È ormai noto che la malattia aterosclerotica (ateroma) dell’aorta toracica è un fattore di rischio forte e indipendente per l’ictus ischemico.1 Lo spessore dell’ateroma e la sua morfologia (placca sporgente, ulcerata, calcificata o mobile) sono entrambi fortemente correlati all’aumento del rischio di ictus ischemico.Si presume che 2,3 Placche >4 mm di spessore siano ad alto rischio.1,3-5 Pertanto, il carico della malattia aterosclerotica è stato direttamente implicato nell’aumento del rischio di ictus ischemico.1 La maggior parte degli studi alla ricerca di malattia aterosclerotica dell’aorta e la sua associazione con ictus ischemico sono stati fatti in bianchi o in piccoli gruppi di pazienti neri, rendendo così difficile valutare e confrontare l’onere dei fattori di rischio esistenti per l’ictus ischemico tra i 2 gruppi. È stato anche suggerito che esistono differenze significative nella morfologia e nella distribuzione della malattia aterosclerotica tra bianchi e neri americani. Molti studi più piccoli hanno dimostrato le differenze nella distribuzione intracranica ed extracranica della malattia aterosclerotica tra i 2 gruppi.6-10 Nessuno studio è mai stato fatto per confrontare la differenza quantitativa nella malattia aterosclerotica, in particolare dell’aorta toracica, tra neri e bianchi con ictus ischemico.

Il nostro studio è stato un tentativo di valutare oggettivamente la prevalenza, lo spessore e il carico della placca aterosclerotica dell’aorta toracica in una vasta popolazione di pazienti con ictus ischemico e di confrontare le differenze tra neri e bianchi. Questo studio è stato unico a causa del suo grande mix di popolazioni in bianco e nero dalla regione sud-est, che è la cintura di ictus, dove l’incidenza di ictus è ≈10% superiore rispetto al resto degli Stati Uniti. Per ottenere la valutazione più obiettiva, abbiamo usato la tecnica gold standard, l’ecocardiografia transesofagea (TEE), per enumerare la presenza, la morfologia e il carico delle placche.2,11,12 Abbiamo anche confrontato i fattori di rischio clinici dell’ictus ischemico identificati dall’American Heart Association tra neri e bianchi nella stessa popolazione.

Metodi

Questo è stato uno studio retrospettivo su pazienti con ictus ischemico che sono stati ammessi all’ospedale dell’Università dell’Alabama a Birmingham (UAB). La prevalenza dei fattori di rischio di ictus ischemico e la valutazione oggettiva della malattia aterosclerotica dell’aorta toracica sono stati studiati e confrontati tra neri e bianchi americani.

Popolazione in studio

Tutti i pazienti erano stati ospedalizzati con la diagnosi di ictus ischemico recente presso l’ospedale UAB tra luglio 1995 e dicembre 1999. La diagnosi di ictus si basava sulla presentazione clinica di deficit neurologico di nuova insorgenza oltre le ore 24 e sull’imaging neurologico come l’imaging TC cranica, la risonanza magnetica cerebrale o entrambi. Tutti i pazienti hanno avuto una storia e un esame fisico e sono stati sottoposti a un TEE per valutare qualsiasi causa cardiaca di ictus ischemico entro 10 giorni dalla presentazione iniziale.

Raccolta dati

Un medico esperto che utilizza moduli di raccolta dati standardizzati ha estratto le cartelle cliniche di tutti i partecipanti. Durante la revisione, sono stati osservati i seguenti fattori di rischio di ictus: età, sesso, razza, ipertensione, fumo, diabete mellito, iperlipidemia, abuso di alcol, attacco ischemico transitorio, storia personale e familiare di ictus e malattia vascolare periferica documentata, coronarica e carotide.

Un cardiologo addestrato ha esaminato i TEE di 1642 casi secondo un protocollo standardizzato. Di questi, 89 sono stati esclusi a causa di immagini di scarsa qualità, dati clinici insufficienti o etnia diversa da quella americana, nera o bianca, lasciandoci con 1553 casi. Un centinaio di casi sono stati selezionati casualmente da questo gruppo e esaminati da un altro cardiologo addestrato per determinare la comparabilità tra i risultati oggettivi. Questi 1553 casi sono stati raggruppati come neri o bianchi.

Definizioni

Una placca aterosclerotica è stata definita come protrusione discreta della superficie intimale del vaso con diversa morfologia ed ecogenicità.3 Carico placca è stato definito come la somma dello spessore massimo di placche in ciascuna regione dell’aorta toracica, vale a dire l’aorta ascendente, arco aortico, e discendente aorta. La presenza di qualsiasi lesione complessa (placca complessa) è stata registrata indipendentemente dallo spessore e dalla posizione massimi. Le placche complesse comprendevano placche sporgenti, ulcerate, calcificate e mobili. Le placche ulcerate sono state definite come rientranze discrete della superficie luminale dell’ateroma con una larghezza di base e una profondità minima di almeno 2 mm.3 La malattia coronarica è stata definita come storia di infarto miocardico acuto documentato o evidenza angiografica di stenosi significativa (≥50% restringimento del lume) delle arterie coronarie. L’arteriopatia carotidea è stata definita come stenosi significativa (restringimento del lume≥50%) di un’arteria carotide in uno studio angiografico o in uno studio ecografico Doppler carotideo.

Ecocardiogramma transesofageo

I sistemi di imaging disponibili in commercio sono stati utilizzati in ospedale durante l’esecuzione del TEE. La modalità biplanare è stata utilizzata in 682 casi; la modalità multiplanare, in 871 casi. Tutti i TEE sono stati fatti in modo standard da 2 cardiologi dell’ospedale UAB.13,14 Le strutture cardiache e l’aorta toracica sono state esaminate come precedentemente descritto.13-15 Ogni regione dell’aorta è stata esaminata per la presenza di placche aterosclerotiche. Lo spessore della placca è stato valutato come lo spessore degli strati intimale e mediale delle pareti misurato perpendicolarmente durante la sistole su un fermo immagine.16,17 Lo spessore massimo della placca in ciascuna regione aortica è stato registrato indipendentemente dal numero di lesioni.

Analisi statistica

Abbiamo eseguito prove χ2 per confrontare le proporzioni e analisi della varianza per confrontare i mezzi. L’odds ratio (or) per l’ictus ischemico fattori di rischio è stata calcolata con un 2×2 tabella di contingenza e di regressione logistica multivariata, la regolazione per età, sesso, diabete, ipertensione, fumo, attacco ischemico transitorio, malattia coronarica, malattia dell’arteria carotidea, malattia vascolare periferica, attacco ischemico transitorio, abuso di alcol, e la storia personale e familiare di ictus. Confrontando l’età tra i diversi gruppi, abbiamo calcolato i mezzi totali di tutte le età e li abbiamo confrontati dopo averli stratificati in diversi gruppi di età. Un indice κ di accordo interobserver è stato utilizzato in 100 casi assegnati in modo casuale per la valutazione della comparabilità delle misurazioni dello spessore della placca. L’intera analisi è stata fatta con il pacchetto software SAS.18

Risultati

I neri americani costituivano ≈42,8% (664 casi) e i bianchi ≈57,2% (889 casi) della popolazione totale dello studio. Del totale, il 45,65% (709 casi) erano uomini e il 54,35% (844 casi) erano donne. L’età dei casi variava da 19 a 97 anni. L’età media della popolazione totale era di 61,8 anni e non vi era alcuna differenza statistica tra i neri (61.7 anni) e bianchi (62,0 anni) e tra uomini (61,2 anni) e donne (62,5 anni). La tabella 1 mostra la prevalenza di diversi fattori di rischio clinici di ictus ischemico nella nostra popolazione di studio. L’ipertensione era presente nel 64,65% (1004 casi) della popolazione totale, rendendolo il fattore di rischio più comune per gli ictus ischemici nel gruppo di studio. Il diabete era presente in ≈29,8% dei casi (n=463), seguito dal fumo (26,3%; 408 casi), malattia coronarica (26,3%; 408 casi), attacchi ischemici transitori (21%; 326 casi) e iperlipidemia (18,5%; 287 casi). Analizzando i fattori di rischio clinici, abbiamo scoperto che l’ipertensione e il diabete mellito erano significativamente più alti tra i neri americani (ipertensione: OR, 2.61; 95% CI, da 2.09 a 3.27; P<0.0001; diabete: OR, 1.99; 95% CI, da 1.60 a 2.48; P<0,0001). Mentre la malattia coronarica e la malattia dell’arteria carotide erano significativamente più basse tra i neri americani (malattia coronarica: OR, 0,75; 95% CI, 0,60-0,95; P=0,017; malattia dell’arteria carotide: OR, 0,62; 95% CI, 0,46-0,82; P=0,0008). L’abuso di alcol, che è considerato avere alcuni effetti protettivi dell’ictus, era solo un po ‘ più alto tra i neri (O, 1,35; 95% CI, da 1,0 a 1,82; P=0,05). Gli altri fattori di rischio clinici per l’ictus ischemico-sesso, fumo, attacchi ischemici transitori, malattia vascolare periferica e storia personale e familiare di ictus—non erano significativamente diversi tra i 2 gruppi (vedere Tabella 1).

La tabella 2 mostra la prevalenza di placche in diverse regioni dell’aorta toracica tra i pazienti con ictus ischemico nella popolazione in studio. Le placche aterosclerotiche erano comuni nell’arco aortico (65,5%), seguite dall’aorta discendente (54,9%), ma relativamente meno frequenti nell’aorta ascendente (13,2%). Confrontando la prevalenza delle placche tra le razze, abbiamo scoperto che i bianchi avevano una prevalenza significativamente più alta in tutte le regioni dell’aorta toracica rispetto ai neri (aorta ascendente: OR, 1.37; P=0.04; arco aortico: OR, 1.26; P = 0.03; aorta discendente: OR, 1.39; P=0.002). Il carico della placca è stato calcolato prendendo la somma dello spessore massimo in ciascuna delle regioni dell’aorta toracica. Il carico medio di placca della popolazione totale era di 4,67 mm. I bianchi avevano un carico di placca significativamente maggiore rispetto ai neri (bianchi, 4,97 mm; neri, 4,28 mm; P=0,007; vedi Tabella 3). Non c’era differenza nel carico della placca aterosclerotica tra uomini e donne. Confrontando la prevalenza delle placche complesse, abbiamo scoperto che i bianchi avevano una prevalenza maggiore in tutte le regioni dell’aorta toracica, ma era significativa solo nell’arco aortico (OR, 1.52; P=0.0007; vedi Tabella 4). I risultati erano simili per lo spessore della placca ≥4 mm; i bianchi avevano una prevalenza più elevata in tutte le regioni con significatività statistica solo nell’arco aortico (OR, 1,52; P=0,0008; vedere Tabella 5). L’indice κ dell’accordo interobserver per la comparabilità dello spessore della placca in 100 pazienti selezionati casualmente ha mostrato 0,76 correlazioni.

Discussione

La lista dei fattori di rischio clinici per l’ictus ischemico continua a crescere; mentre alcuni fattori sono considerati avere maggiore associazione, altri assumono minore associazione. Tradizionalmente, i fattori di rischio dell’ictus ischemico sono classificati come non modificabili o modificabili. Età, sesso, razza ed ereditarietà sono fattori di rischio non modificabili, mentre ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia, fumo di sigaretta e stenosi carotidea asintomatica sono stati implicati come fattori di rischio modificabili.19-23 Recentemente sono stati nominati fattori di rischio più recenti come forame ovale pervio, aneurisma del setto atriale, infezioni da clamidia, iperomocisteinemia e malattia aterosclerotica dell’aorta toracica. Il Northern Manhattan Stroke Study e altri studi hanno dimostrato che il consumo moderato di alcol, l’aumento dei livelli di lipoproteine ad alta densità nel siero e l’esercizio fisico forniscono protezione dagli ictus ischemici.19,20,24 I fattori di rischio, tuttavia, superano i fattori protettivi, rendendo l’ictus la principale causa di disabilità e la terza causa di morte negli Stati Uniti.

La ricerca della malattia aterosclerotica come fattore di rischio per l’ictus ischemico è iniziata con l’angiografia Fisher et al26 e le autopsie seriali negli anni ‘ 50, mostrando il legame tra malattia dell’arteria carotide e ictus ischemico. Blackwood et al25 lo hanno confermato negli anni ‘ 60.Il registro di ictus cooperativo di Harvard è stato tra i primi studi prospettici che collegavano direttamente la malattia cardiaca e la malattia aterosclerotica extracranica a ≈40% degli ictus ischemici.7 Ciò è stato confermato dagli studi post mortem di Solberg e Strong27. La malattia aterosclerotica intracranica era anche legata all’ictus ischemico da parte di Solberg e colleghi.28,29 Da allora, Caplan et al, 30 Lynch e Gorelick,31 e altri28, 29 hanno chiaramente stabilito questi risultati. Ciò ha spinto la ricerca della differenza razziale nella distribuzione extra cranica della malattia aterosclerotica, in particolare dell’aorta toracica.

La malattia aterosclerotica dell’aorta toracica è un fattore di rischio forte e indipendente di ictus ischemico, come dimostrato dallo studio Amarenco et al5, dallo studio Cohen et al3 nello studio multicentrico francese sulla placca aortica in ictus e molti altri studi.1,31,32 L’associazione è particolarmente forte quando le placche sono spesse e complesse in natura.1,2,4 Recentemente, la prevenzione dell’ictus: La valutazione del rischio in uno studio comunitario (SPARC) con 581 soggetti ha esaminato la distribuzione dell’aterosclerosi in diverse regioni dell’aorta toracica e ha dimostrato una maggiore prevalenza nell’arco (27,6%) e nell’aorta discendente (38,2%), specialmente con l’aumentare dell’età.33 Alla ricerca di differenze razziali nella malattia aterosclerotica, Di Tullio et al34 hanno suggerito in precedenza che il rischio di ictus ischemico con aterosclerosi aortica potrebbe essere simile tra diversi gruppi etnici. Questo studio ha avuto solo 106 pazienti con ictus ischemico e potrebbe non essere la vera rappresentazione della distribuzione etnica. Hanno anche scoperto che i bianchi avevano una maggiore incidenza di placche complesse.I dati 34 del Northern Manhattan Stroke Study (casi 688) hanno anche mostrato una proporzione uguale di malattia extracranica tra le razze etniche 3: neri, 8%; bianchi, 9%; e ispanici, 11%. Questa malattia extracranica era basata sull’ecografia Doppler carotidea e non rappresentava la malattia aterosclerotica dell’aorta.35 Nessuno studio precedente è stato fatto per misurare e confrontare oggettivamente la malattia aterosclerotica dell’aorta toracica tra neri e bianchi con ictus ischemico.

In questo studio, abbiamo misurato oggettivamente la prevalenza della placca aterosclerotica dell’aorta toracica, lo spessore della placca, il carico della placca e altri fattori di rischio clinici in un ampio gruppo di pazienti con ictus ischemico bianco e nero. L’aorta ascendente era il sito più frequente di aterosclerosi, seguito dall’aorta discendente; questo era diverso dalla distribuzione osservata nello studio SPARC, in cui il sito più frequente era l’aorta discendente, seguita dall’aorta ascendente. Questa differenza può essere spiegata dal fatto che lo studio SPARC aveva volontari normali e i nostri pazienti erano pazienti con ictus ischemico in cui l’embolizzazione dall’aorta ascendente alla distribuzione cerebrale era la causa più probabile di ictus. I bianchi avevano una prevalenza significativamente più elevata di placche aterosclerotiche e un maggiore carico e complessità della placca nell’aorta toracica, insieme ad un aumento della malattia coronarica e della malattia dell’arteria carotide, suggerendo che hanno aumentato la malattia aterosclerotica extracranica. Questo aumento esisteva nonostante avesse una minore incidenza di ipertensione e diabete, che sono entrambi forti fattori di rischio per l’ictus ischemico. Infatti, la minore prevalenza di ipertensione e diabete, che sono anche tra i principali fattori di rischio per l’aterosclerosi, avrebbe dovuto portare a una diminuzione della malattia aterosclerotica tra i bianchi. Una possibile spiegazione potrebbe essere la teoria proposta da Caplan36 per quanto riguarda l’ipertensione e la malattia occlusiva nei bianchi e nei neri. L’ipertensione ad alto volume, che si verifica principalmente nei neri, li predispone alla malattia occlusiva intracranica, mentre l’ipertensione ad alta resistenza, che si verifica principalmente nei bianchi, li predispone alla malattia occlusiva extracranica. Differenze nell’istologia della malattia occlusiva intracranica (prevalentemente coinvolgimento dei media) e della malattia occlusiva extracranica (prevalentemente coinvolgimento dell’intima) possono supportare tale teoria. Questa teoria può anche spiegare la maggiore complessità delle placche tra i bianchi a causa della forza di taglio, portando ad un aumento del potenziale tromboembolico. Queste certamente non possono essere le uniche spiegazioni; un’altra possibilità potrebbe essere l’effetto di fattori di rischio esistenti o ancora da scoprire, che potrebbero predisporre i bianchi per l’aterosclerosi aumentata o diminuire la malattia tra i neri. Ulteriori studi sono necessari per chiarire questo problema. In studi futuri, vorremmo avere dati angiografici di vasi intracranici ed extracranici, insieme a dati TEE. Questo ci aiuterebbe a confrontare la distribuzione della malattia di aterosclerosi in diversi gruppi razziali con ictus ischemico.

Limitazioni dello studio

Un’importante limitazione di questo studio è stata la determinazione del carico di placca nell’aorta toracica. Il vero carico della placca sarebbe una media dello spessore di tutte le placche nell’aorta, ma ottenerlo è tecnicamente molto difficile. Quindi, abbiamo dovuto usare lo spessore della placca singola più grande come rappresentazione per il carico totale della placca in ciascuna regione dell’aorta toracica (ascendente, arco e discendente) e quindi prendere la loro somma come carico totale della placca. Un’altra limitazione era che lo studio rappresentava una popolazione di riferimento alla nostra istituzione, non tutti i casi di ictus ischemico nella regione, e quindi potrebbe non essere rappresentativo della popolazione generale con ictus ischemico.

Conclusioni

Tra i pazienti con ictus ischemico, i neri avevano una prevalenza significativamente inferiore di malattia aterosclerotica extracranica anche se avevano una prevalenza significativamente più elevata di ipertensione e diabete rispetto ai bianchi. Questa differenza nella malattia aterosclerotica non può essere spiegata dai fattori di rischio esistenti nei pazienti con ictus ischemico.

Note a piè di pagina