a hagyományos carotis endarterectomia (CEA) lépéseit az alábbi videó szemlélteti.

bemetszés

a nyaki metszés a sternocleidomastoiddal párhuzamosan és a carotis bifurkáció felett helyezkedik el. Ez a bemetszés proximálisan kiterjeszthető a szegycsontra a közös carotis artéria (CCA) proximalis elváltozásai esetén, valamint disztálisan a mastoid folyamathoz a nagyobb expozíció érdekében. A felső végét a fülcimpa felé kell fordítani, hogy elkerülje a parotis mirigyet és a nagyobb auricularis ideget. A metszést a platysma-n keresztül hajtják végre, a sternocleidomastoidot oldalirányban visszahúzják öntartó övvisszahúzókkal.

expozíció és mozgósítás

a belső jugularis véna láthatóvá válik, a carotis hüvely pedig a véna elülső határa mentén nyílik meg. A belső jugularis vénát oldalirányban visszahúzják, a közös arcvénát pedig ligálják. A boncolást a CCA előtt folytatják, hogy megakadályozzák a vagus ideg sérülését. A vagus ideg általában a hátsó oldalsó helyzetben fekszik a carotis hüvelyen belül, de alkalmanként elülső spirálba kerülhet, különösen a bemetszés alsó végén.

figyelmet kell fordítani a IX (glossopharyngealis ideg), X (vagus ideg), XI (kiegészítő ideg) és XII (hypoglossalis ideg) koponyaidegekre, valamint a VII (arcideg) marginális mandibuláris ágára (arcideg) és a ritka, nem áramló gége idegre, amely közvetlenül a vagusról jön, hogy beidegezze a hangszálakat. Ez az ideg átjuthat a carotis artéria elülső részén, és összetéveszthető az ansa cervicalis egy részével; ha véletlenül meg van osztva,a köldökzsinórbénulás eredménye. A nyak jobb oldalán leggyakrabban nemáramú gége ideg található.

a CCA a carotis elváltozáshoz közel helyezkedik el. A boncolást felfelé folytatjuk a külső carotis artéria (ECA) izolálására. A belső carotis artériát (ICA) olyan pontig mozgósítják, ahol a hajó teljesen normális.

mivel a hypoglossalis ideg visszahúzással megsérülhet, minden erőfeszítést meg kell tenni az ideg tapadásának minimalizálása érdekében. Mozgósítás a hypoglossal ideg szükség lehet részlege a tethering artériát véna a sternocleidomastoid, a csökkenő hypoglossal ága az ansa cervicalis, vagy a nyaki artériát, annak érdekében, hogy tegye ki a disztális ICA.

gondos figyelmet kell fordítani a felső gége idegre is, amely általában az ICA mediális részén helyezkedik el. Ez az ideg osztja a külső, mind a belső ágakat, hogy adja át a hátsó, a felső pajzsmirigy artériát lehet bántódása, amíg a sebész, próbál irányítani, akár a hajó, vagy az ICA. A glossopharyngealis ideg áthalad az ICA-n a koponya alapja közelében, és a legjobban védi az ICA elülső felületéhez közeli disszekció fenntartásával.

a metszés felső részének túlzott vagy hosszan tartó visszahúzódása átmeneti kompressziós sérüléseket okozhat a nagyobb aurikuláris ideg oldalirányban vagy az arc idegének marginális mandibuláris ágában.

magas carotis bifurkációval vagy kiterjedt elváltozással rendelkező betegeknél az ICA disztálisan történő mobilizálása több manőverrel érhető el, az alábbiak szerint:

• a bőr bemetszése a mastoid folyamatig meghosszabbítható, a sternocleidomastoid teljes mobilizálásával a mastoid folyamat tendinous beillesztése felé; ügyelni kell arra, hogy nem árt a tartozék ideg, amely belép az anyag a sternocleidomastoid szinten
• A digastric izom képes mobilizálni, előbb vagy, ha szükséges, megosztott
• Ha a további expozíciót van szükség, a vesszőszerű nyúlványt lehet elmetszette, a állkapocs lehet subluxated előbb

az Irányítást a CCA kapott proximális arra a szintre, betegség, amelyet a környező, hogy a hajó egy köldök szalagot. Ha sinus bradycardia alakul ki, 1-2 mL 1% lidokainot injektálunk a carotis bifurkáció szövetébe a reflex szimpatikus bradycardia kijavítására. A proximális kontroll megszerzése után a disszekció disztálisan folytatódik az ECA és első ága, a superior pajzsmirigy artéria körül. Ezt követően az ellenőrzést disztálisan kapjuk az ICA-n.

a boncolás során fontos a carotis artéria manipulációjának minimalizálása az embolizáció kockázatának csökkentése érdekében. A boncolást rendkívül óvatosan kell végezni, hogy elkerüljük a környező idegek, különösen a vagus és a hypoglossalis idegek sérülését. Az ansa cervicalis-t, a hypoglossalis ideg egyik ágát meg kell osztani a disszekció megkönnyítése érdekében; ez elfogadható.

Arteriotómiát és tolatást

heparint (5000-7000 e) intravénásan (IV) kell alkalmazni. Ebben a sorrendben az ICA, a CCA és az ECA el van zárva. Az arteriotómiát No-val készítik. 11 penge, kezdve elölről a CCA proximális a lézió és kiterjesztése cephalad keresztül a plakk szemben az áramlási osztó, majd folytatta az ICA Potts olló. A plakktól távolodva az arteriotómiát addig meghosszabbítják, amíg el nem éri azt a pontot, ahol az ICA viszonylag normális.

amikor az általános érzéstelenítést agyi monitorozás nélkül alkalmazzák, vagy amikor a megfigyelés során neurológiai változásokat észlelnek, egy sönt kerül a sönt disztális végének behelyezésével a normál ICA disztálisba a sérüléshez. Hátvérzés a sönt kitisztítja a levegőt vagy törmeléket, és a sönt proximális végét ezután jól behelyezzük a CCA-ba, közel a plakkhoz.

a plakk eltávolítása

az endarterektómia megfelelő egy Penfield lifttel kezdődik. Az optimális endarterektómiás sík a belső és a külső mediális rétegek között helyezkedik el.

a proximális végpontot úgy kapjuk meg, hogy a plakkot élesen elosztjuk a CCA-ban. A plakk teljes látás mellett emelkedhet, miközben az endarterektómiát a carotis izzóba folytatják. Carotis plakk, amely kiterjeszti egy rövid távolságra a ICA lehet ugratta mediálisan eredete felé az ECA, hogy elérjék a megfelelő végpont. A plakk is lehet osztani az izzó úgy, hogy az ICA és ECA endarterectomies lehet végezni függetlenül.

a plakk felosztása után az ECA vezérlésére használt eszköz (bilincs vagy hurok) meglazul, és egy eversion endarterectomia történik. Az ICA-ban a megosztott plakk tollas, hogy sima kúpos legyen a normál disztális intima felé való átmenet során. Ha egy sima disztális kúp nem érhető el, elhelyezése megszakított 7-0 monofil tacking varratok lehet szükség, hogy biztosítsa a végpont.

az endarterektómia befejezése után az összes maradék törmeléket és mediális rostot kivágják, mivel ezek potenciálisan hozzájárulhatnak az embolizációhoz vagy a hiperplasztikus restenózishoz. Az endarterektómia felületét heparinizált sóoldattal öntözik, hogy megkönnyítsék az összes törmelék megjelenítését és eltávolítását. A bilincsek eltávolítása előtt az öblítést minden irányból meg kell tenni. Az ICA az utolsó.

Bezárás

általában egy hagyományos CEA patch angioplasztikával van lezárva. Bár a patch angioplasztika bezárása minden betegcsoportban rutinszerű, előnyei leginkább a nőknél, a kis ICAs-ban szenvedő betegeknél, a jelenlegi dohányosoknál, valamint azoknál a betegeknél, akik korábban ipsilaterális carotis műtéten estek át. Különböző tapaszanyagokat használtak kiváló eredményekkel, beleértve a következőket:

• Autogenous véna saphena
• Belső nyaki véna
• politetrafluor-etilén (PTFE)
• Dacron
• Szarvasmarha-szívburok

Kettős-fegyveres 6-0 polipropilén varratokat általában, bár amikor PTFE tapaszt használnak, PTFE varrat úgy tűnik, hogy csökkenti a tű-lyuk vérzés.

a lezárás befejezése előtt heparinizált sóoldatot alkalmaznak az ECA, az ICA és a CCA öblítésére. A sönt eltávolításra kerül, az utolsó néhány öltés pedig elhelyezésre kerül. Az áramlást ezután visszaállítják az ECA-ba, majd az ICA-ba. Teljes hemosztázist kapunk. A kombinált CEA-coronaria bypass (CABG) eljárások során zárt szívócsatornát helyeznek el, majd másnap reggel eltávolítják. A sebek subcuticularis öltésekkel vannak lezárva.