Bevezetés
a pulmonalis vénák elektromos izolálása (PV) a katéter ablációs stratégiák sarokköve mind a paroxizmális, mind a perzisztens pitvarfibrillációra (Af). A jelenleg rendelkezésre álló energia módok, például a rádiófrekvenciás, krioterápia, valamint a lézer alapú PV elszigeteltség (PVI) korlátozottak, a hosszú távú PV visszakapcsolás, hogy az árak, a legjobb, ha a tartomány 22% – ról 38% – os,1,2, más vizsgálatok adatszolgáltatási aránya olyan magas, mint 62.5%.3 Szövetfűtés (rádiófrekvenciás) vagy fagyasztás (krioterápia), a két leggyakrabban használt megközelítés, válogatás nélkül levágja a szövetet anélkül, hogy megkülönböztetné a szövet síkjait. Következésképpen ezek az energiaforrások járulékos károsodással járnak, mint például a frenikus ideg-és nyelőcső-sérülés, beleértve a rettegett pitvari-nyelőcső fistulát. Ezenkívül a katéter ablációja más szövődményekkel is járhat, mint például a PV stenosis, a steam pops, valamint az emboliás stroke kockázata.4,5 ezeket a biztonsági korlátozásokat sajnos súlyosbítja a következetes lézió transzmuralitás hiánya, az AF megismétlődésének ismert mechanizmusa.6 ezért sürgető szükség van egy olyan ablatív stratégiára, amely nemcsak nagyon hatékony, hanem rendkívül biztonságos is.
pulzáló mező abláció (PFA) egy nem-termikus energia modalitás, amelyet mind a génelektrotranszfer, mind a szilárd szervi tumor abláció során évek óta használnak.7,8 a közelmúltban a kutatók egyedülálló biztonságossági profilt és ablatív hatásosságot mutattak ki azzal a képességgel kapcsolatban, hogy szelektíven célozza meg a cardiomyocytákat, miközben megtakarítja a járulékos szöveteket. Ez hajtotta PFA a reflektorfénybe, mint egy új energiaforrás szív abláció.
a PFA alapjai
a PFA nagyjából az egyenáramú abláció fogalmán alapul, amelyet az 1980-as években rövid ideig használtak a rádiófrekvenciás energia rendelkezésre állása előtt.4 pontosabban, a PFA magában foglalja az időszakos nagy intenzitású elektromos impulzusok gyors (másodperc alatti) alkalmazását, hogy elektromos mezőt hozzon létre a sejtmembrán lipid kétrétegén, hogy nanoméretű pórusokat (elektroporációt) hozzon létre a sejtmembránban (1.ábra). A reverzibilis elektroporáció kifejezés nem állandó pórusképződésre utal, amikor egy alacsony intenzitású elektromos mezőt alkalmaznak, amely nem haladja meg a célszövet küszöbét. Másrészt a visszafordíthatatlan elektroporáció állandó pórusok létrehozására utal, amikor az elektromos mező meghaladja a célszövet küszöbét. Ezek az állandó pórusok sejttartalom szivárgáshoz vezetnek, ami a sejthalálhoz vezet (2.ábra). A szív PFA talán legértékesebb tulajdonsága a miokardiális szelektivitás, ami azt eredményezi, hogy a szívizomsejtek a legalacsonyabb elektromos mező küszöbértékekkel (400 V/cm) rendelkeznek minden szövettípusból.4,5
1. Ábra
1. Ábra
2. Ábra
2. Ábra
PFA technológia
a PFA egy átfogó kifejezés, amely az impulzus és a katéter tervezési jellemzőinek spektrumára utal. Ezek a tulajdonságok szorosan kapcsolódnak a PFA hatásossági és biztonságossági profiljához. A PFA egyik jellemzője, amely jelentős klinikai munkafolyamat-hatással rendelkezik, a hullámforma kialakítása. A monofázisos hullámformák jellemzően jelentős izomaktivációt okoznak, ami általános érzéstelenítést és neuromuszkuláris bénulást eredményez. Ezzel szemben a kétfázisú PFA hullámformák korlátozott vázizom-elkötelezettséget mutattak, lehetővé téve klinikailag történő alkalmazását bénulás nélkül.9
preklinikai adatok
preklinikai kísérleti megvalósíthatósági adatok a PFA-ról mint a myocardialis Szövet ablatív terápiájáról az elmúlt évtizedben felhalmozódtak.A szívszövetben a 4,10-14 PFA léziók jellegzetesen homogének, és a szöveti állványzaton belül az extracelluláris mátrixot kímélik.4 ez ellentétben áll a termikus energiaforrásokkal létrehozott válogatás nélküli és zavaró elváltozásokkal. Kapcsolatban PFA, illetve pitvari szövet, a nyomozók bizonyították, teljesen ablated miokardiális ujja 200 Joule-összetételű alkalmazások sertés PV ostia anélkül, hogy jelentős hegesedés vagy elterjedése a intima a rugalmas lemez.11 fontos, annak ellenére, hogy a PV-n belül léziókat hoztak létre,a PV átmérőket nem befolyásolták,10, 11, amely igazolja a PFAS egyedülálló, nem sztenotikus ablatív mechanizmusát. A kamrai szövetben kimutatták, hogy a PFA nagy léziókat hoz létre, amelyek megkímélik az érrendszert és az idegeket a lézió belsejében és szomszédságában.15 ezenkívül kimutatták, hogy a PFA megkíméli a nyelőcső nyálkahártyáját és a nyálkahártya alatti rétegeket annak ellenére, hogy a PFA szándékos alkalmazása a nyelőcsőre történik.16,17 a PFA azt is kimutatták, hogy nem károsítja a frenikus ideget, annak ellenére, hogy több alkalmazás is folyamatban van.18 ezek a fontos eredmények azt sugallják, hogy a PFA egyedülálló biztonsági profillal rendelkezik, amely rendkívül vonzóvá teszi a pitvari Szövet ablációját. A fent említett preklinikai értékeléseket egyfázisú PFA hullámformával végezték. Újabb preklinikai adatok újabb kétfázisú PFA hullámformák biztatóan kimutatták, hogy hozzon létre egybefüggő, homogén, transzmurális pitvari elváltozások és elérni a releváns végpontok, mint például a tartós PV izolálás.19 fontos, hogy minden egyes PFA hullámformát egyedi entitásnak kell tekinteni, és részletes preklinikai biztonságossági és hatásossági értékelést igényel.
klinikai adatok
Reddy et al. elsőként írták le a kezdeti akut klinikai tapasztalatokat mind az endokardiális, mind az epikardiális PFA-val. AF-ben szenvedő betegeknél nyílt, nem randomizált prospektív vizsgálatot végeztek a PFA-n.5 Ebben a vizsgálatban, egy egyedi over-the-wire multispline PFA katétert (FARAWAVE ) használtunk endokardiális elváltozások a PV antra 15 betegnél. Ez az endokardiális PFA katéter 5 szálból áll, amelyek mindegyike 4 elektródát tartalmaz, és virág-vagy kosárkonfigurációt feltételezhet. Ez a kialakítás lehetővé teszi a kerületi PV ostial és antral lefedettséget (3.ábra). Ezen kívül egy lineáris PFA katétert alkalmaztak a kombinált PVI és a bal pitvari hátsó izoláció (box lézió készlet) eléréséhez 7 további betegnél az egyidejű szívműtét során. A monofázisos pulzáló feszültség hullámformákat bipoláris módon szállították ebben a tanulmányban, ezért minden eljárást általános érzéstelenítéssel végeztünk. Az endokardiális PVI mind a 15 betegnél (100%) akutan sikeres volt, 3, 26 ± 0, 5 lézióval/PV-vel, és a <60 másodperc / beteg. A dobozos elváltozások 7 betegből 6-ban (86%) sikeresen izolálták a hátsó falat. Az akut biztonsági profil kiváló volt, eljárási komplikációk nélkül.
3.ábra
ezt követően ugyanaz a csoport a közelmúltban közzétette a katéter alapú PFA két nem randomizált klinikai vizsgálatának kombinált adatait paroxizmális AF-ben szenvedő betegeknél.20 Együtt, ezek a vizsgálatok beiratkozott 81 betegek tüneti paroxizmális AF ellenálló antiarrhythmiás gyógyszerek, bal kamrai ejekciós frakció >40% – a, illetve a bal pitvari antero-poszterior dimenzió <5,5 cm. A PFA impulzusokat közvetlenül a QRS megjelenése után szinkronizálták. A szabadalmaztatott bipoláris PFA hullámformákat egyfázisú (900-1000 V / alkalmazás; kezdeti esetek) vagy kétfázisú módon (1800-2000 V / alkalmazás; a legtöbb esetben) az endokardiális PFA katéter (FARAWAVE) segítségével szállították. Akut PVI-t a betegek 100% – ában értek el. Az impulzusok milliszekundumos jellegének köszönhetően az energiaellátáshoz szükséges idő nem volt több, mint 3 perc/beteg, bőr-bőr eljárás ideje 92,2 ± 27,4 perc. A három hónapos PVI tartóssága fokozatosan nőtt 18% – ról a kezdeti monofázisos hullámformával 100% – ra, a tanulmány utolsó kohorszában optimalizált bipoláris hullámformákkal. Az aritmia 12 hónapos becsült szabadsága ebben a vizsgálatban 87 ± 5,6% volt.
biztonságossági szempontból egyetlen eljárással összefüggő perikardiális tamponádról számoltak be, de a 120 napos medián követési időszak alatt más nemkívánatos eseményről nem számoltak be. Az endoszkópiát 29 betegnél végezték el, átlagosan 3, 4 nappal az abláció után, és nem mutattak ki nyelőcső elváltozásokat. Továbbá, 8 beteg átesett az eljárás utáni kontraszt-fokozott kardiovaszkuláris mágneses rezonancia képalkotás, ahol nem nyelőcső javítása volt megfigyelhető ellenére javítása közvetlenül szomszédos bal pitvari fal. Ez tovább támogatja a nyelőcső sérülésének hiányát a PFA-val. Ez az energiaforrás gyorsan feloldja a mikro-gázbuborékokat közvetlenül az impulzus átadása után.21 a kapilláris véráramlást akadályozó gázbuborékok szervi ischaemiát és agyi mikroembóliát okozó elméleti lehetőségét nem figyelték meg ebben a klinikai vizsgálatban.
Loh et al. a PVI elektroporációjának megvalósíthatóságát és biztonságosságát egy kisebb, 10 paroxizmális vagy perzisztens AF-ben szenvedő betegcsoportban is vizsgálták egy egyedi 14 poláris körkörös ablációs katéter segítségével. Az akut PVI-t biztonságosan sikerült elérni 100%-os (40 PV) betegeknél, akiknek legalább 2 nem íves 6 ms-os, 200 Joule alkalmazás per PV monopoláris monofázisos hullámforma alkalmazásával.22 A sorozat biztonságosságáról és tartósságáról még nem számoltak be.
összefoglalva, a PFA képes gyorsan elkülöníteni a PV-t kiváló rövid távú biztonsági profillal és hosszú távú tartóssággal. Bár ez nagyon ígéretes, nagyobb vizsgálatokra van szükség hosszabb nyomon követéssel.
következtetés
a PFA egy feltűnően ígéretes és újszerű, nem termikus ablációs stratégia, amely képes leküzdeni a kortárs Af ablációs technológiák bizonyos korlátait. A rövid eljárásidők, a biztosítéksérülés hiánya és a PVI tartósságának javulása különbözteti meg ezt az energiaforrást másoktól. Az ablációs katéter és a pulzus kialakítása mind biztonságossági, mind hatásossági következményekkel jár. Ezt szem előtt kell tartani, mivel az újabb PFA technológiák bejutnak a klinikai birodalomba.
- Hussein a, Das M, Riva S, et al. Az ablációs Index által vezérelt abláció alkalmazása tartós pulmonalis véna-izolációt és aritmia-mentességet eredményez a perzisztens pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Circ Arrhythm Elektrofiziol 2018;11: e006576.
- De Pooter J, Strisciuglio T, El Haddad M, et al. A pulmonalis véna Újracsatlakozása a betegek többségében már nem fordul elő egyetlen pulmonalis véna izolációs eljárás után. JACC Clin Elektrofiziol 2019; 5: 295-305.
- Das M, Wynn GJ, Saeed Y, et al. A pulmonalis véna újbóli izolálása Rutinstratégiaként, a tünetektől függetlenül: a nyomás randomizált, kontrollált vizsgálat. JACC Clin Elektrofiziol 2017; 3:602-11.
- Wittkampf FHM, van Es R, Neven K. Electroporation és annak relevanciája a Szívkatéter abláció szempontjából. JACC Clin Elektrofiziol 2018; 4: 977-86.
- Reddy VY, Koruth J, Jais P, et al. A pitvarfibrilláció ablációja impulzusos elektromos mezőkkel: rendkívül gyors, Szövet-szelektív modalitás a szív ablációjához. JACC Clin Elektrofiziol 2018; 4: 987-95.
- Darrat Y, Morales G, Di BL, Natale a, Elayi CS. Hogyan Lehet Elérni A Tartós Pulmonalis Véna Antral Izolációt? J Atrfibrilláció 2014; 6:1039.
- Paiella S, Butturini G, Frigerio I, et al. A visszafordíthatatlan elektroporáció (irreverzibilis Electroporation, IRE) biztonságossága és megvalósíthatósága lokálisan előrehaladott hasnyálmirigyrákban szenvedő betegeknél: egy prospektív vizsgálat eredményei. Dig Surg 2015;32: 90-7.
- Heller R, Heller LC. Gene electrotransfer klinikai vizsgálatok. Adv Genet 2015; 89: 235-62.
- Jais P, Takigawa M, Sacher F, et al. A kétfázisú és egyfázisú impulzusos mező abláció összehasonlítása egy állatmodellben. J Cardiovasc Elektrofiziol 2019; 1-28 (abstr).
- Witt CM, Sugrue A, Padmanabhan D, et al. Intrapulmonalis Véna Abláció Szűkület Nélkül: Új Ballon Alapú Egyenáramú Elektroporációs Megközelítés. J am szív Assoc 2018; 7: e009575.
- van Driel VJ, Neven KG, van Wessel H, et al. Pulmonalis vénás stenosis katéter abláció után: elektroporáció a rádiófrekvenciával szemben. Circ Arrhythm Elektrofiziol 2014; 7: 734-8.
- Takigawa M, Vlachos K, Viswanathan R, et al. A kiváló Vena Cava és a pulmonalis véna izolációjának akut eredményei pulzáló elektromos mező ablációval egy Sertésmodellben. Szívritmus 2018;15: S178 – 179 (abstr).
- Stewart MT, Haines DE, Verma A, et al. Intrakardiális impulzusos mező abláció: a megvalósíthatóság bizonyítéka egy krónikus sertésmodellben. Szívritmus 2019; 16: 754-64.
- Neven K, van Driel V, van Wessel H, van Es R, Doevendans PA, Wittkampf F. myocardialis lézió mérete epicardialis elektroporációs katéter abláció után subxiphoid punkció után. Circ Arrhythm Elektrofiziol 2014; 7: 728-33.
- Kuroki K, Koruth JS, Pare M, et al. A sertés endokardiális impulzusos mező ablációjának kóros eredményeiről szóló kezdeti jelentés. Szív Rhyhtm 2019; 16: S583.
- Neven K, van Es R, van Driel V, et al. A teljes teljesítményű elektroporációs abláció akut és hosszú távú hatásai közvetlenül a sertés nyelőcsőre. Circ Arrhythm Elektrofiziol 2017;10: e004672.
- McElderry H, Walcott G, Viswanathan R, Long G, Sauter E, Mickelsen S. az impulzusos elektromos mező ablációjának biztonsága közvetlen alkalmazás esetén a sertés nyelőcsőre. J Cardiovasc Elektrofiziol 2018;29: 657-78 (abstr).
- van Driel VJ, Neven K, van Wessel H, Vink a, Doevendans PA, Wittkampf FH. A jobb frenikus ideg alacsony sebezhetősége az elektroporációs ablációhoz. Szívritmus 2015;12:1838-44.
- Kuroki K, Koruth J, Iwasawa J, et al. Pulmonalis véna izolálása kétfázisú impulzusos mező ablációval: előzetes klinikai összehasonlítás az öntözött rádiófrekvenciás ablációval. J Cardiovasc Elektrofiziol 2019; 1-28 (abstr).
- Reddy VY, Neuzil P, Koruth JS, et al. Pulzáló tér abláció a pulmonalis véna izolálásához pitvarfibrillációban. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 315-26.
- van Es R, Groen MHA, Stehouwer M, Doevendans PA, Wittkampf FHM, Neven K. a katéter elektroporációs abláció során a gáznemű mikroemboli eredetének és jellemzőinek in vitro elemzése. J Cardiovasc Elektrofiziol 2019;30: 2071-9.
- Loh P, van Es R, Groen MHA, et al. A pulmonalis véna irreverzibilis Elektroporációval történő izolálása: első emberi tapasztalat. Szívritmus 2019; 16:S579.
- Jourabchi N, Beroukhim K, TAFTI BA, Kee ST, Lee EE. Visszafordíthatatlan elektroporáció (NanoKnife) a rák kezelésében. Gastrointestinalis Beavatkozás 2014;3: 8-18.
- López-Alonso B, Hernáez A, Sarnago H, et al. Szövettani és ultrastrukturális változások a sertésmáj Elektroporációja után, párhuzamos Lemezelektródákkal és nagy teljesítményű generátorral. Sci Rep 2019; 9: 2647.
klinikai témák: Aritmiák és klinikai EP, szívsebészet, diszlipidémia, invazív cardiovascularis angiográfia és beavatkozás, noninvazív képalkotás, pericardialis betegség, EP Basic Science, SCD / ventricularis arrhythmiák, pitvarfibrilláció/supraventricularis arrhythmiák, szívsebészet és aritmiák, Lipid metabolizmus, beavatkozások és képalkotás, mágneses rezonancia képalkotás
kulcsszavak: Atrial Fibrillation, Cardiac Tamponade, Feasibility Studies, Follow-Up Studies, Stroke Volume, Catheter Ablation, Anti-Arrhythmia Agents, Endoscopy, Electroporation, Magnetic Resonance Imaging, Cohort Studies, Phrenic Nerve, Myocytes, Cardiac, Pulmonary Veins, Cicatrix, Microscopy, Electron, Scanning, Feasibility Studies, Prospective Studies, Tissue Scaffolds, Catheter Ablation, Constriction, Pathologic, Heart Atria, Heart Rate, Esophageal Fistula, Cryotherapy, Cardiac Surgical Procedures, Endocardium, Electroporation, Cell Membrane, Electrodes, Extracellular Matrix, Cell Death, Muscle, Csontváz, máj, érzéstelenítés, általános, sejtproliferáció, Stroke, membrán lipidek, neoplazmák
< vissza a listákhoz