Amit minden orvos tudnia kell
Klinikai jellemzők, valamint előfordulási
a Cytomegalovírus (CMV) magas szérumbeli előfordulása, a 58.3% – a Amerikai nők reproduktív korban vizsgálat pozitív, közel egyetemes expozíció a középkor.A mexikói amerikaiak és a nem Spanyol feketék előfordulási gyakorisága magasabb, még akkor is, ha más jellemzőkhöz igazodnak. A becslések szerint évente körülbelül 520 000 fogamzóképes korú nő tapasztal elsődleges CMV fertőzést.
bár a prevalencia magas, a terhesség alatt továbbra is nagy számú nő fogékony az elsődleges CMV fertőzésre. Az emberi CMV a leggyakoribb vírusos intrauterin fertőzés, amely veleszületett rendellenességeket okoz. Ezenkívül a veleszületett CMV a szenzorineurális halláskárosodás vezető oka, valamint a gyermekek agykárosodásának vezető fertőző oka.
az elsődleges CMV fertőzés aránya a terhesség alatt a szeronegatív nők 1-4% – a között mozog. A csecsemők nagy populációalapú vizsgálata azt mutatta, hogy a CMV-fertőzés születési prevalenciája 0,5%. Körülbelül 35 000 csecsemő születik CMV-vel fertőzve, és évente körülbelül 8000 tapasztalati következmény az Egyesült Államokban.
a CMV fertőzés pusztító hatással lehet a magzatra a terhesség alatt. A méhen belüli fertőzés az elsődleges fertőzésben szenvedő nők körülbelül 30-40% – ánál fordul elő. Az anyai fertőzés valószínűsége trimeszter szerint nem változik, de minél előbb a magzat ki van téve a fertőzésnek, annál valószínűbb, hogy későbbi következmények lesznek. Az átvitel tényleges időzítése hetekkel vagy hónapokkal az anyai fertőzés után történhet. A csecsemők körülbelül 11% – ánál a CMV-fertőzés tünetei röviddel a szülés után jelentkeznek.
a CMV-vel fertőzött nők több mint 90% – ánál a terhesség alatt nincsenek tünetek. Azok közül a nők közül, akik tüneteket tapasztalnak, ezek a tünetek közé tartozik az asthenia, a myalgia és a lázból és más tünetekből álló influenzaszerű szindróma. A laboratóriumi rendellenességek közé tartozik a limfociták számának növekedése, valamint az aliver enzimek növekedése. A laboratóriumi rendellenességek sokkal gyakoribbak az elsődleges fertőzésekben.
HIV-fertőzött vagy immunszuppresszív gyógyszereket kapó nőknél a CMV különböző súlyosságú, egyes esetekben életveszélyes lehet.
tekintettel arra, hogy a legtöbb nő tünetmentes a fertőzéstől, az egyik módja annak, hogy felismerjük, hogy a magzat CMV-nek van kitéve, az ultrahangvizsgálat eredménye. A CMV-vel fertőzött magzat sokféle eredményt tartalmazhat, a leggyakoribbak a következők: növekedési korlátozás, intracerebrális meszesedés, hepatosplenomegalia, ascites, hyperechoic magzati bél, amniotikus folyadék rendellenességek, hydrops, megnagyobbodott placenta, microcephaly és agyi ventriculomegalia.ideális lenne az anyai fertőzés megállítását célzó megelőző intézkedések. Jelenleg nincs jóváhagyott vakcina CMV, de vannak folyamatban lévő vizsgálatok. A higiéniai intézkedéseket a megelőzés eszközeként vizsgálták. A fertőzés kockázatának csökkentésének egyik lehetséges módja a kisgyermekekkel érintkező nők kézmosásának ösztönzése, különösen azok, akik egy napközi központban dolgoznak.
a CMV továbbítása közvetlen vagy közvetett személy-személy kapcsolatból, beleértve a szexuális kapcsolatot is. A lakosságban bármikor van egy nagy CMV-tartály. A CMV fertőzött testnedvek, például nyál, vizelet, nasopharyngealis váladék, sperma, anyatej, Szövet, nyaki és hüvelyi váladék, valamint vér érintésével terjed.
úgy gondolják, hogy a legtöbb veleszületett fertőzés összefügg a kisgyermekek nyálának való kitettséggel. A CMV képes megfertőzni a placentát, majd továbbítani a magzatba, ahol sok szövetben fertőz és replikálódik.
a fertőzött egyénben előforduló szervi részvétel mértéke a vírusreplikáció és a terjesztés mennyiségétől függ. A magasabb szintek Több szervkárosodáshoz vezetnek. Általában a központi idegrendszer (CNS) bevonása a méhen belüli átvitelre korlátozódik. Még a nagyon immunhiányos felnőttek sem hajlamosak központi idegrendszeri tünetek kialakulására. Ezen eredmények némelyike a magzat fertőzésének terhességi Korán alapul. Minél előbb lép be a CMV a központi idegrendszerbe, annál jelentősebb a szerkezeti károsodás.
a halláskárosodás a vírus egyik leggyakoribb hosszú távú hatása, súlyossága az enyhétől a mélyig terjedhet. Lehet egyoldalú vagy kétoldalú, és a szülés után is fejlődhet. A károsodás mechanizmusa ismeretlen. A fertőzés súlyosságának másik előrejelzője lehet az anyai immunitás,amely a magzatra kerül. Azok a nők, akiknek a CMV-vel szembeni immunitása van a természetesen szerzett fertőzésekkel szemben, körülbelül 60% – kal alacsonyabb relatív kockázatot jelentenek a CMV-fertőzésben szenvedő csecsemő szállítására, mint az eredetileg szeronegatív nők.
CMV átvitel elsődleges anyai fertőzés, reaktiváció vagy újbóli fertőzés esetén fordulhat elő. A kiújulás akkor fordul elő, ha veleszületett CMV van egy olyan nőben, aki múltbeli fertőzést szenvedett. Ez magában foglalhatja egy endogén látens vírus újraaktiválását, tartós aktív fertőzést vagy új törzs újbóli fertőzését. A visszatérő CMV-ből származó veleszületett fertőzés aránya 1 volt.9% Egy vizsgálatban. Klinikai bizonyíték arra, hogy a betegség általában kevesebb a magzat fertőzött a visszatérő anyai fertőzés, de még mindig jelentős
Diagnózis, differenciáldiagnózis
Szérum szűrés
A kezdeti laboratóriumi vizsgálatot kell fordulhat elő, ha fennáll az anyai CMV expozíció vagy fertőzés magában foglalja a szerológia, jellemzően szérum CMV IgM, majd IgG. Az IgM-vizsgálatok kiváló specificitással (95%) és érzékenységgel (100%) rendelkeznek. Terhes nőknél a CMV IgM csúcsok az első 1-3 hónapban elsődleges fertőzésben, de 18-39 hétig fennmaradhatnak. Az akut fertőzésben szenvedő nőknek csak 75-90% – ánál alakul ki CMV IgM. Az IgM-pozitív nők kevesebb mint 10% – a továbbítja a fertőzést a magzatnak. A CMV-specifikus IgM nem utalhat elsődleges fertőzésre, mivel az újraaktiválás és újrafertőzés során is előállítható. Ez is előfordulhat, mint egy hamis pozitív interkurrens fertőzések.
elsődleges CMV-fertőzést diagnosztizálnak, ha az IgG negatívról pozitívra változik az IgM beállításakor a szérumképernyőkön, néhány héttel elválasztva.
soros szerológia hiányában lehetetlen megkülönböztetni az elsődleges fertőzést a visszatérő fertőzéstől. Ilyen körülmények között a CMV-specifikus IgG antigén-aviditási teszttel tesztelhető. Ez a vizsgálat segíthet megkülönböztetni az elsődleges és a nem elsődleges fertőzéseket. Az elsődleges fertőzésben az IgG aviditás alacsony. Idővel az antitest aviditása nő. Terhes nőknél az alacsony aviditású IgG akár 17 hétig is fennállhat. Az antitest általában teljesen érett körülbelül 25 héttel a tünetek megjelenése után.
A közepes vagy magas aviditás a terhesség 18. hetét megelőzően szinte minden olyan nőt azonosíthat, akinek érintett magzata lesz, azonban a vizsgálatok minősége eltérő, érzékenysége és sajátosságai vannak. 21-23 hét között becslések szerint 91% – os negatív prediktív érték van. 20 hét elteltével az érzékenység körülbelül 62,5% – ra csökken.
miután egy nőt CMV-fertőzéssel diagnosztizáltak (elsődleges vagy visszatérő), a magzatvíz értékelhető annak meghatározására, hogy a magzat fertőzött-e. Ezt meg lehet tenni a kvantitatív PCR teszteléssel vagy a magzatvíz palackkultúrájával. Vannak azonban hibák az ilyen teszteléshez. Fokozott a hamis negatív eredmény kockázata, ha a folyadékot a fertőzés óta kevesebb, mint 6-8 hét alatt kapják meg. A vizsgálat érzékenysége nem optimális, a terhességi kor pedig az érzékenységet is befolyásolja. A 21 hét előtti tesztelés csak 30-45% – os érzékenységgel rendelkezik, az érzékenység 21 hét után csak 74%. A terhességi kor érzékenységének különbségének oka valószínűleg a CMV magzati kiválasztódása a vizelettel a magzatvízbe. A magzati diurézis 20 hét után kezdődik.
az anyai fertőzés értékelésére szolgáló egyéb szűrővizsgálatok az anyai vizelet vagy nyál mintáiból származnak. CMV szórás előfordulhat mind az elsődleges, mind a nem elsődleges fertőzésekben. A vizeletürítés rossz korrelációt mutat az intrauterin fertőzésekkel, mint a nyál elszivárgása. Alacsony pozitív prediktív árak árak a kongenitális CMV, valamint a magzati sérülés, amikor az anya CMV kimutatható a nyála vagy vizelete során az első (29.2%) vagy a második (57.1%) trimeszterben.
a magzati fertőzés értékelése perkután köldökzsinórvér-mintavétellel (Pub) is elvégezhető, de nem ajánlott, mert ez a teszt nem érzékenyebb vagy specifikus, mint az amniocentesis, és nagyobb kockázatot hordoz. A kóros magzati májfunkciós tesztek vagy a rendellenes magzati hematológiai indexek súlyos betegség jelei. Az IgM antitestek és a közvetlen virális markerek 20 hét után kimutathatók, de érzékenységük alacsony, és az esetek közel 15-20% – át ki is hagyhatják.
ultrahang
a nő CMV-fertőzés értékelésére vonatkozó döntés gyakran ultrahangvizsgálaton alapul. Ezek a megállapítások lehetnek intrauterin növekedési korlátozás, oligohydramnios, polyhydramnios, hyperechoic bél, agyi calicification, ventriculomegalia, hydrops, placenta bővítés és pleurális folyadékgyülem.
a veleszületett CMV-fertőzésre utaló ultrahangvizsgálatokat csak a fertőzött magzatok körülbelül 10-15% – ánál észlelték. A normál ultrahang csak a tüneti fertőzéssel rendelkező újszülöttek körülbelül 50% – át zárja ki. A Hyperechoic bél és a ventriculomegalia a leggyakoribb leletek, de számos más okhoz is társulnak. Az ultrahangváltozások csak a terhesség későbbi szakaszában láthatók, még akkor is, ha a terhesség előtt normális ultrahang volt.
a sértés súlyossága nagyobb, ha mikrocefália vagy IUGR látható. A mikrocefáliát a fej kerülete (HC) határozza meg, amely kevesebb, mint a 3.percentilis, és a magzatok 53% – ában található meg. A fertőzött csecsemők jövőbeli kognitív károsodásának legspecifikusabb előrejelzője a mikrocefália.
kezelés
tüneti CMV-ben szenvedő betegeknek gyógyszert kell adni a tünetek enyhítésére, például acetominofen láz esetén. A vírusellenes gyógyszerek rutinszerűen nem ajánlottak.
a terhességi eredményekkel kapcsolatos tanácsadásnak tartalmaznia kell a terhesség korától függően a felmondás lehetőségét.
vannak előzetes adatok arra utalnak, hogy antepartum CMV-specifikus hyperimmune globulin terápia csökkentheti az újszülött szövődmények veleszületett CMV átviteli. A tanulmány szerint Nigro et al. értékelte a hyperimmune globulin kezelés előnyeit primer CMV fertőzésben szenvedő nőknél. Ez nem randomizált vizsgálat volt, és csak kis számú beteget kezeltek. Úgy tűnt, hogy a CMV-specifikus hiperimmunglobulin szerzői csökkentik a veleszületett CMV-betegség kockázatát. Vannak folyamatban lévő vizsgálatok arra vonatkozóan, hogy a hiperimmunglobulin megakadályozza-e az átvitelt. Ebben az időben azonban nincs elegendő bizonyíték a CMV közelmúltbeli diagnózisával rendelkező terhes nő kezelésének alátámasztására.
a harmadik trimeszterben végzett ultrahangvizsgálatot a növekedési rendellenességek értékelésére figyelembe kell venni az ismert primer vagy veleszületett fertőzésben szenvedő nők körében. A szállítási időzítésnek a szokásos szülészeti indikációknak kell lennie. Az újszülötteket vizeletben vagy nyálban kell vizsgálni veleszületett fertőzés esetén születéskor. Részletesebb újszülöttkori tesztelés, beleértve a fej ultrahangot vagy a vérvizsgálatot, a klinikai indikációk számára fenntartható.
prognózis és kimenetel
a veleszületett CMV-ben szenvedő csecsemők közel 90% – ának nincs korai klinikai megnyilvánulása, de ezeknek 10-15% – ánál fejlődési rendellenességek alakulnak ki, általában az élet első 2 évében. A legjelentősebb rendellenesség a halláskárosodás, amely a fertőzött csecsemők legalább 20% – ánál fordulhat elő öt éves korig. Az értelmi fogyatékosság és a korioretinitis nem gyakori.
a legsúlyosabban érintett csecsemőknél a halálozási arány 10-30% között mozoghat, a legtöbb haláleset az újszülött időszakban fordul elő. A születéskor leggyakrabban előforduló tünetek a hepatosplenomegalia, a petechia és a sárgaság. Az újszülött születési ideje és időtartama változhat. A petechiák általában nincsenek jelen a születéskor, de a szülés után néhány órán belül kialakulnak, átmeneti jellegűek lehetnek, és 48 óra elteltével megszűnhetnek, vagy a szülés után hetekig fennmaradhatnak.
a CMV hatással lehet A központi idegrendszerre, ami talán a magzati fertőzés legfontosabb következménye. A fertőzés fokális encephalitist és periependymitist mutat, ami végül gliózishoz és meszesedéshez vezet. A fül is megfertőződhet, és halláskárosodást okozhat, míg a szem fertőződhet, ami chorioretinitist, szürkehályogképződést, colobomákat és látóideggyulladást okozhat. Chorioretinitisről a fertőzött csecsemők 14% – ánál számoltak be.
a máj bevonása gyakori a veleszületett CMV-fertőzésekben, emelkedett szérum transzaminázszinttel és májműködéssel az újszülöttben. Ezek általában megszűnnek, és nincs maradandó májkárosodás. Trombocitopénia, vérszegénység és extramedulláris vérképzés gyakori, de általában megoldani a végén az első életévben anélkül, hogy állandó hatása. A vesék, a pajzsmirigy, a mellékvesekéreg, az elülső pituitatry, a tüdő és a gyomor-bél traktus mind megfertőződhetnek, de a fertőzésnek nincs hosszú távú következménye.
nem volt különbség az első trimeszter fertőzésben szenvedő anyáknak született tüneti újszülötteknél, szemben az első trimeszter után fertőzöttekkel. Az anyai fertőzés időzítése ellenére nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a petechiák, a hepatosplenomegalia, a sárgaság vagy az abnormális neurológiai eredmények gyakoriságában az újszülöttben. Az első trimeszterben fertőzötteknél a betegség nagyobb súlyossága felé fordult. A központi idegrendszeri eredmények aránya magasabb volt az első trimeszterben fertőzött magzatokban, de nem volt jelentős különbség.
a süketség a veleszületett CMV-fertőzésben előforduló leggyakoribb kár, 33-58% – os gyakorisággal a születéskor diagnosztizált betegeknél, szemben a 7.4-21%, akik születéskor tünetmentesek voltak.
mik a bizonyítékok a specifikus kezelési és kezelési ajánlásokra
Nigro, G, Anceschi, MM, Cosmi, EV. “Klinikai tünetek és kóros laboratóriumi eredmények primer cytomegalovírus fertőzésben szenvedő terhes nőknél”. BJOG. vol. 110. 2003. PP.572-7.
Boppana, SB, Rivera, LB, Fowler, KB, Mach, M, Britt, WJ. “A citomegalovírus intrauterin átvitele prekoncepciós immunitású nők csecsemőire”. NEJM. vol. 344. 2001. PP.1366-71. (Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a terhesség előtt igazolt CMV-fertőzésben szenvedő nők továbbra is megfertőződhetnek egy új CMV-törzzsel, amely tüneti veleszületett fertőzést okozhat.)
Foulon, I, Naessens, A, Foulon, W, Casteels, a, Gordts, F. “a 10-year prospective study of sensorineural hearing loss in children with congential cytomegalovirus infection”. Jr. vol. 153. 2008. PP.84-8. (Ez a tanulmány az ismert CMV-fertőzésben szenvedő újszülöttek és csecsemők halláskárosodására összpontosít. Részletes elemzést végeznek, amely megvizsgálja a tünetek megjelenítésének időzítését, valamint a CMV fertőzés típusát, amellyel az anyát diagnosztizálják.)
Grangeot-Keros, L, Mayaux, MJ, Lebon, P, Freymuth, F, Eugene, G, Stricker, R, Dussaix, E. “Value of cytomegalovirus (CMV) IgG avidity andex for the diagnosis of primary CMV infection in pregnant women”. JID. vol. 175. 1997. PP.944-6. (Ez a tanulmány a CMV aviditási indexének (AI) diagnosztikai értékét értékelte annak meghatározására, hogy pontos teszt-e az elsődleges fertőzésben szenvedő nők és a nem elsődleges fertőzésben szenvedők közötti különbségtétel. Megállapították, hogy a 65%-nál nagyobb AI erősen utal egy nem elsődleges fertőzésre.)
Guerra, B, Simonazzi, G, Puccetti, C, Lanari, M, Farina, a, Lazzarotto, t, Rizzo, N. “a tünetekkel járó veleszületett citomegalovírus fertőzés ultrahang előrejelzése”. Am J Obstet Gynecol. vol. 198. 2008. PP.380.e1-380.e7. (Ez egy retrospektív kohorsz vizsgálat, amely a CMV elsődleges fertőzésben szenvedő anyák magzatainak szonogramjait értékeli. Rossz érzékenységet találtak az újszülött CMV és a tünetekkel járó újszülött CMV előrejelzésére ultrahanggal. Megvizsgálták a terhesség alatti magzati rendellenességek kimutatásának idejét is, és a legtöbb esetben 20-22 hét között diagnosztizálták, de több mint 1/3-at 27-33 hét között fedeztek fel. A különböző típusú ultrahang rendellenességek, valamint a gyakorisága ezeket a megállapításokat tárgyaljuk.)
Nigro, G, Anceschi, MM, Cosmi, EV. “Klinikai tünetek és kóros laboratóriumi eredmények primer cytomegalovírus fertőzésben szenvedő terhes nőknél”. BJOG. vol. 110. 2003. PP.572-7. (Ez a vizsgálat a CMV-fertőzés jeleit és tüneteit értékelte terhes nőknél, és felvázolta a különböző megnyilvánulásokat, amelyek jelen lehetnek, valamint ezeknek a tüneteknek a valószínűségét)
Nigro, G, Adler, SP, La Torre, R, Best, AM. “Passzív immunizálás terhesség alatt veleszületett citomegalovírus fertőzés esetén”. NEJM. vol. 353. 2005. PP.1350-62. (Ez a tanulmány a CMV-specifikus hiperimmunglobulin alkalmazását értékelte olyan nőknél, akiknél elsődleges CMV fertőzést diagnosztizáltak. Ez nem volt randomizált vizsgálat, és a betegek száma is kicsi volt. A vizsgálat szignifikáns különbséget talált a CMV – betegségben szenvedő csecsemők arányában, alacsonyabb arányban a kezelt betegeknél. A szerzők azt javasolják, hogy megállapításaik alapján a CMV-specifikus hiperimmunglobulin kontrollált vizsgálatát kell elvégezni.)
Staras, SA, Dollard, SC, Radford, KW, Flanders, WD, Pass, RF, Cannon, MJ. “Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994”. Klinikai Fertőző Betegségek. vol. 43. 2006. PP.1143-51. (A SZÉRUMMINTÁKAT CMV-specifikus immunglobulin G-re tesztelték a harmadik Országos Egészségügyi és táplálkozási vizsgálat során. Ez ahhoz vezetett, hogy meg lehet becsülni a CMV-fertőzés kockázatának kitett nők számát a terhesség alatt.)