standard MOI.4: a kórház szabványosított diagnosztikai és eljárási kódokat használ, és biztosítja a jóváhagyott szimbólumok és rövidítések szabványosított használatát a kórházban.

A 6. kiadásban a Standard MOI szándékolt és mérhető elemeihez hozzáadták a nyelvet.4 a diagnosztikai és eljárási kódok, szimbólumok és rövidítések használatával kapcsolatos követelmények tisztázásának elősegítése. Ezenkívül egy új, mérhető elem került hozzáadásra, amely megtiltja a rövidítések használatát a tájékozott beleegyezési űrlapokban, a betegjogi dokumentumokban, a mentesítési utasításokban, valamint más dokumentumokban, amelyeket a betegek és a családok kapnak a kórházból.

A kódok, szimbólumok és rövidítések egységes használata javíthatja az egészségügyi szakemberek közötti kommunikációt és megértést, ami biztonságosabb és hatékonyabb ellátást eredményez a betegek számára. Különösen fontos a rövidítések megfelelő használata. Számos tanulmány foglalkozott az egészségügyi szakemberek rövidítéseinek megértésével és értelmezésével az orvosi dokumentumokban, például az orvosi nyilvántartásokban, a mentesítési összefoglalókban és a gyógyszerrendelésekben. Az eredmények azt mutatják, hogy nem ritka, hogy a szakemberek nehezen értik a kórházakban használt rövidítéseket.1-4

a félreértések és a BETEGBIZTONSÁGGAL kapcsolatos potenciális kockázatok megelőzése érdekében, MOI.4 előírja a kórházak számára, hogy hozzanak létre listákat a jóváhagyott és nem használt rövidítésekre, és ellenőrizzék a megfelelő rövidítés használatát. Vannak források azonosítására rövidítések a do-not-use lista, mint például az Institute for Safe Medicine Practices (ISMP), amely közzéteszi a listát a veszélyes rövidítések nem használható miatt gyakori félreértelmezés és a kapcsolódó gyógyszeres hibák.5 a listák kidolgozásakor a kórházaknak biztosítaniuk kell, hogy a jóváhagyott listán szereplő rövidítések ne szerepeljenek a használaton kívüli listán, és fordítva. Ezenkívül a rövidítéseknek csak egy jelentése lehet az egész szervezeten belül—például az NKDA rövidítés “nem ismert gyógyszerallergiát” jelenthet, vagy “nemketotikus diabéteszes acidózist” jelenthet, de nem lehet mindkét jelentése egy szervezetben.

bár a kórházak azonosítják a rövidítések jóváhagyott listáját, MOI.4, ME 5 megköveteli, hogy a kórházak ne használjanak rövidítéseket a beteg anyagaira és dokumentumaira. Fontos, hogy a betegek és családjaik megértsék a számukra biztosított információkat. A beteg információ megértésének képességét befolyásolhatja az alacsony írástudás, a nyelvi akadályok, az egészségi állapot, a gyógyszeres hatás, a stressz vagy a kórházi kezeléstől való elvonás és/vagy más kérdések.6-8

a betegek gyakran nem teljesen értik az olyan dokumentumok tartalmát, mint a beleegyezési nyilatkozat vagy a mentesítési utasítás.9-12 például a sürgősségi osztályról nemrégiben elbocsátott betegekkel végzett kutatások azt találták, hogy a többség korlátozott ismeretekkel és megértéssel rendelkezik a kapott utasításokról.9,10 a mentesítési utasítások megértésének nehézségei befolyásolhatják a beteg azon képességét, hogy kórházi látogatása után gondoskodjon magáról,és hatással lehetnek a nyomon követési ellátás keresésével kapcsolatos ismereteikre, többek között.

Ha a betegnek adott dokumentumokban rövidítéseket használnak, a félreértés lehetősége megnőhet. Az információknak világosnak és egyértelműnek kell lenniük a betegek megértésének javítása érdekében. A betegek és családtagjaik nem ismerik az egészségügyi szakemberek és a kórház által használt rövidítéseket, és nem biztos, hogy szívesen kérdezősködnek.

amint azt a MOI.4, ME 5, ” rövidítések nem használják a tájékozott beleegyezés és a betegjogi dokumentumok, mentesítési utasítások, mentesítési összefoglalók, és egyéb dokumentumok betegek és családok kapnak a kórházból a beteg ellátás.”Semmilyen rövidítés nem szerepelhet a tájékozott beleegyezési okmányokban, a betegjogi dokumentumokban és a mentesítési utasításokban. Ezek a dokumentumok a beteg számára készültek, és minden erőfeszítést meg kell tenni a dokumentumok olvashatóságának és egyértelműségének növelése érdekében.

mentesítési összefoglalók esetében ezek általában nem a beteg számára készültek, azonban a beteg megkaphatja az összefoglalót, hogy orvosának adja. Tekintettel arra, hogy a mentesítési összefoglaló orvos számára készült, elfogadható, hogy a rövidítés fogalmát először írja le a dokumentumban, és zárójelben tartalmazza a rövidítést — a rövidítés jelentésének megállapítását követően a rövidítés felhasználható a mentesítési összefoglaló fennmaradó részében. Fontos, hogy olyan rövidítéseket használjunk, amelyeket általában az egészségügyi szervezetek, valamint a szakemberek körében használnak. Ha a rövidítés kevésbé ismert a szervezeten vagy a klinikai szakterületen kívül, akkor a rövidítést a mentesítési összefoglalóban meg kell határozni, hogy megakadályozzák az összefoglalót kapó orvos vagy egészségügyi szervezet félreértését és összetévesztését. Kérjük, vegye figyelembe, mivel a MOI-ra vonatkozik.4, nekem 5, a gyakorlat helyesírási ki egy rövidítést, amikor először említettük, majd a rövidítés ezt követően a dokumentumban elfogadható csak mentesítési összefoglalók. A rövidítések nem használhatók a mérhető elemben felsorolt egyéb típusú dokumentumokban.

a laboratóriumi vizsgálati eredmények néha eljutnak a betegekhez, de nem a szabvány célja a laboratóriumi vizsgálatok rövidítéseinek megfogalmazása. Amikor a vizsgálati eredményeket a betegeknek adják, megosztják őket orvosával, aki segíthet megmagyarázni az eredményeket. A kórházak érdemes megfontolni, amely egy külön nyomtatványon vagy erőforrás, hogy a betegek további információt a vizsgálatok — például egy tájékoztatót vagy weboldal, amely a nevét közös laboratóriumi vizsgálatok mellett a meghatározások vagy leírások. A diagnosztikai képalkotó vizsgálatok eredményei a radiológus értelmezése után a beteg orvosához is eljutnak. A közismert tesztek, mint például az MRI és a CT, rövidíthetők; azonban a kevésbé ismert teszteket a rövidítéssel együtt meg kell határozni, hogy a betegek láthassák az elvégzett képalkotó vizsgálat teljes nevét.

a szabványosított diagnosztikai és eljárási kódok, valamint a jóváhagyott szimbólumok és rövidítések használatát ellenőrizni kell annak biztosítása érdekében, hogy azok használata megfelelő és következetes legyen a szervezet egész területén. A problémák azonosításakor a kórház lépéseket tesz ezen folyamatok javítása érdekében.

1. Awan s, Abid S, Tariq M, et al. Orvosi rövidítések és rövidítések használata: tudás az orvostanhallgatók és a posztgraduális hallgatók körében. Posztgraduális Orvosi Folyóirat. 2016;92:721-725.
2. Chemali M, Hibbert EJ, Sheen A. általános orvos a kórházi mentesítési levelekben használt rövidítések megértése. Med J Aust. 2015;augusztus 3; 203(3): 147.
3. Hamiel U, Hecht I, Nemet A, Pe ‘ er L, Man V, Hilely a, Achiron A. Az orvosok gyakorisága, megértése és hozzáállása az orvosi nyilvántartásban szereplő rövidítésekhez. Posztgraduális Orvosi Folyóirat. 2018 elront 14: postgradmedj online.
4. Shilo L, Shilo G. a lakosok által a felvételi jegyzetekben és a mentesítési összefoglalókban használt rövidítések elemzése. QJM: egy nemzetközi orvosi folyóirat. 2018 elront;111(3):179-183.
5. Institute for Safe Medicine Practices (ISMP). Az ISMP hibára hajlamos rövidítések, szimbólumok és dózisjelölések listája. Letöltve Március 22-2018-tól https://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf
6. Jessup RL, Osborne RH, Beauchamp, A Bourne Egy, Buchbinder R. Egészségügyi ismeretek a nemrég kórházba került betegek: keresztmetszeti felmérés segítségével az Egészségügyi Ismeretek Kérdőív (HLQ). BMC egészségügyi szolgáltatások kutatás. 2017 december;17(1): 52.
7. Oliffe M, Johnston J, Freeman D, Bagga H, Wong PK. Az Ausztrál reumatológusok által a betegeknek nyújtott gyógyszerinformációs adatlapok olvashatóságának és betegmegérthetőségének értékelése. A reumás betegségek évkönyvei. 2017;76:429.
8. Smith AB, Agar M, Delaney G, Descallar J, Dobell‐Brown K, Grand M, Aung J, Patel P, Kaadan N, Girgis A. Lower Trial participation by cultural and linguistically diverse (CALD) cancer Patel P, Kaadan N, Girgis A. Ázsia-Pacific Journal of Clinical Oncology. 2017 október 30.
9. Engel KG, Buckley BA, Forth VE, McCarthy DM, Ellison EP, Schmidt MJ, Adams JG. Beteg megértése sürgősségi osztály mentesítési utasítások: hol vannak a tudáshiány legnagyobb?. Akadémiai Sürgősségi Orvoslás. 2012 szeptember 1;19 (9).
10. Engel KG, Heisler M, Smith DM, Robinson CH, Forman JH, Ubel PA. Beteg megértése sürgősségi osztály ellátás és utasítások: a betegek tisztában vannak, amikor nem értik?. A sürgősségi orvoslás évkönyvei. 2009 április 1;53 (4): 454-61.
11. Sherlock A, Brownie S. betegek visszaemlékezése és megértése a tájékozott beleegyezésről: A literature review. ANZ Journal of Surgery. 2014 április 1;84 (4): 207-10.
12. Tamariz L, Palacio A, Robert M, Marcus EN. Az alacsony műveltségű kutatási alanyok tájékozott beleegyezési folyamatának javítása: szisztematikus áttekintés. Journal of General Internal Medicine. 2013 január 1;28 (1): 121-6.