Bevezető

Bár a 2 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) vizsgálatokról1, valamint a későbbi vizsgálatok európából (ECASS-3, IST-3)2,3 létrehozott intravénás (IV.) thrombolysis a rekombináns szöveti plazminogén aktivátor (rtPA) belül 4.5 óra tünet kezdete az akut ischaemiás stroke hatékony kezeléseként az iv rtPA képessége kiszámíthatóan kiváló eredményt eredményez, még mindig korlátozott; a legtöbb esetben az iv rtPA kezelés nem elegendő a teljes recanalizáció előállításához.4,5

intraarteriális (endovaszkuláris) kezelés (IAT) jobb, mint az IV rtPA a nyitó artériákban, különösen akkor, ha mechanikus trombektómiával párosul, a recanalizációs arány legfeljebb 87%.6,7 egyre több bizonyíték van arra, hogy az IAT terápiás szerepet játszik a nagy artériák elzáródásában.8,9 ezenkívül az angiográfiai reperfúzió gyorsabb ideje a jó klinikai eredmény előrejelzője az IAT-val.10 ezért gyors és pontos stratégiára van szükség az iv rtPA nem reagálók nagy artéria elzáródással történő azonosításához, hogy kiválasszuk azokat a betegeket, akik részesülnének az IAT előnyeiből.

mechanikai Embolus eltávolítása agyi ischaemia (MERCI), Multi MERCI, és pasziánsz azzal a szándékkal, trombektómia (SWIFT) csak néhány a vizsgálatok, amelyek használják a koncepció IV rtPA hiba, mint befogadási kritériumokat, hogy beiratkozik a vizsgálati alanyok. De mi is pontosan a meghatározása IV tPA nem válaszoló vagy hiba? A stroke irodalomban eddig nincs egyértelmű és következetes megnevezés erre az alcsoportra. Hogyan befolyásolják a vérrög jellemzői az iv rtPA-ra adott választ? Van egy időablak, amely meghatározza IV rtPA hiba? Kell-e képalkotó módozatokat használni a hajó recanalizációjának értékelésére az iv rtPA meghibásodásának meghatározására? A korai klinikai változásnak olyan kritériumoknak kell lennie, amelyek megkülönböztetik az iv rtPA válaszadókat a nem válaszadóktól? Az IV rtPa nem reagálók pontos és gyors azonosítása jobb stratégiákat eredményezhet a terápia célzására és személyre szabására azoknak a betegeknek, akiket úgy határozunk meg, hogy nem valószínű, hogy az iv rtPA önmagában újranalizálódik, és jobb klinikai eredményekhez és az endovaszkuláris erőforrások racionálisabb felhasználásához vezethet.

a vérrög

a vérrög helye lehet olyan kritérium, amely segít azonosítani azokat, akik valószínűleg nem reagálnak az IV rtPA-ra. Kimutatták, hogy az iv rtPA hatékonysága nagymértékben függ a vérrög helyétől (a disztális középső agyi artéria 66% – os recanalizációs aránya, a proximális középső agyi artéria 35% – a, a disztális belső carotis elzáródások 9% – a).4,5 a megfigyelt különbség mögött meghúzódó mechanizmusok még tisztázásra várnak, de valószínűleg összefüggnek a vérrög terhelésével. Ezenkívül a vérrög fizikai összetétele hasznos lehet az IV rtPA nem reagálók azonosításában is. Liebeskind et al11 kimutatták, hogy a vörösvértestekben gazdag trombusok fokozott számítógépes tomográfia (CT) sűrűséggel járnak. Kimura et al12 kimutatták, hogy ezek a vörösvértestekben gazdag vérrögök valószínűleg nem recanalizálódnak intravénás tPA-val. Ezzel szemben a fibrinben gazdag vérrög jobban reagálhat az IV rtPA-ra.12,13 hasonlóképpen, mások kimutatták,hogy a hyperdense érjelű betegeknél az IAT sikeresebbnek tűnik, mint az IV rtPA, 14, és hogy a hyperdense érjel a CT-n kedvező választ jelezhet a mechanikus trombektómiára.15

Idő

felhasználása Tekintetében egy alkalommal cutoff meghatározása IV. rtPA nonresponders, transcranial Doppler (TCD) az értékelések bizonyította, hogy recanalization kezdődik 30 perc után szisztémás thrombolysis pedig általában kitöltenie, 1 óra, a legtöbb esetben.16-20 ezenkívül a proximális artériás elzáródás perzisztenciája a TCD korai recanalizációjának jelei nélkül az rtPA beadása után rossz prognosztikai jel.18,21,22 Halálozási aránya 39% számoltak be a betegek nagy artéria vérrögök nem mutatja korai recanalization 2 órán belül intravénás rtPA bolus.21 tekintettel ezekre az adatokra, érvelni lehet egy 1 órás időablak használatával a recanalizációhoz, hogy a betegeket IV rtPA nem reagálóként definiálják.

képalkotás

érrendszeri képalkotás TCD-vel, CT angiográfia (CTA), mágneses rezonancia angiográfia vagy katéter angiográfia lehet a legjobb eszköz az IV rtPA nem reagálók azonosítására. Egyes vizsgálatok már differenciálták az IV TPA válaszadókat a nem válaszadóktól katéter angiográfia alkalmazásával.23-25 a katéter angiográfia előnye az a képesség, hogy közvetlenül beavatkozzon a tartós elzáródásba, ha azonosítják. A katéter angiográfiára, mint az iv rtPA-válasz meghatározásának eszközére való támaszkodás azonban azt jelentené, hogy minden IV rtPA-ra jogosult beteget a neurointerventionalista által alkalmazott katéter laboratóriumba kell vinni mindenkor, egyértelműen kivitelezhetetlen, kockázatos és költséges megközelítés. A katéter angiográfia helyett a TCD egyértelmű előnyei vannak az alacsony ár, a Folyamatos monitorozás, a betegek kényelme és a gyors, nem invazív természet következtében fennálló elzáródás kimutatására. Az egyik fő kérdés a TCD, hogy szükség van egy képzett üzemeltető, hogy végezze el a tanulmány 24/7, amely egy árucikk, amely nem lehet elérhető a legtöbb stroke központok. A CTA és a mágneses rezonancia angiográfia hasonló információkat adhat, mint a TCD, és részletesebb értékelést adhat a teljes agyi érrendszerről, beleértve a disztálisabb ereket, ereket és az artériás falat, és szélesebb körben elérhetők a sürgősségi osztályon, mint a TCD. Azonban, mint a TCD, ezek a módszerek nem teszik lehetővé a közvetlen beavatkozást.

úgy tűnik, hogy a CTA a legpraktikusabb jelenlegi módszer a tartós elzáródás kimutatására. A klinikusoknak azonban nemcsak a multimodális vizsgálat kezdeti sugárterhelését kell szem előtt tartaniuk,ami általában 5-10 mSv, 26 sugárzási dózishoz vezet, hanem azt a tényt is, hogy valószínűleg második vizsgálat szükséges a recanalizáció értékeléséhez. Referenciaként az átlagos háttérsugárzási dózis évente körülbelül 3 mSv. Ezenkívül az ismételt CTA 2 kontrasztterhelést tesz szükségessé. A CTA a CT perfúzióval vagy anélkül növelheti a szérum kreatininszintet 27–30 és a kreatininszint emelkedése a stroke-ban szenvedő betegek mortalitásának növekedésével jár együtt.31,32 bár a mágneses rezonancia angiográfiás képalkotás elkerülné a sugárterhelést és a jódozott kontraszt szükségességét, pontatlan lehet a hajó elzáródásának vagy szűkületének kimutatására, és nem teszi lehetővé a freskó trombus és az érfal közvetlen értékelését. A betegekkel kapcsolatos tényezők, például a szívritmus-szabályozó jelenléte, az agitáció vagy a hemodinamikai instabilitás, a mágneses rezonancia képalkotást megvalósíthatatlanná tehetik olyan betegeknél, akik akut sürgősségi helyzetben akut stroke-ot mutatnak.

klinikai tanfolyam

mik a TPA nem reagálók klinikai jellemzői? Az egyik tényező, amely szerepet játszhat az iv rtPA nem reagálók meghatározásában, a hiperglikémia. A hiperglikémia folyamatosan korrelált a stroke-ban szenvedő betegek rtPA-indukálta recanalizációjának csökkenésével.33 egyéb tényezők előrejelzése rossz eredmény után IV rtPA is hasznos lehet. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)>10 az IAT-re ható artériás elzáródásokkal társult.24 a nagyon magas NIHSS-ben szenvedő és előrehaladott korú betegek esetében azonban alacsony a jó kimenetel aránya. Ezeket a tényezőket a Hallevi et al, 34 által validált Houston IAT pontszámba kombinálták, amely hangsúlyozza a növekvő életkor, az emelkedett NIHSS pontszám és a szérum glükóz negatív hatását a kiindulási értékre. Az 2 vagy 3 pontszám ezen az egyszerű 3 pontos skálán rossz prognózist jelez az IAT után, annak ellenére, hogy az upstream artériát recanalizálták. Ugyanez a fajta kapcsolat a klinikai és radiográfiai változók kombinációjával pontosabb módja lehet az IV rtPA-ra adott rossz válasz előrejelzésének.

a NIHSS 2 óra alatt 20% – kal történő javulása a trombolízis után a recanalizáció legjobb előrejelzője. A kutatók azzal érveltek, hogy a 2 órás neurológiai javulás 20% – a a trombolízis utáni recanalizáció legjobb előrejelzője, és a recanalizáció helyettesítő markereként szolgálhat, ha a hajó állapotának képalkotó értékelése nem áll rendelkezésre.35 más vizsgálatok azonban kimutatták, hogy az iv rtPA terápiával végzett sikeres artériás recanalizáció után a korai klinikai javulás hiánya viszonylag gyakori (37%). Továbbá az iv rtPA után korai javulást nem mutató betegek legalább egyharmada még mindig jó eredményeket ért el 3 hónap alatt.36 Ez a megfigyelés elriasztja a korai klinikai javulás vagy annak hiánya alkalmazását, mivel ez az egyetlen módszer a szisztémás trombolízisre nem reagáló személyek azonosítására.

következtetések

az IV rtPA nem válaszolók definíciója még nem tisztázott. Azzal érvelünk, hogy a multifaktoriális megközelítés lehet a legjobb megoldás a betegek ezen alcsoportjának azonosítására. Tényezők, amelyeket fel kell használni azonosítására IV rtPA hibák közé (1) vérrög helyét, teher, és jellemzői CT, különösen sűrű középső agyi artéria jele, (2) hiánya recanalization a TCD, CTA, vagy mágneses rezonancia angiográfia után 1 órával IV rtPA bolus, (3) hiánya klinikai javulás 20% vagy NIHSS>10 1 óra után IV rtPA bolus, és (4) kombinációja magas glükóz, magas NIHSS, magas NIHSS, előrehaladott életkor és korai ct-változások, amelyek a kezeléstől függetlenül rossz eredményt jeleznek. Ezeket a változókat az IV rtPA-val kezelt betegeknél a lehető leggyorsabban és legpontosabban meg kell vizsgálni az iv rtPA-kudarcok azonosítására.

lábjegyzetek