Juanita SEGURA jóvoltából

2014 júniusában a 46 éves Juanita Segura nem tudta megállítani a zihálást. Néhány hónapon belül tartós köhögést váltott ki, és asztmás gyógyszereket kezdett szedni, bár kételkedett a diagnózisban. Októberben súlyos légszomjjal a sürgősségi osztályon landolt, és tüdőgyulladást kapott. Ismét megkérdőjelezte a diagnózist, és egy röntgen megmutatta, hogy néz ki, mint egy lapos tüdő. Kiderült, hogy egy megnagyobbodott nyirokcsomó, amely a bronchoszkópia során kiderült, a tüdejét és a légutakat elzárta. Ez a diagnózis megdöbbentette: 3B ALK-pozitív adenokarcinóma nem kissejtes tüdőrák (NSCLC). “Öt éves anya voltam életem legjobb formájában” – mondja. “95 felső guggolást, 300 deadliftet és 250 hátsó guggolást tudnék csinálni. Nagyon sokat fogytam. És nem is dohányzom.”

a tüdőrákok 85-90 százaléka NSCLC, becsüli az American Cancer Society. A fennmaradó 10-15 százalék kissejtes tüdőrák. Az Egyesült Államokban évente több mint 234 000 új tüdőrákos esetet diagnosztizálnak. Bár Segura nem dohányos, egész életében használt füstöt használt. A nemdohányzóknak 20-30 százalékkal nagyobb esélyük van a tüdőrák kialakulására, ha használt füstnek vannak kitéve, az American Lung Association szerint.

A LONGTIME STANDARD APPROACH

a 3. stádiumú NSCLC-kezelés nem sokat változott az elmúlt 25 évben-jellemzően kemoterápia és sugárterápia -, de a Food and Drug Administration (FDA) által 2018 elején jóváhagyott immunterápia lelassította a betegség progresszióját egyes betegeknél. A klinikusok néha intenzívebb és rövid távú sugárterápiát is alkalmaznak, a kutatók továbbra is a kezelések és az ütemezés legjobb keverékét keresik.

a 3. stádiumú diagnózis általában azt jelenti, hogy a tüdődaganat átterjedt a nyirokcsomókra, gyakran a mellkas közepén lévő mediastinalis nyirokcsomókra vagy a nyak alján található supraclavicularis csomópontokra. A rák fokozásához és a beteg kezelésének értékeléséhez az orvosok általában képalkotást rendelnek, beleértve a mellkasröntgent, a PET/CT teljes testvizsgálatot a tüdőben és másutt a rák kimutatására, valamint MRI-t, hogy rákot keressenek, amely az agyra vagy a gerincvelőre terjedhet. Az orvosok bronchoszkópiát vagy más eljárásokat végezhetnek a nyirokcsomó érintettségének meghatározására. A légzésfunkciós vizsgálat szelvények a tüdő kapacitását, hogy ha a beteg műteni, illetve aids-sugárzás tervezés. Az alapvető vérvizsgálatok ellenőrzik a vörös-fehérvérsejtek számát, és azt is, hogy valaki szervei képesek-e kezelni a kezelést.

ezután a beteg gyakran lát egy multidiszciplináris ellátást nyújtó csoportot, köztük egy orvosi onkológust, egy sugár onkológust és egy mellkasi sebészt a kezelési tervhez. Amellett, hogy figyelembe véve a NSCLC szakaszban, az orvosok tényező a beteg életkora, általános egészségi állapota, a tünetek súlyossága, tüdő kapacitás és a kezelés preferenciák. “Gyakran leírom a 3. stádiumot az egyik legnagyobb kihívást jelentő klinikai forgatókönyvnek, mivel hagyományosan különféle vélemények vannak, egyértelmű adatok nélkül az irányról” – mondja Edward Garon, M. D., A hematológia és onkológia docense az UCLA David Geffen Orvostudományi Iskolájában. “Gyakran a saját tumortanácsunkban jelentős vita folyik a 3. fokozatú NSCLC sebészeti megközelítésének valószínű sikeréről.”A vélemények és a gyakorlatok létesítményenként eltérőek. Azok a betegek, akik sebészeti reszekciókat kapnak, általában kemoterápiát vagy kemoterápia és sugárzás kombinációját kapják a műtét előtt – mondja.

Azonban a legtöbb színpadon 3 NSCLCs vagy inoperábilis — nem lehet sebészi úton eltávolították — miatt kiterjedt nyirokcsomó érintettség, vagy azért, mert a daganat elhelyezkedése nem támadható, hogy a műtét ezen a helyen, – mondja John Heinzerling, M. D., a sugárzás onkológus a Délkelet-Sugárzás Oncology Group Charlotte, Észak-Karolina. Az elmúlt 15-20 évben ezeknek a nem reszekábilis rákoknak a kezelése konzisztens maradt: kemoterápia és sugárzás, általában egy időben. “Az elmúlt 20 év kutatásainak nagy része az volt, hogy milyen kemoterápiát kell alkalmazni; hogy kemoterápiát kell-e alkalmazni a sugárzással egyidejűleg; és hogy előtte vagy utána kell-e használni, és milyen sugárzási dózist kell használni” – mondja. A jelenlegi ápolási szabvány az, hogy két gyógyszeres kemoterápiás rendszert adjon a sugárzással párhuzamosan. Ez magában foglalja a hat hetes sugárzást, heti öt napot, és legfeljebb hat kemoterápiás ciklust.

új a blokkban

bár kemoterápiát alkalmaznak, a sugárzás a tüdőrák leghatékonyabb kezelése-mondja Ronald McGarry, M. D., Ph.D., A lexingtoni Kentucky Egyetem sugárgyógyászati Tanszékének klinikai professzora. “A kemoterápiának két szerepe van a 3. szakaszban” – mondja. “Érzékenyebbé teszi a rákos sejteket a sugárzás gyilkos hatására, és elméletileg csökkenti a metasztatikus betegség kockázatát.”

immunterápia-az anyagok használata az immunrendszer stimulálására, hogy segítse a szervezetet a rák elleni küzdelemben — a legújabb lehetőség, amelyet hozzá kell adni a 3.stádiumú NSCLC kezeléshez.

az FDA februárban jóváhagyta az Imfinzi-t (durvalumab) a 3.szakaszban nem reszekábálható NSCLC-re. Az ügynökség alapozta a döntését, eredményeit a 3. fázis-CSENDES-óceáni tárgyalás, amely azt mutatta, hogy a betegek, akik a kapott Imfinzi ment, majdnem egy év nélkül tovább súlyosbodó betegség, mint azoknál, akik nem jutottak be (17.2 hónappal szemben 5.6 hónap volt). Szeptemberben az újonnan közzétett eredmények 24 hónapos teljes túlélési arányt mutattak 66, 3 százalék azok számára, akik Imfinzi-t kaptak, szemben az 55, 6 százalékkal azok számára, akik nem.

” Ez az onkológiai előny végső mértéke — a betegek valóban hosszabb ideig élnek?”- mondja Julie Brahmer, az M. D., a felső aerodigestive program társigazgatója a Johns Hopkins Medicine Bloomberg-Kimmel rákellenes immunterápiás Intézetében, Baltimore-ban. A vizsgálat szignifikáns, hosszan tartó teljes túlélést mutatott.

Imfinzi blokkolja a PD-L1 útvonalat, ami viszont serkenti az immunrendszert a rákos sejtek elpusztítására. A gyógyszer a toxicitás és a mellékhatások enyhe emelkedésével jár, de úgy gondolják, hogy kezelhető. Az Imfinzi leggyakoribb mellékhatásai közé tartozik, hogy az immunrendszer megtámadja a szervezet szerveit vagy az egészséges sejteket, így az ember hajlamosabb a fertőzésekre. A szövődmények nagyobb kockázata miatt egyes autoimmun betegségben szenvedő betegek nem részesülhetnek Imfinzi-ben. “Még ezt a feltevést is megkérdőjelezik, mivel vannak olyan közzétett jelentések, amelyek azt mutatják, hogy az autoimmun betegségben szenvedő betegek biztonságosan kezelhetők” – mondja Garon. “Az egyik hely, ahol abszolút ellenjavallatot láttunk, a szilárd szervátültetés.”Ennek oka a szervkilökődés kockázata, mondja, megjegyezve, hogy a klinikusok megpróbálják meghatározni a kockázati tényezőket.

precíziós sugárzás

a kutatók a kemoterápia és a sugárzás különböző kombinációit vizsgálják, valamint immunterápiát adnak hozzá a sugárzással egyidejűleg-mondja Brahmer. Néhány tanulmány azt is vizsgálja, hogy az Imfinzi kezelési idő ugyanolyan előnyökkel lerövidíthető-e; mások az immunterápiák kombinációit vizsgálják.

a sztereotaktikus sugárzást az 1.és 2. stádiumú NSCLC sugárzáskutatók csaknem két évtizede adták, de most a klinikusok tesztelik a legjobb szekvenciát a 3. stádiumú betegség kezelésére. A sztereotaktikus sugárzás nagy dózisú pontosan célzott sugárzást biztosít kisebb mennyiségű szövethez kevesebb munkamenetben, mint a hagyományos sugárterápia. Heinzerling egy vizsgálatot végez, amely az elsődleges daganatot sugározza a 3. stádiumú NSCLC-ben szenvedő betegeknél három-öt kezelésben, mielőtt megkezdené a hagyományos sugárterápiát. “Úgy gondoljuk, hogy ez még inkább ösztönzi az immunrendszert, ami a tumorsejtek tömeges halálát okozza, és ez vonzza az immunsejteket, hogy a rák után menjenek” – mondja. Ezután a hagyományos kemoterápia és sugárterápia után ad Imfinzi-t, a jelenlegi szabványok szerint. Azt vizsgálja, hogy a négy elem jobban szabályozza-e a mellkasi daganatot. Bár a tanulmány kicsi, azt mondja, hogy nagyon jó válaszokat látnak a tüdővel kapcsolatos és egyéb mellékhatások alacsony előfordulása mellett.

egyik betege, a 68 éves Virginia Huerter részt vett a vizsgálatban. Tüdőrákját véletlenül fedezték fel, amikor februárban szeptikus bél volt-két folt volt a bal tüdőjén, a torka közelében. A sugárzás és a kemoterápia megkezdése előtt öt sztereotaktikus sugárkezelést kapott. “Azt mondják, ha nem csináltak semmit, hat hónapom volt egy évig” – mondja. “Azt mondták nekem, ha csinálnak valamit, 30% esély volt arra, hogy működni fog. A legutóbbi, augusztusban elvégzett CT-vizsgálat nem mutatott rákos elváltozást, és az utolsó két kemoterápiás körét is kihagyta. Bár Huerter tud Imfinzi – ról, autoimmun betegség miatt nem tudta megszerezni.

kezelési toxicitás

McGarry a kemoterápia és a sugárzás befejezése után úgynevezett sztereotaktikus lökést kínál betegeinek. “Legfeljebb (a) 30-40% esély van arra, hogy a rák visszatér a mellkasba” – mondja. “Minél nagyobb a tömeg, annál valószínűbb, hogy megismétlődik.”A kemoterápia és a hagyományos sugárzás után egy kis szabadságot ad a betegeknek, majd megismétli a CT-vizsgálatot. Ha maradvány betegség van, három nap alatt sztereotaktikus sugárkezelést ad, és azt mondja, hogy az eredmények sokkal jobbak a 3a. stádiumú NSCLC-ben szenvedő betegeknél. Bár sztereotip lökést általában nem kínálnak, azt mondja, már 18 éve csinálja, és a biztosítás is fizet érte.

A szakértők egyetértenek abban, hogy a legtöbb beteg képes tolerálni a kemoterápiát és a sugárzást ugyanabban az időben, de ez a fajta kezelés növeli a toxicitást. A tüdő fő mellékhatásai a köhögés, a légszomj és a tüdő hegesedése. A betegek is kialakulhat torokfájás, fáradtság, irritált nyelőcső a sugárzás. A kemoterápia növeli a fertőzés és a vérszegénység, valamint a hányinger kockázatát. Mind az orvosi, mind a sugárzási onkológusok a kezelés alatt hetente vagy kétszer követik a betegeket, hogy ellenőrizzék a mellékhatásokat és a vérképet. “Néha Korán befejezzük a kezelést, vagy módosítjuk, de ez elég ritka. A legtöbb képes átjutni a kezelésen” – mondja Heinzerling. Ennek oka az, hogy a kezelést minden beteg számára tervezték.

egyes létesítmények integratív onkológiát kínálnak, amely kombinálja a kiegészítő terápiákat, például az akupunktúrát, az irányított képeket, a masszázst és a jógát — elsősorban a mellékhatások kezelésére és a stressz enyhítésére — orvosi kezeléssel. Heinzerling azt mondja, hogy létesítményében az alkalmazott folyamatosan látja a betegeket, vagy kiegészítőket vagy más terápiákat javasol a kezelés előtt vagy alatt. Tippek lehetnek egyszerű stratégiák, mint például a méz, hogy enyhíti a fájdalmat, amikor nyelési és nyelőcső irritáció sugárzás. A betegek fáradtságának leküzdése érdekében az integratív személyzet tanácsot adhat az étrendi változásokról és a tevékenységek folytatásának módjairól.

Diane Spry fotó: Jillian HOFFMAN

utókezelés

amikor a 30 éves Diane Spry kemoterápiát kapott a 3. stádiumú tüdőrákra, akupunktúrát is kapott a mellékhatások, például a szorongás leküzdésére. “Aggódtam, hogy tűket dugnak Belém” – mondja, de a homlokába, karjaiba és lábaiba helyezett vékony tűk végül segítettek. Spry is kapott mágnesek helyezni a fülébe, hogy segítsen a hányinger, hányás. “Amikor hányingert éreztem, meg kellett csípnem a fülemet” – mondja.

a 3. stádiumú kezelés befejezésekor a betegeket jellemzően legalább öt éven keresztül monitorozzák a rák és a mellékhatások tekintetében. “Nem szabványos módon nyomon követése időzítés vizsgálatok a klinikai döntés,” Brahmerhez azt mondja, bár a szakértők említett időközi látogatás az orvosi, valamint a sugárzás onkológusok, beleértve ismételje meg mellkasi CT minden három-hat hónap, három évre követi mellkasi CT minden hat hónapban további két év. A szkennelés ezután minden évben változik, alacsony dózisú, nem szerződéses fokozott mellkasi CT-vizsgálatokkal.

“általában öt év alatt félévente végeznek vizsgálatokat” – mondja Brahmer. A betegeket nemcsak az eredeti rák megismétlődése vagy terjedése veszélyezteti, hanem egy új tüdőrák kialakulása is.

egyes klinikák túlélési látogatásokat kínálnak az életminőség és a terápia lehetséges hosszú távú mellékhatásainak megvitatására, amelyek a következő öt-10 évben előfordulhatnak. “Így, ha tüneteik vannak, (betegek) az orvos figyelmét felhívják rájuk, szemben azzal, hogy figyelmen kívül hagyják (őket), vagy nem mondják el az onkológusnak, mert tisztában vannak azzal, hogy ez összefüggésben lehet a kezelésükkel” – mondja Heinzerling.

például három-12 hónappal a sugárzás befejezése után a betegek pneumonitisnek nevezett tüdőgyulladásszerű reakciót kaphatnak, amely befolyásolhatja az aktív képességet és a testmozgást, de visszafordítható, ha szteroidokkal megfelelően kezelik. Egyes klinikusok azonban összekeverik a diagnózist bakteriális tüdőgyulladással, amelyre antibiotikumokat írnak fel. Egyéb terápiával kapcsolatos mellékhatások, amelyek később felmerülhetnek, az immunterápia hormonális hiányosságai az endokrin mirigyekre, például a pajzsmirigyre vagy a mellékvesékre, vagy a taxán – vagy platina-alapú kemoterápia neuropátiája.

a metasztázisok jelentik a legnagyobb kihívást a 3. stádiumú betegek kezelésében, McGarry szerint. “Végső soron jó helyi kontrollt tudunk szerezni a mellkasban, és még mindig a medián túlélés 24 hónap” – mondja. “A legtöbb helyi kudarc vagy metasztatikus betegség miatt hal meg”, ezért sztereotaktikus sugárzást ad.

mind a Segura, mind a Spry tüdőrákja nem sokkal a kezdeti kezelés után terjedt el. Segurát 4. stádiumú rák miatt kezelték, de 2015 decemberében az orvosok nem találtak bizonyítékot a betegségre, és naponta szed fenntartó kemoterápiát. “Sétáló csodának hívnak” – mondja Segura. 2016 szeptemberében nyitotta meg saját CrossFit stúdióját, és kihívja ügyfeleit, hogy a lehető legteljesebb mértékben gyakoroljanak, akárcsak ő.

a Spry rákja a fenntartó kemoterápia után is 4. stádiumra változott. Az orvosok rákos sejteket találtak a szíve körüli folyadékban, plusz egy kapcsolódó vérrög a szívszelepén. Gyógyszereket szed, hogy kezelje. “Most nagyon egészséges vagyok” – mondja. “Nem kap telelt nagyon könnyen. Még mindig járkálhatok.”A diagnózisa óta eltelt öt évben Spry férjhez ment, és olyan helyekre utazott, mint Kalifornia és a Bahamák. Ő most keres egy teljes munkaidős állást. “Az életemet élem” – mondja.

megtanulta, hogy a saját szószólója azáltal, hogy kérdéseket és aggályokat, hogy a gondozó csapat. “Néha hülyén érzem magam kérdéseket feltenni, de emlékeznünk kell arra, hogy fizetek nekik, hogy segítsenek nekem” – mondja Spry.

a 4. stádiumú betegségben szenvedő betegeknek új reményük van három FDA jóváhagyásban. Októberben a Keytruda (pembrolizumab) immunterápiát karboplatinnal és paklitaxellel vagy nab-paklitaxellel kombinálva hagyták jóvá a 4.stádiumú laphámsejtes NSCLC-ben szenvedő betegek elsővonalbeli kezelésére. A kezelés a placebóhoz képest 4,6 hónappal hosszabbította meg a teljes túlélés mediánját, és 44% – kal csökkentette a betegség progressziójának vagy halálának kockázatát.

Két gyógyszerek jóváhagyta az emberek, akik egyedi mutációk: Lorbrena (lorlatinib) a kezelés a betegek AIK-pozitív, 4 stádiumú NSCLC fejlődött ki egy vagy több AIK tirozin kináz gátló, valamint Vizimpro (dacomitinib), mint a fronton kezelés a betegek 4 stádiumú NSCLC a EGFR exonban 19 törlés vagy exonban 21 L858R helyettesítő mutációk.

bár az elmúlt 25 évben nem történt sok változás a kezelésben, a klinikusok izgatottan látják az immunterápia pozitív lendületét. “Az első alkalommal, látjuk, változások kezelése, amelyek jelentős, így a remény, hogy a kezelések folyamatosan fejlődnek gyorsabb ütemben, valamint megkönnyíti a betegek számára, hogy a rákos ellenőrzés alatt—, hogy tolerálja a kezelést, hogy jelentős hatással van ez, még ha előrehaladott stádiumú,” Brahmerhez mondja.