az EKG 101 szakasz következő részében a szerző széles komplex tachycardiákat ír le,amelyek kihívást jelenthetnek a diagnosztizáláshoz a 12 ólomú EKG alapján.

esetjelentés

egy 20 éves férfi hirtelenhirtelen fellépő szívdobogás panaszokkal jelentkezik a sürgősségi osztályon. Azt állítja, hogy a záróvizsgákra tanult, amikor szívdobogása volt, ami enyhe mellkasi kellemetlenséggel és légszomjjal járt. Két pohár vizet ivott megkönnyebbülés nélkül, végül hívta a 911-et. A jegyzőkönyv szerint a mentősök izgatottnak és idegesnek találták. Vérnyomása 110/80, pulzusa 190 ütés/perc volt. Az EKG a bemutató idején széles komplex tachycardiát (WCT) mutatott, 200 bpm pulzusszámmal (1.ábra).utasítást kapott egy Valsalva manőver végrehajtására a lélegzete visszatartásával és leeresztésével. A harmadik kísérlet során a tachycardia hirtelen csökkent, majd ismét EKG-t rögzítettek (2.ábra). Fizikális vizsgálata és laboratóriumi vizsgálata jelentéktelen volt. Az echokardiogram normális kamrai működést és falmozgást mutatott ki, anélkül, hogy bármilyen szelep rendellenesség lenne. Hazaengedték, és kérték, hogy kövesse nyomon az alapellátási orvosát.

Vita

a széles komplex tachycardiát ritmuszavarként definiálják, amelynek sebessége meghaladja a 100 ütem/perc értéket, és a QRS komplex időtartama legalább 0, 12 másodperc a felnőtt betegben. A WCT-k két nagy kategóriába sorolhatók: kamrai tachycardia (VT) és supraventricularis tachycardia (SVT) aberranciával vagy már létező vagy arányhoz kapcsolódó köteg elágazó blokkkal. A WC-k általában a kamrai tachycardia miatt következnek be, amíg másképp nem bizonyítják. A supraventricularis tachycardiák széles komplexekkel is rendelkezhetnek, ha van egy meglévő köteg elágazási blokk, kamrai preexcitáció vagy sebességfüggő (III.fázis) aberráció. A tachikardia alatt a betegek tünetei nem feltétlenül megbízhatóak, és hamis biztosítékokat nyújthatnak, feltételezve, hogy a hemodiamikusan stabil WC-k mindig supraventricularis eredetűek. Az elektrokardiogram alapján végzett azonnali diagnózis önmagában nem feltétlenül nyilvánvaló, de a beteg értékelése, a differenciáldiagnózis ismerete, valamint bizonyos elektrokardiográfiás nyomok kulcsfontosságú megértése segíthet a megközelítés egyszerűsítésében, és pontos, néha életmentő diagnózishoz és kezelési tervhez vezethet.1a differenciáldiagnózist először ismerni kell, mielőtt az EKG tényleges diagnózisa vagy elemzése is elvégezhető. A WCT gyakori okainak egyszerű differenciáldiagnózisa magában foglalja az SVT-t aberranciával, a VT-t (mono vagy polimorf), az orthodromikus tachycardiát a már meglévő köteg elágazó blokkjával, valamint az antiromiás atrioventricularis reentricularis tachycardiát. A VT általában a leggyakoribb ok, és mindaddig diagnózisnak kell tekinteni, amíg másként nem bizonyított, különösen koszorúér-betegségben és/vagy szerkezeti szívbetegségben szenvedő betegeknél. A WC, amely nem hemodinamikailag kompromittáló lehet még VT. A klinikusnak emlékeznie kell arra, hogy a VT tolerálható fiatalabb embereknél a szerkezeti szívbetegség bizonyítéka nélkül. Az atrioventrikuláris csomószöveten keresztül ortodomikusan vezető SVTs WCT-ként jelenhet meg a His-Purkinje rendszer blokkja vagy késleltetése miatt, ami aberranciát okoz. Bármilyen SVT, mint például a pitvari tachycardia, pitvarfibrilláció vagy flutter, atrioventricularis nodalis reentry tachycardia, orthodromiás atrioventricularis viszonzó tachycardia, junctional tachycardiák és más ritkább SVT-k, mint a WC, ha késleltetés/blokk van a His-Purkinje hálózatban. A preexcitáció WC-ként is megnyilvánulhat. Nagyon hasznos egy kiindulási EKG-nyomkövetés, amely felméri mind a delta hullámot a QRS komplex kezdeti upstroke-jában, mind a rövid PR-intervallumban. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az antidromikus SVT a WCT legvalószínűbb oka. A delta hullám egy “kiegészítő” atrioventricularis csomószövetet képvisel, amelynek útvonala lehetővé teszi a vezetőképesség kialakulását, miközben teljesen megkerüli az AV csomópontot. Néha a WCT sebességfüggő lehet, mivel az atrioventricularis nodalis blokk (Wenckebach periodicitás) lehetővé teheti a vezetőképességet egy kiegészítő útvonalon keresztül. A WCT egyéb kevésbé gyakori okai közé tartozik a szívritmus-szabályozó által közvetített tachycardia, EKG-lelet, súlyos hyperkalaemia sinus tachycardiával, valamint bármilyen keskeny komplex tachycardia, nátrium-csatorna blokkoló antiarrhythmiás szerek egyidejű alkalmazásával. Például olyan gyógyszerek, mint a triciklikus antidepresszánsok és a difenhidramin blokkolják a gyors kapuzott Na + csatornát, ami az akciós potenciál 0 fázisának meghosszabbítását eredményezi (növelve a QRS szélességét a felszíni EKG-n), és ez PR-intervallum meghosszabbítását is eredményezheti.A specifikus EKG-jellemzőkkel kapcsolatos következő kérdésekre adott válaszok segíthetnek megkülönböztetni a VT-t egy széles komplex morfológiával rendelkező SVT-től:

1. a tachycardia rendszeres vagy szabálytalan? A szabálytalan tachycardia valószínűbb a pitvarfibrilláció vagy a változó blokkkal való flutter miatt, különösen akkor, ha nincsenek észrevehető P hullámok. A széles komplex morfológia ismét az arányfüggő aberranciának, a köteg elágazási blokkjának vagy a kiegészítő utat használó vezetésnek tudható be.
2. vannak-e rögzítési vagy fúziós ütések? Capture beats (más néven Dressler beat) és fusion beats támogatás a diagnózis egy WC. Ezek a verések azt sugallják, hogy a WCT kamrai tachycardia. A befogási ütem akkor fordul elő, amikor az átrium impulzust hajt végre az atrioventricularis csomóponton keresztül, hogy aktiválja a kamrát a tachycardia verése előtt (ezek a verések keskeny komplexek). Ez az atrioventricularis disszociáció során fordul elő. A fúziós ütem a tachikardia ütem és maga a VT áramkör ütközése.
3. van-e prekordiális konkordancia? A pozitív prekordiális konkordancia jelenléte összefügghet egy VT-vel vagy SVT-vel, amely egy hátsó kiegészítő útvonalat használ a vezetéshez. A pozitív prekordiális konkordancia nem hasznos kritérium a VT megkülönböztetésére az SVT-től. A negatív prekordiális konkordancia azonban általában mindig a VT – nek köszönhető.
4. mi az elektromos tengely? A jobb felső (északnyugati) tengely VT és nem SVT. Nincsenek SVT-k, amelyek egy köteg elágazó blokkkal vagy fascicular eredetűek, jobb felső tengellyel.
5. mi a QRS morfológiája a V1-ben? A jobb köteg elágazási blokk (RBBB) mintája valószínűleg a VT-nek köszönhető, ha az R hullám magasabb, mint az r’ hullám, vagy ha a QRS komplex kétfázisú, Rs vagy qR mintával. A v1 bal oldali köteg ágblokk (LBBB) mintájával a kamrai tachycardia valószínű, ha bizonyos kritériumokat, például az S hullám leütését v1-ben észlelnek (lásd a következő bekezdést).2

vannak más kritériumok is, amelyek az EKG-vizsgálót az RBBB és az LBBB morfológiai VTs megkülönböztetésére irányíthatják. Általánosan használt EKG kritériumok többnyire alapján QRS komplexum időtartama, tengely, AV disszociáció, precordial konkordancia, fúziós veri, illetve hiánya RS komplexek a precordial vezet. A Wellens’ criteria3 kedvez VT jelenlétében RBBB morfológiai V1, mint a diagnózis a következők:

1. AV disszociáció
2. bal tengely eltérés
3. capture vagy fúziós veri
4. QRS nagyobb, mint 140 msec
5. precordial QRS konkordancia
6. – összetételű QS a V63

A Kindwall EKG criteria4 a VT jelenlétében LBBB R hullám a V1 vagy V2 a >30 ms időtartama vagy a következőképpen:

1. minden Q hullám V6
2. időtartama >60 ms kezdetétől a QRS, hogy a nadir az S-hullám V1 vagy V2
3. berepedés a downstroke az S-hullám V1 vagy V24

Az Ok criteria5 is segíthet meghatározni, ha a SZERZŐDÉST a VT. Az algoritmus magában foglalja az RS komplexek hiányát minden prekordiális vezetékben, r-S intervallum > 100 ms egy prekordiális ólomban, AV disszociációban és morfológiai kritériumokban a V1–2-ben és V65-ben. Ezek a funkciók mind a VT-t támogatják, mint a legvalószínűbb diagnózist. Ezen kritériumok egyike sem részesül előnyben egyedül, mivel mindegyiknek van némi korlátja. Ezért fontos, hogy az EKG-értékelő megismerje ezeket a kritériumokat, és szisztematikus megközelítést alkalmazzon a WCT ECGs felülvizsgálatakor.

vissza az esethez

több nap telt el folyamatos szívdobogással, így a beteget végül egy kardiológushoz utalták, aki azonnal javasolta az elektrofiziológiai konzultációt. Az EKG a WCT-vel (1.ábra) egyértelműen a bal oldali köteg ág QRS morfológiáját mutatja, bal tengely eltéréssel. Nem volt bizonyíték az AV disszociációra, konkordanciára, elfogásra vagy fúziós ütésekre, vagy akár az S hullámban a V1-ben történő bemetszésre. A kiindulási EKG (2. ábra) normál sinus ritmust mutat sinus aritmiával, és nincs bizonyíték a kiindulási preexcitációra vagy a köteg elágazó blokkjára. Nincs bizonyíték a V1-V2 RBBB mintájára vagy ST magasságára a Brugada mintára. Bizonyíték volt a nem specifikus ST-T változásokra az összes vezetékben. VT valószínűtlennek tűnt, hogy az oka a WC. A vagális manőver azt sugallta, hogy az AV csomópont részt vett a tachycardia áramkörben. A beteget bevitték az EP laborba. A kiindulási intervallumok mind normálisak voltak. A kamrai ingerlés normál sinus ritmus alatt nem volt bizonyíték az excentrikus kamrai-pitvari vezetésre. Az AV csomópont funkciógörbe értékelése során az AH intervallumban nagyobb volt, mint 50 ms “ugrás”. A WCT izoproterenollal és anélkül is könnyen indukálható volt. A tachycardia során a VA intervallum 60 ms volt. jól időzített refrakter korai kamrai komplexei nem állították vissza vagy nem szüntették meg a WC-t. Kamrai ingerlés 20 ms gyorsabb, mint a tachycardia ciklus hossza is szellem a SZERZŐDÉST, illetve, ha járkál megállt volt, hogy V A-V a válasz. A tachikardia ciklus hossza mínusz post-pacing intervallum >115 ms volt. mindezek a megállapítások az atrioventricularis nodalis reentry tachycardiát részesítették előnyben diagnózisként. Az intrakardiális elektrogram aktiválás Lassú-gyors AV csomópontvezetési szekvenciát mutatott. A lassú út területén 4 mm-es rádiófrekvenciás ablációs katétert helyeztek el, egyetlen energia alkalmazásával pedig csomóponti ütéseket figyeltek meg. A WCT-t a vizsgálat végén sem izoproterenollal, sem anélkül nem lehetett újraindítani. Ez egy sikeres abláció volt, amely kiküszöböli a lassú útvezetést.

összefoglaló

a WC-k minden bizonnyal diagnosztikai kihívást jelentenek a 12 ólomú EKG alapján. A diagnózist a beteg bemutatása, tünetei, valamint az EKG gondos vizsgálata alapján lehet elvégezni. Szükség van egy lépésenkénti megközelítésre az EKG-hez, ami néha a diagnózist eredményezheti, vagy legalábbis javasolhatja a kezelés következő legjobb lépését, amely a megfelelő terápiához vezet.

1. Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, Caceres J. Széles QRS komplex tachycardia. Egy közös klinikai probléma újraértékelése. Ann Gyakornok Med 1988;109: 905-912.
2. Lam P, Saba S. megközelítés a széles komplex tachycardiák értékeléséhez és kezeléséhez. Indiai Pacing Elektrofiziol J 2002; 2:120-126.
3. Wells HJ, Bär FW, Lie KI. Az elektrokardiogram értéke a tachycardia differenciáldiagnózisában, szélesebb QRS komplexummal. Am J Med 1978;64: 27-33.
4. Kindwall KE, Brown J, Josephson ME. A kamrai tachycardia elektrokardiográfiás kritériumai széles komplex bal oldali köteg elágazó blokk morfológiájában tachycardiák. Am J Cardiol 1988;61: 1279-1283.
5. Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A rendszeres tachycardia differenciáldiagnózisának új megközelítése széles QRS komplexummal. Forgalom 1991; 83: 1649-1659.