Jon-Emile S. Kenny

“fele az idő, amikor elmentünk, de nem tudjuk, hol, és nem tudjuk, hol …”

-Paul Simon

Az eset

egy 42 éves férfit lázzal, jobb felső kvadráns fájdalommal és sárgasággal kezelnek. Az elmúlt néhány órában fokozatosan összezavarodott és hipotenzív lett. Normál vesefunkció megfelelő vizelet mennyiségét, de a mikrobiológia tanszék értesíti a ház tiszt több vér kultúra tartalmazó palackok nem erjedő gram negatív pálcák. A beteg 2 liter laktált ringert és vazopresszin infúziót kap. A páciens azonnal elkezdi a piperacillin-tazobaktám 4,5 grammot 6 óránként.

farmakokinetika

meglepően kevés adat áll rendelkezésre a PIP-tazo farmakokinetikájáról a kritikusan beteg beteg populációban. Egy kis vizsgálatban a PIP-tazo minimális szintje szignifikáns variabilitást mutatott a normál vesefunkciójú betegeknél. Továbbá a normál vesefunkciójú és közepesen károsodott vesefunkciójú, kritikusan beteg betegeknél a PIP-tazo 4,5 gramm 6 óránként, illetve 8 óránként történő alkalmazása elégtelen plazmaszinthez vezetett.

A Pip-tazo, más béta-laktám antibiotikumokhoz hasonlóan, időfüggő antibakteriális aktivitást mutat; vagyis a hatékonyság összefügg azzal az abszolút időtartammal, amely alatt az antibiotikum az érdeklődésre számot tartó kóros szervezet minimális gátló koncentrációja felett marad.

a kritikusan beteg betegeknél több mechanizmus létezik, amelyek révén a pip-tazo a MIC alá eshet, ha az adagolás szakaszos. Ezek a változások magukban foglalják mind a látszólagos eloszlási térfogat növekedését, mind az antibiotikum clearance-ét. Ennek következtében a béta-laktámok folyamatos infúzióban történő alkalmazása a MIC feletti idő növekedését és a bakteriális megsemmisülés erősítését eredményezte. Mindazonáltal egy olyan meta-analízisben , amely nem súlyos szepszisben szenvedő betegeket tartalmazott, nem találtak szignifikáns különbséget a mortalitásban azok között a betegek között, akik folyamatos infúziót kaptak, szemben az intermittáló béta-laktám adagolással.

A legutóbbi adatok

az elmúlt 6 hónapban közzétett két vizsgálat rávilágított a kritikusan beteg pip-tazo adagolására. Először is, A Zander és munkatársai a piperacillin koncentrációját több plazmaértékeléssel értékelték olyan betegeknél, akik naponta kétszer vagy háromszor 4,5 g pip-tazo-t kaptak a kreatinin-clearance alapján. Érdekes módon azt találták, hogy – az első napon-egyetlen olyan beteg sem érte el a piperacillin megfelelő minimális szintjét, aki naponta háromszor pip-tazo-t kapott, és akinek kreatinin clearance-e több mint 65 mL/perc volt. Ez azt jelenti, hogy minden 65 mL/perc-nél nagyobb CrCl-ben szenvedő beteg esetében a piperacillin szintje szubterápiás volt. Továbbá azoknak az 55%-A, akik naponta háromszor kaptak pip – tazo-t, és akiknek CrCl-je 30-65 mL/perc volt, szubterápiás piperacillin-mélyponti szinttel rendelkezett. A szerzők azt is megjegyezte, negatív kapcsolat piperacillin minimális szintje, valamint a C-reaktív protein emelése az aggodalom, hogy azok, akik enyhe vagy közepesen súlyos veseelégtelenségben, pip-tazo-alatt-adagolt használata az általánosan javasolt adagolási rendszer. Az elégtelen piperacillin-szint százalékos aránya meglehetősen stabil maradt a terápia sok napja alatt. Súlyosan károsodott vesefunkciójú betegeknél azonban a szubterápiás piperacillin szint valószínűsége alacsony volt, még akkor is, ha-a javasolt módon – napi kétszer 4,5 grammot adtak. Ez igaz volt a vesepótló kezelésben részesülő betegekre is. Összességében nem volt összefüggés a piperacillin szintje és a mortalitás között, bár a vizsgálatban csak 60 beteg vett részt.

a múlt hónapban Roberts és kollégái lenyűgöző meta-analízist tettek közzé a béta-laktám infúziókról súlyos szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. Vagyis azok, akiknek “szepszisük” és “szeptikus sokkjuk” van az új definíció alapján. Ez a kombinált analízis három vizsgálatot és összesen 632 beteget tartalmazott – közülük 312-en kaptak folyamatos béta-laktám infúziót, szemben 320-an, akik standard intermittáló adagolást kaptak. A 30. napon cenzúrázott kórházi halálozás a halálozás abszolút kockázatcsökkenését mutatta 6, 7% – kal . Továbbá, míg a 28. napon a klinikai kúra és az ICU-mentes napok javulásának tendenciája volt azoknál, akik folyamatos béta-laktám infúziót kaptak, egyik sem volt statisztikailag szignifikáns, amint azt a meta-analízis 2.ábrája mutatja.

Azzal kapcsolatban, hogy a betegek alcsoportjában, akik megkapták a pip-tazo, mint a béta-laktám a választás, 30 napos kórházi mortalitás volt, 25,8% – kal, akik a kapott szakaszos adagolás képest 16,3% volt, aki kapott folyamatos infúzió, ami mind statisztikailag, valamint klinikailag jelentős. Az összes béta-laktám esetében a mortalitás nem csökkent folyamatos infúzióval, amikor a betegek vesepótló terápiát kaptak ; ez visszhangozza a Zander papírt, amely megállapította, hogy a piperacillin koncentrációja nagyobb valószínűséggel volt Terápiás a legsúlyosabb vesekárosodásban szenvedő betegeknél, beleértve azokat is, akik RRT-t kaptak.

gondolatok

mint Zander et al. találtam egy meglehetősen szoros összefüggés CrCl, valamint piperacillin vályú; a jelentősége, hogy a betegek nagyobb glomeruláris filtrációs ráta fut a legnagyobb kockázat, hogy nem megfelelő minimális szinten – legalábbis azok adagolt 4.5 gramm 8 óránként. Ezek a farmakokinetikai következmények reverberálódnak A Roberts et al; ez azt jelenti, hogy a béta-laktámok és a pip – tazo folyamatos infúziója az alcsoport analízisében mortalitási haszonnal jár. Sőt, egy kísérő kommentár, a felhívás hosszan tartó pip-tazo infúzió a kritikusan beteg készült és / vagy monitoring mélyponti koncentrációk egyensúlyi állapotban .

de a fent leírt meta-elemzési adatok befolyásolnak minket? Természetesen abszolút kockázat csökkentése halálozási 6.7% a béta-laktám infúzió 9.5% abszolút kockázat csökkentése halálozási pip-tazo infúzió képest szakaszos adagolás elég mély. Emlékszünk arra, amikor mindenki 15 évvel ezelőtt ugrott a Xigris vonatra-a halálozás abszolút kockázatának 6, 1% – os csökkentése érdekében ?

de ha összehasonlítjuk a Roberts meta-analízis betegpopulációját az elfogadott kiindulási mortalitási arányokkal, úgy tűnik, hogy az intermittáló adagolást kapó betegek valamivel magasabbak voltak a várt mortalitásnál . A Roberts meta-analízis “súlyos szepszisben” és “szeptikus sokkban” szenvedő betegeket tartalmazott, akiknek az APACHE II pontszáma 20-21 volt. Egy nagyon hasonló betegpopulációt vizsgáltak a Folyamatvizsgálatban – amelyben mindhárom kar alacsonyabb, 18-21% – os erkölcsi arányt mutatott. Nevezetesen, ezek a halálozási arányok jobban hasonlítanak a Robert analízisében szereplő folyamatos infúziós csoporthoz, és feltehetően a folyamatban lévő betegek nem kaptak folyamatos béta-laktám infúziót.

Mindazonáltal mind a Zander, mind az al eredményei. és Roberts et al. érdekes, Szakmaközi tanulási lehetőséget kell biztosítani azoknak, akik elég szerencsések ahhoz, hogy erre szakosodott gyógyszerészek és gyógyszerészek dolgozzanak. Amennyiben az ICU kínál folyamatos béta-laktám infúziók szepszisben szenvedő betegek 3.0? A PIP-tazo vesetoxicitással kapcsolatos további információkért olvassa el ezt a fantasztikus elemzést, amelyet Farkas Josh készített.

visszatérés az ügyhöz

ahogy ez megtörténik, a beteg televíziós híresség, több barátjával és családjával az orvosi szakmában. Egy külső farmakológus éjszaka felhívja a ház tisztviselőjét a család nevében, hogy tájékoztassa őt arról, hogy ” nem megfelelően kezeli a pip-tazo-t.”Az ügyeletes ICU farmakológus segítségével 24 órás pip-tazo infúziót kap. 72 órával később, a beteg elég jól ki vazoaktív gyógyszerek. Kap egy ERCP-t, amelyet kolecisztektómia követ, majd átkerül a sebészeti padlóra.

legjobb,

JE

jogi nyilatkozat: Ez a bejegyzés nem jelent orvosi tanácsot, vagy helyettesíti a közzétett gyógyszeradagoló csomagot, vagy a gyógyszerészeti vagy fertőző betegségekkel kapcsolatos szakértői konzultációt az orvostudomány klinikai gyakorlatában. A PulmCCM használata a használati feltételekkel való megállapodást jelenti.