Autore: Brit Lungo, MD (@long_brit – EM Capo Residente a SAUSHEC, USAF) // Edito da: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – EM Medico curante, UTSW / Parkland Memorial Hospital) e Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Istruttore Clinica & Ecografia/Med-Ed i Compagni / Harbor-UCLA Medical Center)

e ‘ stata una giornata di ED, pieno di malati che necessitano di rianimazione. Hai appena intubato un paziente in difficoltà respiratoria con BPCO che ha fallito un test di ventilazione non invasiva a pressione positiva. L’intubazione è andata bene, e ora stai proteggendo il tuo ETT e collegando la capnografia della forma d’onda di fine marea per valutare il tracciamento. La radiografia del torace mostra la posizione ottimale dell’ETT, hai l’analgesia post-procedurale e gli agenti sedativi a bordo e ti senti bene quando esci dalla sala di rianimazione.

Il prossimo paziente è un maschio di 8 anni con una caduta e deformità dell’avambraccio. I raggi X rivelano una frattura radiale angolata a metà albero che richiederà una riduzione. Si valuta il paziente per la sedazione procedurale necessaria, raccogliere l’attrezzatura e le forniture delle vie aeree e prepararsi per la sedazione. Hai intenzione di usare la ketamina. Prima di spingere la ketamina, hai il paziente sui monitor, inclusa la capnografia della forma d’onda.

Background

La capnografia ha mostrato un grande potenziale in diverse condizioni e procedure in medicina d’urgenza. La letteratura esiste per il suo uso in rianimazione cardiopolmonare, intubazione per la conferma del posizionamento ETT, rianimazione di pazienti critici con sepsi, monitoraggio della risposta al trattamento in pazienti con distress respiratorio (in particolare BPCO, CHF e asma), embolia polmonare e sedazione procedurale. Per maggiori dettagli, vai QUI.

Tuttavia, come interpreti le forme d’onda quantitative della capnografia? Possediamo la rianimazione dei pazienti critici e, con l’aumento dell’EDS, abbiamo bisogno di sapere come interpretare le forme d’onda. Questo strumento può fornire una grande quantità di informazioni importanti se correttamente compreso.

La normale forma d’onda della capnografia

I principali determinanti di ETCO2 includono la ventilazione alveolare, la perfusione polmonare e la produzione di CO2. Una forma d’onda normale ha quattro diverse fasi:

1. La fase I è la linea di base inspiratoria, che è dovuta al gas ispirato con bassi livelli di CO2.
2. La fase II è l’inizio dell’espirazione che si verifica quando lo spazio morto anatomico e il gas alveolare dalla transizione alveoli/bronchioli.
   a. La transizione dalla fase II alla III è l’angolo alfa.
   b. L’angolo alfa può essere utilizzato per valutare la ventilazione/perfusione del polmone. I disallineamenti V / Q avranno un angolo alfa maggiore di 90 gradi.
3. La fase III è il plateau alveolare, dove viene prelevato l’ultimo gas alveolare. Questo è normalmente il PETCO2.
   a. La transizione dalla fase III a 0 è l’angolo beta.
   b. L’angolo beta può essere utilizzato per valutare rebreathing. Se si verifica il rebreathing, l’angolo è maggiore di 90 gradi.
4. Questa è in realtà la fase 0, che riflette il downstroke inspiratorio e l’inizio dell’ispirazione.

Da notare, una fase IV aggiuntiva è spesso vista in gravidanza, che è un rapido aumento prima dell’inizio della fase 0.

Come si fa ad analizzare la forma d’onda?

Proprio come si valuta un ECG o una radiografia del torace, si consiglia di utilizzare un algoritmo o un processo sistematico per l’analisi. Questo può essere diviso in diversi passaggi:

1. Cerca la presenza di CO2 espirata (È presente una forma d’onda?)
2. Linea di base inspiratoria (C’è rebreathing?)
3. Upstroke espiratorio (Qual è la forma cioè ripida, inclinata o prolungata?)
4. Plateau espiratorio / alveolare (È inclinato, ripido o prolungato?)
5. Discesa inspiratoria (È in pendenza, ripida o prolungata)

Assicurati di valutare l’altezza, la frequenza, il ritmo, la linea di base e la forma. Con questi pensieri in mente, discutiamo alcuni scenari clinici.

Casi Cases

Prima di poter rivalutare gli altri due pazienti, si riceve una chiamata radio EMS. Sono stati chiamati sulla scena di un paziente in PEA, e hanno iniziato le compressioni e saranno a portata di mano in 3 minuti. Il paziente arriva, con l’equipaggio facendo CPR di alta qualità. Il paziente continua senza polso, cavi e ETCO2 sono collegati, viene somministrato un amp di adrenalina e US mostra una frequenza cardiaca di 40 bpm. La capnografia della forma d’onda mostra 10 mm Hg e la persona che completa la RCP è stancante. Come leader del team, chiedi a un altro membro del team di subentrare.

Questa forma d’onda con un tuffo mostra il tempo di transizione ad un altro operatore, con un miglioramento della perfusione con il nuovo provider facendo compressioni, la CO2 è aumentata indicando meglio la perfusione tissutale.

Dopo un altro minuto di RCP, l’ETCO2 salta a 40. Un aumento improvviso di ETCO2 è visto in ROSC durante l’arresto o la correzione di un’ostruzione di ETT.

Ora avete ritorno di impulsi e si stanno preparando per intubare il paziente. Sfortunatamente, il residente che lo completa non è sicuro del suo punto di vista e non è sicuro del posizionamento del tubo. La tua forma d’onda mostra quanto segue:

Questa forma d’onda mostra una riduzione dell’ETCO2, suggestiva di intubazione esofagea. Chiedi al residente di rimuovere l’ETT. Ottiene una visione migliorata con videoscope e passa l’ETT senza difficoltà. La forma d’onda sembra normale e il paziente è ora stabile.

Finalmente hai il tempo di rivalutare il tuo paziente con BPCO. Proprio come si entra nella baia rianimazione, ha una desaturazione a 88% mentre su FiO2 di 100%, e la forma d’onda è piatta.

Ora siete abbastanza stanchi di queste forme d’onda piatte, e frenate immediatamente la risposta dello sfintere mentre correte al capezzale. La tua mente passa rapidamente attraverso le DROGHE mnemoniche (spostamento, ostruzione, PTX, guasto dell’apparecchiatura, accatastamento del respiro) e vedi che mentre muovi il paziente, l’ETT si disconnette dal circuito. Si riconnette, con aumento della saturazione e buona forma d’onda.

Quali sono le altre cause di un’improvvisa tracciatura piatta di EtCO2?

Estubazione, capnografia non collegata al circuito, arresto cardiorespiratorio, test di apnea nel paziente morto cerebrale, ostruzione della capnografia, disconnessione del ventilatore e intubazione esofagea.

Dopo aver curato una distorsione alla caviglia e aver iniziato il workup di un paziente con dolore toracico, rivaluti nuovamente il paziente con BPCO. Nota un valore basale di EtCO2 in costante aumento nel paziente con BPCO. La forma d’onda simile a questo…

La forma d’onda riflette un’altitudine di base, così come l’altopiano, indicando incompleta espirazione. La CO2 non viene rimossa in modo appropriato. Ciò è spesso dovuto a tempo espiratorio insufficiente, flusso inspiratorio inadeguato o valvola espiratoria difettosa.

Il Rebreathing può anche apparire con la seguente forma d’onda con elevazione della linea di base, che è dovuta a uno scambio inadeguato di CO2.

L’aumento di EtCO2 può essere dovuto a quattro componenti:

1. Aumento della produzione di CO2 (febbre, somministrazione di NaHCO3, rilascio del laccio emostatico e sindrome da sovralimentazione).
2. Aumento della perfusione polmonare (aumento della gittata cardiaca, aumento della pressione sanguigna).
3. Diminuzione della ventilazione alveolare (ipoventilazione, intubazione bronchiale (ricorda che la vittoria spinge?), ostruzione parziale delle vie aeree, rebreathing).
4. Malfunzionamento dell’apparecchiatura (assorbitore di CO2 esausto, flusso di gas fresco inadeguato, perdita di tubi del ventilatore, malfunzionamento del ventilatore).

Una volta che si rallenta la sua frequenza respiratoria e aumentare la portata, le sue saturazioni e forma d’onda migliorare. Improvvisamente, l’allarme avvisa di alte pressioni nel circuito, e la sua forma d’onda mostra:

Questa forma d’onda è a causa di un’ostruzione dell’ETT, sia attraverso ETT kink, corpo estraneo delle vie aeree, broncospasmo, o tappo mucoso. Si vedono alte pressioni di picco e aspirazione del tubo, mentre si ordina un duoneb in linea. Cinque minuti dopo il paziente migliora di nuovo. Ti asciughi il sudore dalla fronte, dato che questo paziente ti tiene occupato.

Dopo tutta questa eccitazione, ti prepari alla sedazione del maschio di 8 anni con frattura dell’avambraccio che richiede una riduzione. La sedazione e la riduzione vanno senza problemi con la ketamina. Lui sta cominciando a svegliarsi dal suo stato dissociativo, e si vede questo:

Questa forma d’onda dimostra iperventilazione. Si noti che la linea di base è invariata. Questa forma d’onda mostra plateau costantemente decrescente, riflettendo tachipnea, aumento del volume di marea, diminuzione del tasso metabolico o calo della temperatura corporea.

Un ETCO2 decrescente ha diverse eziologie:

1. Diminuzione della produzione di CO2 (ipotermia)
2. Polmonare di perfusione riduzione (riduzione della gittata cardiaca, ipotensione, embolia polmonare, arresto cardiaco)
3. ventilazione Alveolare aumento (iperventilazione, apnea, totale ostruzione delle vie aeree, estubazione)
4. il malfunzionamento dell’Apparecchio (dispositivo di disconnessione, perdita di campionamento, ventilatore malfunzionamento)

che Cosa succede se la sua frequenza respiratoria aveva iniziato a diminuire?

L’altopiano alveolare inizierà ad aumentare costantemente, a causa della diminuzione della frequenza respiratoria, della diminuzione del volume delle maree, dell’aumento del tasso metabolico e dell’ipertermia. Si noti che la linea di base è ancora vicina a 0, quindi la CO2 viene scambiata in modo appropriato.

Poco prima di inviare il paziente con BPCO in terapia intensiva, l’infermiera ti afferra, come la forma d’onda è ora cambiato.

Questo piccolo tuffo nel alveolare altopiano è noto come “curare ” voragine”.”Questa forma d’onda appare quando il paralitico inizia a diminuire e il paziente cerca di respirare durante la paralisi parziale. Si aumenta la flebo analgesica e il paziente viene trasferito in terapia intensiva.

Sommario

Utilizzare un algoritmo per l’analisi della capnografia della forma d’onda.

1. Cerca la presenza di CO2 espirata (È presente una forma d’onda?)
2. Linea di base inspiratoria (C’è rebreathing?)
3. Upstroke espiratorio (Qual è la forma cioè ripida, inclinata o prolungata?)
4. Plateau espiratorio / alveolare (È inclinato, ripido o prolungato?)
5. Discesa inspiratoria (È in pendenza, ripida o prolungata)

Assicurati di valutare l’altezza, la frequenza, il ritmo, la linea di base e la forma.

Comprendere le forme d’onda e come interpretarle può fornire una grande quantità di informazioni. Siamo i maestri della rianimazione e questa è una componente vitale della cura dei pazienti critici.

Riferimenti/bibliografia

-Kodali BS. Capnografia fuori dalle sale operatorie. Anestesiologia. 2013 Gennaio; 118 (1): 192-201.
-Thompson JE, Jaffe MB. Forme d’onda capnografiche nel paziente ventilato meccanicamente. Cura di respiro. 2005 Gennaio; 50 (1): 100-8; discussione 108-9.
– Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Capnografia volumetrica nel paziente ventilato meccanicamente. Minerva Anestesiol. 2006 Giugno; 72 (6): 577-85.