Diverticularis betegség az egyik legelterjedtebb gyomor-bélrendszeri állapotok nyugati populációkban. A vastagbél-divertikulák a vastagbél falának nyálkahártya-és submucosalis rétegeibe, valamint a nyugati világba kerülnek, amelyek gyakrabban fordulnak elő a vastagbél bal oldalán. A divertikulózisban szenvedő betegek körülbelül 20% – ánál a divertikulitisznek nevezett divertikulitisz gyulladása tapasztalható. Ezek a gyulladásos szövődmények az enyhe akut epizódoktól a súlyosabb epizódokig terjedhetnek, szövődményekkel vagy krónikus tünetek kialakulásával.
jelenleg a diverticula kialakulása másodlagos a megváltozott bélmozgással és az intraluminális nyomás növekedésével a vastagbélben, amelynek mechanizmusa még nem tisztázott. Az alacsony rosttartalmú étrend és a divertikuláris betegség közötti korábbi kapcsolatokat ellentmondásos vizsgálati adatok alapján kérdőjelezték meg.
kevésbé ismert a divertikuláris gyulladás és a diverticulitis kialakulásának patofiziológiája. A klasszikus tanítás az volt, hogy a divertikulitisz egy divertikulum élelmiszer-részecske vagy széklet általi elzáródásából ered, ami a szolgáltatók tanácsát eredményezi a betegek számára a magas maradék élelmiszerek elkerülése érdekében. Az ismert divertikuláris betegségben szenvedő férfiak közelmúltbeli nagy prospektív vizsgálata azonban azt sugallta, hogy a magas maradékú étrend (dió, pattogatott kukorica, magas rosttartalmú) nem jár a divertikulitisz fokozott kockázatával.
a divertikuláris betegség tünetmentes, tüneti (egyszeri epizód, visszatérő epizód, krónikus tünetek) és bonyolult (tályog, perforáció, vérzés) szakaszokra osztható. A divertikuláris betegség Standard terápiája magában foglalja a bélpihentetést, az antibiotikumokat, a fájdalomcsökkentést és a sebészeti beavatkozást a bonyolult betegségben szenvedők számára. Az antibiotikumok szerepe a szövődménymentes betegségben jelenleg vita tárgyát képezi, csakúgy, mint a divertikuláris betegségek, például az aminoszalicilátok és a probiotikumok újabb terápiái.
a diagnózis a betegség súlyosságának megerősítésére és értékelésére irányuló klinikai tünetek, fizikális vizsgálat és képalkotó vizsgálatok bemutatásán alapul.
az akut, szövődménymentes divertikulitisz általában lázzal, leukocitózissal és bal alsó kvadránsos hasi fájdalommal jár. A betegek is jelen megváltozott bél szokások, valamint a hányinger és / vagy hányás. Bonyolult epizódok jelenhetnek meg mind azonnali, mind hosszú távú szövődményekkel, beleértve a tályog kialakulását, peritonitist, bélelzáródást, fistulaképződést és vérzést. A krónikus divertikuláris betegség klinikai megnyilvánulása változatos lehet, a tünetmentes betegségtől az enyhe szakaszos hasi fájdalomig a hematochezia krónikus hasi fájdalomig.
a divertikuláris betegség a nyugati világ egyik legelterjedtebb gasztrointesztinális állapota, a becsült előfordulási arány 60-70% a 60 év felettiek körében. Körülbelül 20% – a betegek diverticulosis fogja tapasztalni, gyulladásos szövődmény, a betegség, kezdve súlyossága az egyetlen szövődménymentes enyhe diverticulitis epizód több súlyos támadások beleértve a bonyolult diverticulitis.
az ázsiai és a nyugati országok divertikuláris betegségének előfordulási gyakoriságában és megnyilvánulásaiban jelentős földrajzi eltérések mutatkoznak. A divertikulózis sokkal kevésbé gyakori a keleti országokban; ha jelen van, akkor valószínűbb, hogy a proximális vastagbélre lokalizálódik. Ez különbözik a nyugati populációktól, mivel a sigmoid vastagbél a leggyakrabban érintett szegmens. Számos tényezőt javasoltak az ázsiai betegek csökkent prevalenciájának és proximális vastagbél-predilekciójának figyelembevételére, de megfigyelések szerint a nyugati stílusú étrendet elfogadó ázsiaiak megnövekedett disztális divertikulózissal támogatják a környezeti tényezők szerepét a divertikula kialakulásában.
krónikus divertikuláris betegségben szenvedő, időszakos vagy állandó hasi fájdalommal járó betegek tévesen úgy gondolják, hogy irritábilis bél szindrómájuk (IBS) van. Krónikus divertikuláris betegség is jelen lehet hasi fájdalom, hematochezia, utánozva gyulladásos bélbetegség (IBD). A klinikai megjelenítésen alapuló egyéb különbségek közé tartozik az ischaemiás colitis, az apendicitis, a fertőző colitis, a kismedencei gyulladásos betegség, a nőgyógyászati rendellenességek, a pyelonephritis és a vastagbélrák.
akut diverticulitisben szenvedő betegek jellemzően a bal-alsó kvadránsba lokalizált lázzal és hasi érzékenységgel rendelkeznek. Lehet, hogy a peritonitis jelei rebound, őrzés a vizsgálat során, valamint általános hasi érzékenység.
betegek akut diverticulitis jellemzően jelen leukocytosis +/- bal shift, ellenőrzés teljes vérsejtek hasznos megállapításakor a diagnózis. A szövődmények, például tályog kialakulása, peritonitis, obstrukció és fistula gyanúja esetén további laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni, beleértve a laktátszintet, a vizeletvizsgálatot és a vesefunkciót/elektrolitokat.
Míg a diagnózis a diverticular betegség lehet megállapítani, a klinikai bemutatása, vizsgálata, valamint a labor eredmények, a komputertomográfia (CT) az előnyös megerősíti a diagnózist, valamint segít megállapítani a betegség súlyosságát. A CT has intravénás (IV) és orális (PO) kontraszttal a választott diagnosztikai teszt. IV kontraszt általában nem szükséges, hogy a diagnózis diverticulitis, de segíthet azonosítani szövődmények és egyéb diagnózis.
két olyan radiológiai osztályozás létezik, amelyek CT-eredmények alapján próbálják felmérni az akut divertikulitisz súlyosságát: Buckley és Hinchey. A Buckley rendszer-tól enyhe (bélfal megvastagodása, valamint kövér hagytál) súlyos (bélfal megvastagodása nagyobb, mint 5mm, tályog nagyobb, mint 5cm, frank perforáció). A Hinchey osztályozás korrelál a perforált divertikulitisz intraoperatív eredményeivel. Mindkét osztályozási rendszernek azonban további hitelesítésre van szüksége a specifikus klinikai eredményekkel szemben, mivel a különböző szakaszokban az optimális sebészeti megközelítéssel kapcsolatos viták továbbra is fennállnak.
a betegség súlyosságának meghatározása fontos, mivel ez meghatározza a kezelést és a kórházi kezelés szükségességét. Mivel a CT-vizsgálatok pontosan diagnosztizálják a betegséget, és meghatározzák annak részvételének mértékét, gyakran hasznos az akut diverticulitis kezelésében beteg betegeknél vagy azoknál, akik atipikusan jelen vannak (jobb oldali diverticulitis). Terápiás modalitásként is használható, lehetővé téve a lokalizált tályogok perkután vízelvezetését.
a rutin hasi és mellkasi röntgenfelvételeket általában akut hasi fájdalomban szenvedő betegeknél végzik, és segítenek az olyan okok kizárásában, mint a bélelzáródás. Ezek a képalkotó vizsgálatok azonban nem segítik a divertikulitisz diagnózisát.
a kezelés alapja továbbra is az antibiotikumok, a bél pihenése (ha nem képes elviselni a szájon át történő bevitelt) és a fájdalomcsillapítás.
konzervatív kezelés javasolt a nem szövődményes divertikulitisz kezelésére. Ez általában magában foglalja az antibiotikumokat, a bél pihenését (ha a beteg nem tolerálja a szájon át történő bevitelt), valamint a fájdalomkontrollt. A kezelés célja a tünetek ellenőrzése és a szövődmények minimalizálása. Az antibiotikum-kezelések általában olyanokat foglalnak magukban, amelyek mind az aerob, mind az anaerob gram-negatív organizmusokat lefedik. Példák az általánosan használt orális kezelésekre: amoxicillin-klavulánsav, fluorokinolon plusz metronidazol, trimetoprim-szulfametoxazol plusz metronidazol. A kezelés átlagos időtartama 5-10 nap (vagy több) a klinikai válasz függvényében. Fontos azonban megjegyezni, hogy az antibiotikum-kezelési módok összehasonlításával kapcsolatos klinikai vizsgálatok hiányoznak, ezért konkrét szerekre vagy a kezelés hosszára vonatkozóan nem lehet konkrét ajánlásokat tenni. Továbbá, egy friss tanulmány kimutatta, nincs haszna, hogy adott antibiotikumok akut, komplikációmentes diverticulitis, valamint az AGA 2015 irányelvek kimondják, hogy antibiotikumot kell használni szelektíven. A határozatoknak ezért konkrét klinikai forgatókönyveken kell alapulniuk.
a járóbeteg-ellátás akkor megfelelő, ha a betegek enyhe tüneteket mutatnak, képesek elviselni a folyadékokat, megőrizték a bélműködést, és nincs bizonyíték bonyolult betegségre vagy jelentős társbetegségekre. A súlyosabb betegség miatt a kórházba került betegeket általában IV – es antibiotikumokkal, + / – teljes parenterális táplálással (TPN) kezdik, a betegség súlyosságától és táplálkozási állapotától függően, és bonyolult betegség esetén invazív kezelést igényelhetnek.
A bonyolult diverticulitis érintő tályog kialakulását, percutan drainage már alkalmas volt diverticular tályogok nagyobb, mint 4 cm átmérőjű; azonban az időzítés, valamint a műtét típusa, bonyolult diverticular betegség továbbra is ellentmondásos. A sebészeti konzultációt figyelembe kell venni, hogy segítsen a bonyolult divertikulitisz kezelésében.
A Parks 1969-es landmark tanulmánya kimutatta, hogy a visszatérő divertikulitisz virulensebb és nagyobb valószínűséggel igényel műtétet, mint az orvosi kezelés. Ez a tanulmány képezte az alapját annak az ajánlásnak, hogy a sigmoid reszekciót a komplikációmentes akut divertikulitisz második epizódja után 50 évesnél idősebb betegeknél, az első epizód után pedig az 50 évnél fiatalabbaknál végezzük.
a jelenlegi adatok azonban azt mutatják, hogy a komplikált betegségben szenvedő betegek többsége nem kapott korábbi rohamot, és hogy a visszatérő divertikulitiszben szenvedő betegek esetében nincs magasabb morbiditás és mortalitás, mint egyetlen epizódban szenvedő betegeknél. Ezért az akut diverticulitis szövődménymentes epizódja után választható műtét elvégzése nem indokolt. A randomizált adatok hiánya miatt a műtét optimális időzítése különböző gyakorlati iránymutatásokon, szakértői véleményen, megfigyelési adatokon alapul. Az American Society of Colon and Rectal Surgeons jelenleg azt javasolja, hogy az akut epizódból való kilábalás után elektív colectomia elvégzésére vonatkozó döntést eseti alapon kell meghozni, és már nem javasolja a rutin reszekciót az 50 évesnél fiatalabb betegeknél.
néhány vizsgálatban a mezalamin és a rifaximin hatásosságát vizsgálták az akut, nem szövődményes divertikulitist követő kiújulás és/vagy szövődmények megelőzésében. Jelenleg az iránymutatások nem javasolják ezeknek a gyógyszereknek a megkezdését, mivel ezekben a vizsgálatokban rossz minőségű bizonyítékok vannak.
a beteg általános értékelése és hasi vizsgálata fontos, hogy végig kövessék a folyamatot. Megfigyelése láz, dehidráció, hipotenzió, jelei peritonitis, vér a székletben fontos, mivel ezek közül bármelyik vagy az összes tényező jelezheti romló klinikai állapot vagy a fejlesztés bonyolult betegség.
A beteg fehérvérsejt kell értékelni, ha klinikailag indokolt, amíg a beteg kórházba került, mint a romló leukocytosis lenne vonatkozó fejlesztési komplikáció vagy romló klinika állapot. Amint a fehérvérsejtszám normalizálódik és a beteg klinikai állapota stabilizálódik vagy javul, a fehérvérsejtszámot valószínűleg nem kell folyamatosan ellenőrizni. További hasznos laboratóriumi adatok lehetnek a laktát (ha a peritonitis vizsgálata aggodalomra ad okot), a hematokrit (ha vérzés miatt aggódtak), valamint az elektrolitok (a térfogat állapotának felmérése érdekében).
a Betegeket tájékoztatni kell, hogy fogyasszon magas rosttartalmú diéta egyszer az akut fázis megoldódott; ez az ajánlás azonban alapján leginkább esetén nem kontrollált vizsgálatok, valamint az alacsony veszélyt a fogyasztó magas rosttartalmú diéta. Az akut epizódból való kilábalás után a vastagbél közvetlen értékelését úgy kell tekinteni, hogy kizárja más diagnózisokat, például a vastagbélrákot. Ezt általában kolonoszkópiával végzik, bár a rugalmas sigmoidoszkópia plusz a bárium beöntés ésszerű.
konzervatív kezeléssel a fő mellékhatások másodlagosak az adott antibiotikumokkal szemben. Ezek a mellékhatások az alkalmazott antibiotikumtól függenek.
egyes antibiotikumok gyógyszeradagolásának csökkentése veseelégtelenségben szükséges lehet.
nincs változás a standard menedzsment.
nincs változás a standard menedzsment.
nincs változás a standard menedzsment.
nincs változás a standard menedzsment.
nincs változás a standard menedzsment.
nem világos, hogy az immunhiányos betegeknél nagyobb a divertikulitisz előfordulása; azonban az immunszuppresszált betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek bonyolult diverticularis betegségben, a perforáció, a tályog kialakulása és a posztoperatív fertőzések kockázatának növekedésével. Ezeknek a betegeknek a klinikai megjelenése is inkább elszíneződött, a betegség szokásos jeleinek, például láznak és leukocitózisnak a hiánya miatt. Ebben a betegcsoportban nincs változás a standard kezelésben, azonban óvatosabbnak kell lennünk, és tisztában kell lennünk a lehetséges szövődményekkel ebben a populációban.
nincs változás a standard menedzsment.
a Betegeknél, akik nem tolerálják a szájon át kell bél többi a lassú haladás, a diéta, mint a fájdalom, illetve egyéb tünetek javítására. A betegeknek általában azt kell tanácsolni, hogy magas rosttartalmú étrendet fogyasszanak, miután az akut fázis megoldódott. Nincs olyan tudományos bizonyíték, amely alátámasztaná a magvakat vagy dióféléket tartalmazó élelmiszerek elkerülését.
nincs változás a standard menedzsment.
nincs változás a standard menedzsment.
fontos, hogy a beteg klinikai tüneteit és hasi vizsgálatát szorosan figyelemmel kísérjék. Ha súlyosbodó jelek és tünetek jelentkeznek, a lehetséges szövődményekre kell figyelni. Az újbóli képalkotás a beteg vizsgálata alapján jelezhető. A laboratóriumok újbóli ellenőrzése, például hematokrit, akkor jelezhető, ha a betegnek lehetséges GI-vérzés jelei vannak. Az újbóli képalkotás eredményétől függően műtétre és/vagy beavatkozási radiológiára lehet szükség a szövődmények kezeléséhez.
az akut, nem szövődményes divertikulitisben szenvedő betegek hetven-száz százaléka konzervatív kezeléssel javul. A tartózkodás időtartama függ attól, hogy a betegek hogyan reagálnak a konzervatív kezelésre, hogy képesek-e kitisztulni és jól hidratálni magukat, valamint attól, hogy képesek-e tolerálni az orális antibiotikumokat.
a komplikált divertikulitisz esetén a kórházi kezelés időtartama változó, és a szövődmény típusától és a beteg klinikai válaszától függ. Szövődmények, mint a tályogok, sipolyok, peritonitis, kórházi lehet hosszabbítani hetekig.
Az akut, komplikációmentes diverticulitis, a beteg elbocsátható, hogy haza, ha a klinikai tünetek javultak, de ő képes tolerálni, tiszta folyadék, képes tolerálni orális antibiotikumok.
akut komplikált diverticulitis esetén a beteg klinikai állapotának stabilizálódása után mérlegelhető a kisülés, és javul a szövődmény. Lehet, hogy az akut ápolási létesítményeket az otthoni kisülés helyett figyelembe kell venni, ha a beteg hosszabb TPN, IV antibiotikumok stb.
alapellátó orvos 1-2 héten belül, hogy felmérje a tünetek megszűnését az antibiotikumos kezelés befejezése után.
gasztroenterológus 2-6 héten belül, hogy gondoskodjon a nyomon követési kolonoszkópiáról, miután az akut tünetek megszűntek.
műtét utánkövetés 2-4 hét alatt a komplikált diverticulitisben szenvedőknél.
a laboratóriumok kisülési halmaza, beleértve a fehérvérsejtszámot, a hematokritot és az elektrolitokat, hasznos markere lenne a beteg klinikai állapotának a kisülés előtt.
None
az akut, szövődménymentes divertikulitiszben szenvedő betegeket általában hazaengedik, miután tolerálták a Cleareket, az orális antibiotikumokat, és klinikailag javultak. Azon betegek számára, hogy szükség van a hosszabb tanfolyamok IV antibiotikumok vagy TPN, egy kapcsolatba hozható egészül ki központi katéter (PICC) sorban kell elhelyezni, s mentesítés, hogy haza Látogató Nővér Szövetség (VNA), szemben a mentesítést követő akut ellátást kell tekinteni. A komplikált betegségben szenvedőknek, akiknek gyakori és folyamatos megfigyelést kell követniük a szövődmény rendezéséhez, közvetlenül az akut állapot utáni intézetbe kell jutniuk.
az akut, komplikációmentes divertikulitisz első epizódjának konzervatív kezelését követően körülbelül 13-23% – uk a divertikulitisz második támadásáig tart. A betegek húsz-harminc százalékának lehetnek krónikus tünetei, például fájdalom a divertikulitisz epizódja után.
általában azt hitték, hogy a prognózis rosszabb a diverticulitis második támadásával. A jelenlegi adatok azonban azt mutatják, hogy a komplikált betegségben szenvedő betegek többsége nem kapott előzetes rohamot, és hogy a visszatérő divertikulitiszben szenvedő betegek esetében nincs magasabb morbiditás és mortalitás, mint egyetlen epizódban szenvedő betegeknél. Ezért az akut diverticulitis szövődménymentes epizódja után választható műtét elvégzése nem indokolt. A randomizált adatok hiánya miatt a műtét optimális időzítését eseti alapon határozzák meg.
None
DVT profilaxis nem frakcionált heparinnal (UFH) vagy kis molekulatömegű heparinnal (LMWH), ha nincs bizonyíték GI vérzésre vagy divertikuláris vérzésre.
az étrend lassú előrehaladása a magas rosttartalmú étrend követésére irányuló kórházi kezelés és tanácsadás során, miután az akut tünetek megszűntek.
Feingold, D, Steele, S. “Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis”. Betegségek a vastagbél és a végbél. vol. 57. 2014. PP.284-294.
Hemming, J, Floch, M. “jellemzők és kezelése vastagbél divertikuláris betegség”. Curr Gastroenterol Rep.vol. 12. 2010. 399-407.o.
Morris, a, Regenbogen, S. “Sigmoid diverticulitis: a systematic review”. JAMA. vol. 311. 2014. PP.287-297.
Narula, N, Marshall, J. “a probiotikumok szerepe a divertikuláris betegség kezelésében”. Journal of Gastroenterology and Hepatology. vol. 25. 2010. PP.1827-1830.
Sheth, a, Longo, W, Floch, M. “Diverticularis betegség és diverticulitis”. Am J Gastroenterol. vol. 103. 2008. PP.1550-1556.
Stollman, N, Smalley, W. “American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of akut Diverticulitis”. Gasztroenterológia. vol. 149. 2015. 1944-1949.
Vermeulen, J, van der Harst, E, Lange, JF. “Patofiziology and prevention of diverticulitis and perforation”. A Journal of Medicine. vol. 68. 2010. 303-309.o.