Case

Mr. Eckler ha visitato il suo internista, Dr. Gresher, per il suo fisico annuale. A 77 anni, il signor Eckler era in ottima salute. Ha riportato qualche dolore e rigidità alle dita e ai fianchi, per lo più “fino a quando non mi alzo e vado al mattino”, ma era ancora attivo durante il giorno. La sua pressione sanguigna era normale per la sua età, e il suo cuore e polmoni suonavano bene. Il suo peso era lo stesso di un anno prima. Dopo l’esame, il Dr. Gresher si è congratulato con il sig. Eckler sulla sua continua buona salute, ha chiesto se avrebbe ottenuto il vaccino antinfluenzale quell’anno, e ha iniziato a parlare del lavoro di laboratorio di routine che stava ordinando.

“E voglio programmare una colonscopia, Doc”, intervenne il signor Eckler. Il dottor Gresher ha esaminato la cartella clinica del suo paziente sullo schermo di fronte a lui e ha visto che il signor Eckler aveva avuto colonscopie all’età di 60 e 70 anni, entrambe erano state chiare. Egli ha spiegato al Sig. Eckler che, dato il suo passato buoni rapporti, nessuna storia nota di cancro al colon nella sua famiglia, e la sua età, linee guida cliniche non ha raccomandato che egli continuare a sottoporsi alla procedura.

“Sì, ma questo ragazzo che incontro per un caffè ogni mattina, Mike, suo nipote di 50 anni, è stato appena diagnosticato un cancro al colon. Mike è molto preoccupato, e il suo medico gli sta ordinando una colonscopia.”

Un internista con una grande percentuale di pazienti su Medicare, Dr. Gresher era ben consapevole dell’enfasi sulla ricerca comparativa sull’efficacia e delle linee guida pratiche che facevano parte del sistema di cartelle cliniche utilizzato dalla clinica. Ha detto al signor Eckler che, per le persone della sua età e con i suoi precedenti risultati di colonscopia, i vantaggi di ripetere la procedura non sembravano superare i rischi.

“Sono più preoccupato per il cancro del colon che per il test. Li ho gia ‘ avuti. Non è un grosso problema”, ha detto Eckler. “Mike e io eravamo d’accordo che ci saremmo guidati l’un l’altro da e per il test, come consigliano. Il suo è tutto pronto.”

Quando il Dott. Gresher ha ripetuto la sua preoccupazione per i test inutili di qualsiasi tipo, il signor Eckler ha detto: “Immagino che tu stia dicendo che non importa se ho il cancro al colon alla mia età. E ‘ questo che sta dicendo, Doc? Mike avra ‘una buona salute e continuero’ a preoccuparmi. Forse dovrei chiedere al medico di Mike di ordinarmi il test.”

Commento

In molti settori competitivi e orientati ai servizi, il mantra “il cliente ha sempre ragione” viene insegnato ai fornitori di servizi. Anche se molti sostengono che la pratica della medicina è un settore competitivo e orientato ai servizi, questo mantra non è applicabile alla nostra professione medica. La relazione paziente-medico non è la stessa della relazione tra il proprietario di un’auto e un esperto di riparazioni automobilistiche. Un medico deve sforzarsi di bilanciare i quattro principi dell’etica medica: rispetto per l’autonomia, beneficenza, nonmaleficenza e giustizia.

Il Dr. Gresher si trova di fronte a cercare di bilanciare beneficenza e nonmaleficenza con il rispetto per l’autonomia del signor Eckler. Solo perché qualcosa può essere fatto non sempre significa che dovrebbe essere fatto. Come spesso accade nella pratica della medicina, non esiste una risposta giusta o sbagliata al 100% a questo scenario. Le linee guida sono proprio questo: linee guida. Le decisioni riguardanti la cura del paziente devono essere individualizzate sulla base della conoscenza sia del singolo paziente che delle prove disponibili.

Il cancro del colon-retto è il terzo tumore più comune negli uomini e nelle donne negli Stati Uniti e l’incidenza raddoppia ogni decennio tra i 40 e gli 80 anni . Con l’aumentare dell’età, tuttavia, l’aspettativa di vita diminuisce, il che influisce sul rapporto rischio-beneficio di un programma di screening.

Nel 2008 la United States Preventative Services Task Force ha pubblicato linee guida aggiornate sullo screening del cancro del colon-retto (CRC) che per la prima volta includevano raccomandazioni basate sull’età . Le linee guida:

• raccomandano lo screening per il cancro del colon-retto utilizzando esami del sangue occulto fecale, sigmoidoscopia o colonscopia negli adulti, a partire dall’età di 50 anni e continuando fino all’età di 75 anni.
• raccomandare contro lo screening di routine per il cancro del colon-retto negli adulti di età compresa tra 76 e 85 anni. Ci possono essere considerazioni che supportano lo screening del cancro del colon-retto in un singolo paziente.
• raccomandare contro lo screening per il cancro del colon-retto negli adulti di età superiore agli 85 anni.

La comorbilità deve essere presa in considerazione quando si formulano raccomandazioni sullo screening della CRC con pazienti anziani. In uno studio retrospettivo su 404 pazienti VA di età superiore ai 75 anni sottoposti a colonscopia e seguiti per 5 anni, solo all ‘ 8 (2%) è stato diagnosticato un cancro del colon-retto. La maggior parte dei pazienti è deceduta per altre cause. Solo l’età e la gravità della comorbilità erano fattori di rischio per la morte entro 5 anni dalla colonscopia . In uno studio di analisi decisionale che incorpora età, aspettativa di vita e comorbidità nei pazienti Medicare eleggibili per la colonscopia di screening (cioè senza colonscopia negli anni 10 precedenti), gli autori hanno scoperto che negli uomini e nelle donne di età compresa tra 75 e 79 senza comorbidità, il numero di anni di vita salvati era 459 e 509, rispettivamente, per 100.000 colonscopie; tra i pazienti con 3 o più

Le complicanze della colonscopia si verificano più frequentemente nei pazienti anziani. In una recente revisione, il tasso di eventi avversi compositi (perforazione, sanguinamento, complicanze cardiovascolari o polmonari) per i pazienti di età superiore a 65 anni è stato di 25,9 eventi per 1.000 colonscopie e in quelli di età superiore a 80 è stato di 34,8 per 1.000 colonscopie. Questi sono tassi molto più alti di quelli pubblicati in letteratura per la colonscopia in generale. I pazienti di età superiore a 65 anni hanno un rischio di perforazione del 30% più elevato, che è la complicanza più grave della procedura . Ricordo un caso recente in cui un uomo di 79 anni con una significativa malattia cardiaca ha subito una colonscopia per valutare l’anemia, ha subito una perforazione sigmoidea nell’ambito di una significativa malattia diverticolare ed è sopravvissuto a un intervento chirurgico d’urgenza, ma è morto entro 24 ore dall’intervento.

Sfortunatamente nessun test di screening è perfetto al 100%. Uno studio retrospettivo canadese ha dimostrato che, per quelli—come il paziente nello scenario del caso—con una colonscopia basale negativa, il rischio di cancro era inferiore del 45% rispetto a quello della popolazione generale 5 anni dopo lo screening e del 72% inferiore a 10 anni dopo lo screening . I tumori a intervalli sono stati riportati nello 0,3-0,9% dei pazienti con adenomi sottoposti a polipectomia. Tuttavia, in un recente studio su 1.256 pazienti che hanno avuto colonscopie ripetute 5 anni dopo un esame di base negativo, non sono stati trovati tumori al secondo esame .

Il paternalismo agisce nell’interesse dei pazienti nonostante i loro desideri. Il dottor Gresher sta esibendo un paternalismo passivo e non acquisito non accettando la scelta del suo paziente di fare qualcosa . Un altro approccio alla cura del paziente è il processo decisionale condiviso. Ciò comporta una deliberazione razionale per ottenere una decisione congiunta che ” soddisfi il miglior interesse del paziente” . Dr. Gresher dovrebbe esaminare le informazioni pertinenti per quanto riguarda i rischi ei benefici della colonscopia con il signor Eckler e vedere se una decisione reciproca può essere raggiunto. Il Dott. Gresher dovrà anche sottolineare che Medicare pagherà solo per una colonscopia di screening ogni 120 mesi, che può influenzare il desiderio del signor Eckler di sottoporsi a uno 84 mesi dopo il suo ultimo.