Discussione

Le cisti colloidi del terzo ventricolo sono lesioni rare che comprendono lo 0,5–1% dei tumori cerebrali primari. La maggior parte dei casi segnalati si verifica nella terza-quinta decade di vita (3). La scarsità di casi nell’infanzia e nell’infanzia è notevole (4). Fino al 1994 erano stati descritti solo 37 casi nei bambini (5). Il mal di testa si verifica nel 68-100% dei pazienti ed è spesso il sintomo presentante. I mal di testa sono caratterizzati da brevi secondi o minuti e sono iniziati, esacerbati o alleviati da un cambiamento di posizione (6). Sebbene le cisti colloidi siano istologicamente benigne, possono ostruire la foramina di Monro e produrre idrocefalo acuto. Queste lesioni sono una causa riconosciuta di morte improvvisa (7). L’attaccamento della cisti al terzo tetto ventricolare può conferire un carattere pendulo alla lesione, per cui l’ostruzione foraminale può essere intermittente. Alcuni pazienti, al risveglio, lamentano mal di testa che viene alleviato stando in piedi. Altri sintomi includono demenza progressiva, attacchi di caduta e incantesimi di perdita transitoria di coscienza. Nei bambini, i sintomi più comuni sono mal di testa, nausea, vomito, papilledema e diplopia.

Le cisti sferiche a parete liscia variano di dimensioni da 3 a 40 mm di diametro ma possono essere più grandi. La dimensione della cisti non sembra essere un predittore affidabile dell’esito, poiché anche quelli piccoli possono causare morte improvvisa (8). Sebbene la grande maggioranza delle cisti colloidali si presenti nel terzo ventricolo anteriore, sono stati riportati rari esempi nei ventricoli laterali, nel quarto ventricolo e al di fuori del sistema ventricolare (9-11). Istologicamente, le cisti colloidi sono caratterizzate da un rivestimento epiteliale da semplice a pseudostratificato con cellule caliciformi mucose intervallate e cellule ciliate sparse (Fig 4). L’epitelio poggia su un sottile strato di tessuto connettivo. Il contenuto di cisti è PAS-positivo e composto da materiale amorfo, a volte mostrando leucociti necrotici o fessure di colesterolo o entrambi.

Il sito coerente di origine nell’aspetto anterosuperior del terzo ventricolo smentisce la controversa istogenesi delle cisti colloidi. Le opinioni tradizionali, espresse da Kappers nel 1955 (12), favoriscono la sua origine dalla vescicola diencefalica o dalla persistenza della parafisi embrionale. La parafisi umana si sviluppa come evaginazione a pouchlike del tetto diencefalico dorsale al forame interventricolare nella 7a settimana di vita. I rudimenti parafisei normalmente scompaiono per degenerazione totale a circa 3,5 mesi di età. Le cisti colloidali del terzo ventricolo possono derivare da recessi vescicolari embrionali distaccati e non degenerativi. Shuangshoti, 10 anni dopo, suggerì che le cisti colloidi del terzo ventricolo erano derivate dal neuroepitelio, incluso l’ependima e il plesso coroide, e favorivano il termine “cisti neuroepiteliale” (13). Nel 1992, utilizzando tecniche immunoistochimiche, Tsuchida et al (14) ha offerto un’origine non neuroepiteliale dell’epitelio della cisti colloide, sottolineando la sua somiglianza con la mucosa respiratoria della trachea e del seno sfenoidale. Ho e Garcia (15) hanno trovato le seguenti caratteristiche sull’analisi ultrastrutturale delle cisti colloidi: cellule ciliate e cellule non ciliate con microvilli, cellule caliciformi con granuli secretori e cellule basali e cellule indifferenziate con scarsi organelli. Complessi giunzionali intercellulari specializzati, o desmosomi, sono stati notati in molti tipi di cellule. I desmosomi sono una caratteristica delle cellule epiteliali e promuovono la coesione cellulare. Nell’analisi ultrastrutturale delle cisti colloidali, sia il tipo di cellule che la loro disposizione topografica ricordavano l’epitelio respiratorio e, quindi, un lignaggio endodermico. (15) A causa di queste caratteristiche endodermiche, è stato suggerito che le cisti colloidali e le cisti di schisi di Rathke possono rappresentare la stessa lesione in luoghi diversi (16).

Derivato dalla parola greca kollodes (“simile alla colla”), il contenuto spesso e gelatinoso delle cisti colloidi è fortemente PAS positivo e presumibilmente deriva dalle secrezioni e dai prodotti di degradazione del rivestimento epiteliale. Si possono trovare prove di emorragia recente o remota e cristalli di colesterolo. Occasionalmente, l’irritazione chimica derivante da emorragia, colesterolo o materiale colloidale stesso può dare origine a una reazione xantogranulomatosa secondaria all’interno della parete della cisti (17). Istologicamente, le reazioni xantogranulomatose consistono in numerose cellule schiumose, cellule infiammatorie croniche, cellule epitelioidi e cellule giganti multinucleate (18).

Sia la TC che la RM possono essere utilizzate nella diagnosi delle cisti colloidi. Nelle scansioni TC, la maggior parte sono leggermente iperdense rispetto al cervello, ma possono occasionalmente essere ipodense o isodense ad esso (2) (Fig 1). La maggior parte delle cisti colloidi sono ovali o arrotondate. Dopo la somministrazione di materiale di contrasto iodato, può essere presente un sottile bordo di miglioramento e si pensa che rappresenti la capsula della cisti. Usando l’imaging MR, le cisti colloidi hanno un aspetto variabile. L’imaging RM può occasionalmente mostrare livelli di liquido intracistico o componenti centrali e periferici nella lesione. Alcune cisti colloidali sono omogenee nell’aspetto. Circa il 50% delle cisti colloidali sono iperintense su immagini T1 ponderate, e il resto sono isointense o ipointense rispetto al cervello (Fig 5A). Sulle immagini T2 ponderate, la maggior parte delle cisti colloidali sono ipointense al cervello (Fig 5B). Le cisti che sono ipointense sulle sequenze T2-ponderate possono essere difficili da visualizzare usando le immagini fluide-attenuate di recupero di inversione (FLAIR) (Fig 6A e B). Le cisti isointense possono essere difficili da identificare sulle immagini MR e possono essere più facilmente visibili sulle scansioni TC (8). Le caratteristiche T2 di alcune cisti colloidali sono l’inversione del loro pattern come si vede sulle immagini T1 ponderate (come mostrato nel nostro paziente). Poiché la porzione centrale della maggior parte delle cisti colloidali tende ad essere di bassa intensità del segnale T2,è stato suggerito che gli effetti paramagnetici possono essere responsabili delle loro caratteristiche di imaging Mr. Sebbene il ferro non sia stato trovato nel nostro paziente e non sia stato segnalato come comune all’interno delle cisti colloidali, piccole quantità di questo elemento possono essere presenti nei macrofagi trovati nella parete della cisti. Questi macrofagi, tuttavia, non sono presenti nella parte centrale della cisti, che è la più ipointensa sulle sequenze T2-ponderate. Le calcificazioni sono anche rare nelle cisti colloidi. Siamo a conoscenza di un solo caso di una grande cisti colloide con piccole calcificazioni murali (19). Pertanto, la calcificazione non può essere invocata per spiegare le caratteristiche di imaging MR delle cisti colloidi di bassa intensità del segnale T1 e T2.

In un caso riportato, la spettrometria di emissione atomica ha mostrato la presenza di sodio, calcio, magnesio e tracce di silicio, rame, ferro, fosforo e alluminio (20). Poiché questi composti si trovano in quantità minute, non si ritiene che siano responsabili delle caratteristiche di imaging delle cisti colloidi. Spinti da queste osservazioni, abbiamo ottenuto la microanalisi a raggi X dispersiva di energia (EDX) del contenuto della cisti colloide del nostro paziente. I sistemi dispersivi di energia sono rivelatori a stato solido con una buona risoluzione energetica utilizzati in combinazione con un analizzatore di ampiezza di impulsi multicanale. Gli spettrometri EDX sono utilizzati per accumulare spettri in brevi intervalli di tempo che consentono un’interpretazione preliminare della composizione chimica elementare qualitativa e quantitativa del campione (21). Nel caso di specie, l’analisi EDX ha mostrato la presenza di una quantità significativa di zolfo e solo tracce di sodio e alluminio (Fig 7A). Inizialmente abbiamo pensato che lo zolfo potesse essere dovuto alla terapia a lungo termine e alla successiva esposizione del tessuto del SNC a farmaci contenenti sulfamidici usati per il trattamento della toxoplasmosi cerebrale. Pertanto, come controllo, abbiamo eseguito EDX sul contenuto di una cisti colloide in un paziente diverso senza una storia di terapia farmacologica contenente sulfa e abbiamo trovato risultati simili (Fig 7B). L’origine dello zolfo può essere solo ipotizzata. Le sostanze contenenti solfidrile naturali nel corpo umano come glutatione, cisteina e cistina possono essere secrete dall’epitelio della cisti e possono essere almeno in parte responsabili dell’alto contenuto di zolfo che abbiamo osservato. Poiché lo zolfo non ha proprietà paramagnetiche e altri elementi capaci di questo comportamento erano assenti, proponiamo che siano gli esteri di colesterolo contenuti nelle cisti che sono responsabili delle sue caratteristiche di imaging RM. Questo è stato suggerito anche da altri (2). Abbiamo usato un uovo di gallina fresco, un uovo sodo di 3 minuti e un uovo sodo con l’intenzione che i tuorli riflettessero il colesterolo liquido, semisolido e solido, rispettivamente. Abbiamo fotografato queste uova posizionandole su un cuscino pieno d’acqua e abbiamo scoperto che utilizzando parametri tipici di quelli utilizzati anche nell’imaging clinico RM, mostravano modelli identici a quelli osservati in alcune cisti colloidali (Fig 8A-C). Bassa intensità del segnale T2 è stata trovata nel tuorlo di tutte e tre le uova. Abbiamo eseguito EDX nell’uovo e non abbiamo trovato sostanze paramagnetiche (Fig 8D). Quindi è possibile che le caratteristiche di imaging MR di alcune cisti colloidi siano dovute al loro contenuto di colesterolo e non alla presenza di sostanze paramagnetiche.

Comprendere le caratteristiche di imaging delle cisti colloidi può avere implicazioni pratiche. È stato stabilito che le cisti colloidi che sono ipodense sulle scansioni TC possono essere aspirate con successo (22). Un aspetto CT iperdenso si correla con contenuti molto più viscidi e un fallimento dell’aspirazione stereotatica. Similmente, un aspetto hypointense sulle immagini T2-pesate MR può essere usato per prevedere un’aspirazione difficile e può dirigere questi pazienti verso le procedure chirurgiche alternate. Le tecniche stereotassiche microchirurgiche sono ora più popolari delle craniotomie convenzionali per il trattamento delle cisti colloidi (23). In una grande serie, le tecniche microchirurgiche hanno prodotto risultati eccellenti in 30 pazienti su 33 (1). Nei pazienti ricoverati mentre profondamente incosciente, anche le terapie disperate non cambierà il loro esito triste. Anche la resezione endoscopica della cisti con coagulazione monopolare o laser delle sue pareti ha successo (24). Dopo la resezione completa, cisti recidiva non si verifica, ma idrocefalo può persistere in un massimo 30% dei casi e richiedono smistamento. Dopo resezione incompleta, la recidiva può verificarsi in circa il 10% dei pazienti. Le complicazioni della chirurgia includono infarti secondari a lesioni al sistema venoso profondo e difficoltà di memoria secondarie a lesioni alle colonne fornicee. Il posizionamento di shunt biventricolari permanenti offre una scelta di trattamento più conservativa per la gestione di queste lesioni. Questa opzione può essere utilizzata per i pazienti anziani e quelli che rifiutano la chirurgia.