Esistono diverse potenziali cause di insonnia cronica, tra cui dolore cronico o altre malattie fisiche, lavoro a turni, cattive abitudini del sonno, consumo eccessivo di alcol o caffeina, alcuni farmaci e alcune condizioni psichiatriche.11 Nell’insonnia primaria, in cui non è possibile identificare una chiara causa ambientale, psichiatrica o medica, le differenze individuali nella funzione cerebrale possono causare un segnale di allarme iperattivo che continua a lungo dopo che un paziente vorrebbe addormentarsi. Se i problemi di salute sottostanti o fattori ambientali non possono essere identificati o modificati, allora ci sono una varietà di opzioni di trattamento (oltre ai farmaci) che sono disponibili per aiutare i pazienti con disturbi del sonno. Questi includono biofeedback, 12 meditazione, 13 e terapia cognitivo-comportamentale (CBT).

Che cos’è il CBT per l’insonnia?

Il CBT per l’insonnia è un intervento psicologico (tipicamente della durata di 8-12 settimane) in cui un fornitore eseguirà una serie di valutazioni del sonno, chiederà ai pazienti di completare un diario del sonno e lavorerà con il paziente in sessione per aiutare a cambiare il modo in cui dorme.14 Durante il 2005 National Institute of Health state-of-the science meeting on insomnia, relatori hanno concluso che CBT è un mezzo sicuro ed efficace per gestire l’insonnia cronica.15 Questo programma può aiutare i pazienti che soffrono di insonnia anche se i loro problemi di sonno hanno un’eziologia biologica. Il programma non utilizza farmaci per il sonno, ma insegna invece ai pazienti come migliorare il loro sonno cambiando i loro comportamenti.

La CBT intervento comprende la formazione di rilassamento (rilassamento muscolare progressivo, la respirazione diaframmatica, e l’immaginazione guidata), ristrutturazione cognitiva (identificazione e correzione dei pensieri inappropriati e credenze che contribuiscono all’insonnia), controllo dello stimolo (associando letto solo con il sonno e il sesso), di restrizione del sonno (riducendo l’eccesso di tempo a letto sveglio), e di igiene del sonno (istituzione di pratiche, abitudini e fattori ambientali importanti per la qualità del sonno).

La prevenzione delle ricadute è un altro elemento importante della CBT. I pazienti devono imparare a mantenere ciò che hanno imparato e prepararsi per un futuro riacutizzarsi. Se si verifica una riacutizzazione, è importante che i pazienti non dormano più durante il giorno per compensare la perdita di sonno. Inoltre, dovrebbero riavviare le procedure di controllo dello stimolo e ri-impegnarsi nella restrizione del sonno se i sintomi persistono.

Buona igiene del sonno

Ci sono 5 aree generali che influenzano l’igiene del sonno: il ritmo circadiano (ciclo di 24 ore); età; fattori di stress psicologici; e l’uso di sostanze (nicotina, caffeina e alcol), e ambiente camera da letto (vedi sotto).16

I ritmi circadiani influenzano quando, quanto e quanto bene le persone dormono. Questi ritmi possono essere alterati da vari fattori, tra cui sonnellini, andare a dormire, esercizio fisico, e l’esposizione alla luce. Alcune raccomandazioni per migliorare l’igiene del sonno includono il mantenimento di un tempo regolare di andare a dormire e il risveglio (anche nei fine settimana), alzarsi dal letto alla stessa ora ogni giorno, allenarsi regolarmente (finendo poche ore prima di andare a dormire), evitare i sonnellini e andare a letto solo quando è assonnato. L’invecchiamento svolge anche un ruolo nell’igiene del sonno e del sonno. Ci sono molti più risvegli notturni dopo che le persone raggiungono l’età di 40 anni.

I fattori di stress psicologici possono interferire con il sonno. È utile per i pazienti sviluppare un rituale pre-sonno per rompere la connessione tra stress e ora di andare a dormire. I rituali rilassanti possono includere un bagno caldo o una doccia, aromaterapia, lettura, ascolto di musica rilassante, bere un bicchiere caldo di latte e/o mangiare piccole porzioni di alimenti contenenti triptofano (semi e noci, formaggio e soia).17 Di nota, i pazienti devono finire di mangiare circa 2 o 3 ore prima di andare a dormire regolarmente.

I pazienti potrebbero anche voler designare un altro momento della giornata per annotare problemi e possibili soluzioni invece di pensare a tali cose prima di coricarsi. Inoltre, un intenso esercizio fisico durante il giorno può favorire un sonno migliore, purché siano almeno 3 ore prima di andare a dormire.

I fornitori dovrebbero avvertire i loro pazienti sul ruolo che varie sostanze (caffeina, alcol, droghe illecite, medicinali e tabacco) possono svolgere nel sonno disturbato. Molti pazienti si affidano quotidianamente alla caffeina per funzionare. La caffeina è uno stimolante che provoca i pazienti che ingeriscono per essere più eccitato, sveglio, e in grado di sostenere l’attività intellettuale. La caffeina può essere consumata in caffè, tè, soda, bevande energetiche e cioccolato e richiede da 15 a 45 minuti per raggiungere il massimo effetto.18 La caffeina può rimanere nel corpo fino a 14 ore e può portare a disturbi del sonno; pertanto, i pazienti dovrebbero evitare di consumare bevande contenenti caffeina entro 6 ore dall’ora di andare a dormire regolarmente.

Il tabacco è un’altra sostanza utilizzata da molti pazienti, nonostante la loro conoscenza dei suoi effetti collaterali dannosi. Nel 2013, si stima che 66.9 milioni di americani di età pari o superiore a 12 anni erano utenti attuali (durante il mese scorso) di un prodotto del tabacco. Questo rappresenta il 25,5% della popolazione, secondo l’indagine nazionale sull’uso di droghe e sulla salute.19 Sebbene i tassi di fumo siano in calo, l’uso del tabacco senza fumo è aumentato dal 4,8% nel 2002 al 5,8% nel 2013. Il tabacco contiene nicotina, un farmaco altamente coinvolgente che provoca stimolazione e quasi immediatamente aumenta l’energia e la vigilanza, che può influenzare il sonno. Un problema indiretto di salute pubblica posto dal tabacco sono gli incendi accidentali, solitamente legati al consumo di alcol. Pertanto, se un paziente non può smettere di fumare, si raccomanda di interrompere il fumo 2 ore prima di andare a dormire regolarmente.

Alcol e droghe sono ancora un altro insieme di sostanze che molti americani consumano quotidianamente, nonostante conoscano gli effetti collaterali negativi del suo uso. I pazienti possono bere alcolici come mezzo per facilitare il rilassamento, elevare l’umore, abbassare le inibizioni in situazioni sociali e alleviare il dolore cronico. L’alcol inizialmente può aiutare i pazienti a diventare sedati, rendendo più facile per loro addormentarsi. L’aspetto negativo di alcol è che provoca eccitazione 2 a 3 ore dopo che è metabolizzato e eliminato.I fornitori di 20 dovrebbero incoraggiare i loro pazienti a interrompere l’uso di alcol entro 2 ore dall’ora di andare a dormire.

Molti farmaci da prescrizione (antipertensivi, ormoni, steroidi, pillole dimagranti e antidepressivi) e farmaci OTC (pseuodoefedrina ) possono causare problemi di sonno.21 Anche le droghe illecite (marijuana, cocaina e MDMA, o “ecstasy”) possono influire negativamente sul sonno. Fumare marijuana tende a ridurre il sonno REM, l’MDMA ha proprietà eccitanti e la cocaina aumenta la veglia e sopprime il sonno REM.22

Ambiente di sonno

Ulteriori considerazioni importanti sono fattori ambientali, come la temperatura e il rumore. Se i pazienti presentano disturbi del sonno, i fornitori potrebbero voler chiedere informazioni sul loro ambiente di sonno. L’ambiente di sonno dovrebbe essere relativamente fresco, buio, tranquillo e confortevole. I pazienti devono essere incoraggiati a dormire su un comodo materasso e cuscino. I pazienti devono essere informati sul capovolgimento del materasso e sulla necessità di aggiornare il materasso dopo 4 anni, che è considerato ottimale.23 La camera da letto deve essere utilizzata solo per dormire e fare sesso, e avere un computer, un tablet, un telefono cellulare o una TV accesa nella camera da letto dovrebbe essere scoraggiato.

Apnea ostruttiva del sonno

L’apnea ostruttiva del sonno è una forma estrema di russare in cui le vie aeree di un paziente diventano parzialmente o completamente bloccate più volte durante la notte, portando a eccitazione ripetitiva senza alcun ricordo e sonno interrotto. Circa il 2% delle donne e il 4% degli uomini negli Stati Uniti soffrono della condizione.24 Esistono diversi fattori di rischio potenziali per disturbi respiratori, tra cui l’obesità (il peso eccessivo ostruisce le vie aeree), i tratti ereditari (dimensioni della mascella piccole o grandi overbite) e l’uso di alcol prima di dormire. Se non trattata, apnea ostruttiva del sonno può portare ad alta pressione sanguigna, malattie cardiache, cambiamenti di umore, problemi di memoria, e la morte.

Se i problemi di salute o i fattori ambientali sottostanti non possono essere identificati o modificati, allora ci sono una varietà di opzioni di trattamento (oltre ai farmaci) che sono disponibili per aiutare i pazienti con disturbi respiratori, tra cui perdita di peso, posizionamento del sonno (non dormire sulla schiena), dispositivi dentali e procedure chirurgiche.25 Il modo più comune ed efficace di trattare questo disturbo è utilizzando un dispositivo di pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP).

Cosa fa un dispositivo CPAP?

Un dispositivo CPAP funziona soffiando un flusso costante di aria nel naso attraverso una maschera, impedendo così pause nella respirazione durante il sonno (apnee). Il CPAP è più comunemente consegnato attraverso una maschera nasale, ma le maschere orali e naso-orali vengono spesso utilizzate quando la congestione nasale o l’ostruzione è un problema.

L’efficacia di CPAP dipende dalla conformità dell’utente. Se il paziente non indossa il dispositivo, non funzionerà. I pazienti tendono a diventare non conformi quando la maschera CPAP è la dimensione o lo stile sbagliato, causando irritazione della pelle o piaghe da decubito. Pertanto, il dispositivo CPAP deve adattarsi correttamente. Inoltre, alcuni pazienti hanno difficoltà ad acclimatarsi alla maschera; hanno difficoltà a tollerare l’aria forzata dal CPAP; l’aria li fa avere una bocca secca o un naso chiuso; si sentono claustrofobici; hanno difficoltà ad addormentarsi; rimuovono involontariamente la maschera durante la notte; e/o sono infastiditi dal rumore del dispositivo.I fornitori di 26 possono fornire supporto e istruzione di follow-up ai loro pazienti per massimizzare la conformità e garantire il successo del trattamento CPAP.

Un’altra preoccupazione relativa all’uso di CPAP è la sua pulizia e manutenzione (vedi volantino sotto). I pazienti, a volte, non sono consapevoli della necessità di pulire quotidianamente il tubo, la maschera e il copricapo in acqua calda e sapone (detergente delicato per piatti). I pazienti devono anche pulire il dispositivo con un panno umido e lavare il filtro sul retro della macchina con acqua di rubinetto settimanale. La maschera, tubi, filtri, ecc., inoltre dovrà essere sostituito dopo usura.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano tutti i veterani e i fornitori che hanno contribuito alla Pain Education School, da cui è stato creato questo tutorial. Gli autori in particolare vogliono ringraziare Carole Lexing, CRT e Susan Payvar, PhD, BCIA-C, per i loro contributi all’insegnamento sui disturbi del sonno e sul loro trattamento.

Gli autori vogliono anche ringraziare il dipartimento di anestesiologia / Clinica del dolore del Jesse Brown VA Medical Center per la loro visione e il supporto continuo della Scuola di educazione al dolore.