Nonostante queste limitazioni, se visti collettivamente, recenti rapporti chiariscono una serie di questioni importanti per quanto riguarda i risultati materni e neonatali della nascita a casa pianificata rispetto alle nascite ospedaliere pianificate.

Le donne che pianificano un parto in casa possono farlo per una serie di motivi, spesso per il desiderio di evitare interventi medici e l’atmosfera ospedaliera 30. Studi recenti hanno scoperto che, rispetto alle nascite in ospedale pianificate, le nascite in casa pianificate sono associate a un minor numero di interventi materni, tra cui induzione o aumento del travaglio, analgesia regionale, monitoraggio elettronico della frequenza cardiaca fetale, episiotomia, parto vaginale operativo e parto cesareo Tabella 1. Le nascite in casa pianificate sono anche associate a meno lacerazioni vaginali, perineali e di terzo o quarto grado e meno morbilità infettiva materna 18 27 31 32. Queste osservazioni possono riflettere un minor numero di fattori di rischio ostetrici tra le donne che pianificano nascite in casa rispetto a quelle che pianificano nascite in ospedale. Le donne parous comprendono una percentuale maggiore di coloro che pianificano nascite fuori dall’ospedale 27 32. Rispetto alle donne nullipare, le donne parose sperimentano collettivamente tassi significativamente più bassi di intervento ostetrico, morbilità materna e morbilità e mortalità neonatale, indipendentemente dal luogo di nascita. Coloro che pianificano nascite in casa hanno anche maggiori probabilità di consegnare in quel contesto rispetto alle donne nullipare 15 27 33. Per questi motivi, le raccomandazioni riguardanti la cura intrapartum di donne nullipare e parose sane possono differire al di fuori degli Stati Uniti 29. Inoltre, proporzionalmente più nascite domestiche sono frequentate da ostetriche rispetto alle nascite ospedaliere pianificate, e studi randomizzati mostrano che l’assistenza guidata dall’ostetrica è associata a un minor numero di interventi intrapartum 34.

Sono necessari criteri rigorosi per guidare la selezione dei candidati appropriati per la nascita domiciliare pianificata. Negli Stati Uniti, ad esempio, dove i criteri di selezione non possono essere applicati in generale, i decessi intrapartum (1,3 su 1.000) e neonatali (0,76 su 1.000) tra le donne a basso rischio che pianificano il parto in casa sono più comuni del previsto rispetto ai tassi per le donne a basso rischio che pianificano il parto in ospedale (0,4 su 1.000 e 0.17 in 1.000, rispettivamente), coerente con i risultati di una precedente meta-analisi 15 31 33. Ulteriori prove provenienti dagli Stati Uniti mostrano che la nascita a casa pianificata di un feto che presenta culatta è associata a un tasso di mortalità intrapartum di 13,5 su 1.000 e al tasso di mortalità neonatale di 9,2 su 1.000 15. I dati degli Stati Uniti limitati alle gravidanze a termine singolo dimostrano un rischio più elevato di punteggi Apgar 5 minuti inferiori a 7, meno di 4 e 0; morte perinatale; e convulsioni neonatali con parto in casa pianificato, anche se i rischi assoluti rimangono bassi Tabella 2 17 18 32.

Sebbene i pazienti con un parto cesareo precedente siano stati considerati candidati per il parto a domicilio in due studi canadesi, non sono stati forniti dettagli sugli esiti specifici dei pazienti che tentano il parto vaginale a domicilio dopo il parto cesareo 24 25. In Inghilterra, le donne che pianificavano una prova domiciliare del travaglio dopo il parto cesareo (TOLAC) mostravano meno fattori di rischio ostetrici, avevano maggiori probabilità di consegnare vaginalmente e avevano esiti materni e perinatali simili rispetto a quelli che pianificavano un TOLAC in ospedale 35. Al contrario, un recente studio statunitense ha dimostrato che il TOLAC domestico pianificato era associato a un tasso di mortalità fetale intrapartum di 2,9 in 1.000, che è superiore al tasso riportato di 0,13 in 1.000 per l’ospedale pianificato TOLAC 36 37. Questa osservazione è di particolare preoccupazione alla luce del crescente numero di nascite vaginali a casa dopo il parto cesareo 38. A causa dei rischi associati con TOLAC, e in particolare considerando che la rottura uterina e altre complicazioni possono essere imprevedibili, il Collegio raccomanda che TOLAC essere svolte in strutture con personale qualificato e la possibilità di iniziare un parto cesareo di emergenza all’interno di un intervallo di tempo che meglio si integra materna e fetale i rischi ed i benefici con la fornitura di cure di emergenza.

La decisione di offrire e perseguire TOLAC in un contesto in cui l’opzione di parto cesareo immediato è più limitata dovrebbe essere considerata attentamente dai pazienti e dai loro operatori sanitari. In tali situazioni, l’alternativa migliore potrebbe essere quella di indirizzare i pazienti a strutture con risorse disponibili. Gli operatori sanitari e gli assicuratori dovrebbero fare tutto il possibile per facilitare il trasferimento di cure o comanagement a sostegno di un TOLAC desiderato, e tali piani dovrebbero essere avviati all’inizio del corso delle cure prenatali 39.

Recenti studi di coorte che riportano tassi di mortalità perinatale comparabili tra nascite pianificate in casa e in ospedale descrivono l’uso di rigorosi criteri di selezione per i candidati appropriati 23 24 25. Questi criteri includono l’assenza di qualsiasi malattia materna preesistente, l’assenza di malattia significativa derivante durante la gravidanza, un feto singleton, una presentazione cefalica, età gestazionale superiore a 36-37 settimane completate e meno di 41-42 settimane completate di gravidanza, travaglio spontaneo o indotto come ambulatoriale e che il paziente non è stato trasferito da un altro ospedale di riferimento. In assenza di tali criteri, la nascita domiciliare pianificata è chiaramente associata a un rischio più elevato di morte perinatale 15 26 40. Il comitato per la pratica ostetrica considera la presentazione anomala del feto, la gestazione multipla o il parto cesareo precedente come una controindicazione assoluta alla nascita domestica pianificata.

Un altro fattore che influenza la sicurezza del parto in casa pianificato è la disponibilità di un trasferimento intrapartum sicuro e tempestivo del paziente in travaglio. Il rischio riportato di aver bisogno di un trasporto intrapartum in un ospedale è del 23-37% per le donne nullipare e del 4-9% per le donne multipare. La maggior parte di questi trasporti intrapartum sono per mancanza di progressi nel lavoro, stato fetale non rassicurante, necessità di sollievo dal dolore, ipertensione, sanguinamento e malposizione fetale 27 41 42. I tassi di mortalità perinatale e neonatale relativamente bassi riportati per le nascite pianificate da Ontario, British Columbia e Paesi Bassi provenivano da sistemi sanitari altamente integrati con criteri e disposizioni stabiliti per il trasporto intrapartum di emergenza 23 24 25. Gli studi di coorte condotti in aree prive di tali sistemi integrati e in quelle in cui l’ospedale ricevente può essere remoto, con il potenziale di trasporto intrapartum ritardato o prolungato, riportano generalmente tassi più elevati di morte intrapartum e neonatale 6 9 11 15 22. Anche nelle regioni con sistemi di assistenza integrati, l’aumento della distanza dall’ospedale è associato a tempi di trasferimento più lunghi e al potenziale aumento degli esiti avversi. Tuttavia, non sono state identificate soglie specifiche per il tempo o la distanza 43 44. Il Collegio ritiene che la disponibilità di un trasferimento tempestivo e un accordo esistente con un ospedale per tali trasferimenti sia un requisito per l’esame di una nascita a casa. Quando si verifica un trasferimento antepartum, intrapartum o postpartum di una donna da casa a un ospedale, il fornitore di assistenza sanitaria ricevente dovrebbe mantenere un comportamento non giudiziale nei confronti della donna e di quegli individui che la accompagnano in ospedale.

Una caratteristica comune a quegli studi di coorte che riportano tassi comparabili di mortalità perinatale è la fornitura di cure da ostetriche certificate uniformemente altamente istruite e addestrate che sono ben integrate nel sistema sanitario 23 24 25 27. Negli Stati Uniti, infermiere–ostetriche certificate e ostetriche certificate sono certificate dall’American Midwifery Certification Board. Questa certificazione dipende dal completamento di un programma educativo accreditato e dagli standard stabiliti dall’American Midwifery Certification Board. Rispetto alle nascite fuori dall’ospedale pianificate con la partecipazione di ostetriche certificate American Midwifery Certification Board, le nascite fuori dall’ospedale pianificate da ostetriche che non possiedono questa certificazione hanno tassi di morbilità e mortalità perinatali più elevati 18. In questo momento, per motivi di qualità e sicurezza, il College supporta specificamente la fornitura di cure da parte di ostetriche certificate dall’American Midwifery Certification Board (o dalle sue organizzazioni precedenti) o la cui istruzione e licenza soddisfano gli standard globali della Confederazione internazionale delle ostetriche per l’educazione ostetrica. Il Collegio non supporta la fornitura di cure da parte di ostetriche che non soddisfano questi standard.

Sebbene il College ritenga che gli ospedali e i centri di nascita accreditati siano le impostazioni più sicure per la nascita, ogni donna ha il diritto di prendere una decisione informata dal punto di vista medico sulla consegna 45. È importante sottolineare che le donne dovrebbero essere informate che diversi fattori sono fondamentali per ridurre i tassi di mortalità perinatale e ottenere risultati di nascita a casa favorevoli. Questi fattori includono la selezione appropriata dei candidati per la nascita a casa; la disponibilità di un’infermiera–ostetrica certificata, ostetrica certificata o ostetrica la cui istruzione e licenza soddisfano gli standard globali della Confederazione internazionale delle ostetriche per l’educazione ostetrica, o medico che pratica ostetricia all’interno di un sistema sanitario integrato e regolamentato; accesso immediato alla consultazione; e l’accesso al trasporto sicuro e tempestivo agli ospedali vicini.