ábra. 1

1.táblázat

2. táblázat

vizsgálati populációnk átlagos aortaátmérője 3,2 cm volt (SD 0,4 cm); 99,97% (n = 3572) az egyéneknél volt aorta <5,0 cm; csak 1 alany, egy férfi, 5,0 cm volt aortával. Egyetlen betegnél sem volt aorta >5, 0 cm. Az alanyok közel 80% – ánál volt aorta <3.5 cm, mindössze 8 alanynál 4,5 cm-es vagy annál nagyobb aorta (0,22%, 3. táblázat). Egyszerű szavakkal, a normál aorta nagyon kicsi volt.

Ha az aorta aneurizmát 1,5× – ként definiáljuk az átlagos átmérőt ezen a szinten, ez 1,5 × 3,2 cm-t ad nekünk = 4,8 cm. Ezért ezzel a definícióval a csendes TAA prevalenciája az általános populációban még <0, 22% lenne. Alternatív megoldásként, ha az aneurizma definícióját használjuk, mint az aorta ≥2 SD-t az átlagérték felett, adataink azt mutatják, hogy a 4,0 cm aneurysma. Ezzel a meghatározással az aneurysma prevalenciája az általános populációban 2, 82% lenne.

az IRAD-vizsgálat 591 betegből állt. Az átlagos életkor 60,8 év volt. A boncolás átlagos átmérője 5,3 cm volt. A boncolások ötvenkilenc százaléka <5,5 cm méretű volt, és 40% a <5,0 cm méretű (3.táblázat).

a 3. ábra az aortaméretek eloszlását mutatja A Pape et al boncolt aorták adatbázisából. . A 3. táblázat az egyes méretek gyakoriságát mutatja az adott kategóriában, és ennek a méretnek a következő százalékos arányát a boncolások teljes kohorszában. Mint látható, jelentős számú aorta disszekció történt kis méretben. Ez a grafikon azonban minden olyan beteget ábrázol, aki sok IRAD-intézménynek mutat be, az egyes méretkategóriákban nincs információ a veszélyeztetett betegekről. A veszélyeztetett betegek a sok IRAD részt vevő intézmény vízgyűjtő területén számos országban nagy populációkat tartalmaznának. E tanulmány alkalmazásában feltételezzük, hogy az aorta méret eloszlása az IRAD vízgyűjtő területein veszélyeztetett populációkban hasonló a MESA-vizsgálatból származó eloszlásunkhoz. Mind az IRAD, mind a MESA nagy, többnemzetiségű populációkat képvisel, és meglehetősen úgy tekinthető, hogy az aortaméretek “emberben” való eloszlását képviseli.

az aortaméretek eloszlására vonatkozó jelenlegi vizsgálatból származó információkat a Pape et al. hipotetikus becslés létrehozása az aorta disszekció relatív kockázatáról különböző aorta méretekben, amint azt a 4.táblázat mutatja. A boncolások aránya az egyes aorta mérettartományban az IRAD-tól az 1. sorban található. Az egyes aortaméretek populációjának aránya a MESA-tól (az “emberi” populációt képviselve) a 2.sorban látható. A relatív kockázat a 3. sorban látható. A 4. sor a relatív kockázatot jelenti a ≤3,4 cm méretű aortákhoz képest(a 3. sor minden egyes dobozának száma osztva a 3. sor első dobozának számával). Lényegében a 4. vonal “normalizálja” a boncolási kockázatot a legkisebb mérettartományhoz képest. Felhívjuk figyelmét, hogy az aorta disszekció kockázata ≥4,5 cm aorták esetében 6,305, 5-ször nagyobb, mint az aorták esetében ≤3,4 cm.

a Vita

A jelen tanulmány hozzáteszi, hogy a tudás, a “normál” méretű, az aorta az emberi lények, kihasználva a MESA tanulmány, amely felhalmozódott pontos MRI információt aorta méret felett 3500 ember ismert szív-és érrendszeri betegség nélkül. Ezek az adatok hozzáadják a szakirodalomban a normál mellkasi aorta méretére vonatkozó viszonylag kis számú vizsgálatot.

az emberi Aorta normál mérete

látjuk, hogy a növekvő aorta kicsi, átlagos átmérője csak 3, 2 cm, ha nem beteg. A maximális emelkedő aortaátmérő ezen több ezer ember között csak 4, 9 cm volt a nőknél, 5, 0 a férfiaknál. A MESA ezrei között egyetlen beteg sem volt 5 cm-t meghaladó aortával-olyan dimenzióval, amely nem okoz nagy lelkesedést a mellkasi aorta betegség központjában. Alapján a jelenlegi amerikai népesség becsült 315,000,000 emberek, a MESA-alapú számítások fordítás körülbelül 168,000 egyének aortas ≥4, 8 cm, illetve 88,000 egyének egy aorta 5.0 cm.

ezekből az adatokból azt látjuk, hogy az aorta mérete, mint oly sok biológiai jelenség, egy log-normál eloszlást követ, szélesebb farokkal a görbe jobb oldalán. Ez azt jelenti, hogy az aorta csak olyan kicsi lehet (A görbe bal végén), de az aortának nagyobb a “szabadsága” az aorta méretének felső végén lévő méretek tartományában.

aorta disszekció előfordulása kis méretben-az “Aortaméret paradoxon” perspektívában

a Pape et al. tanulmány IRAD, amely azt mutatta, hogy a fele aorta disszekció történt kevesebb, mint a közös intervenciós kritérium 5,5 cm a felszálló aorta, felvetett némi aggodalomra ad okot az aorta közösség. De, kiváló ítéletet mutatva, Pape et al. a vizsgálatuk alapján nem javasolt az intervenciós kritériumok módosítása.

2010-ben azt a véleményt fejeztük ki, hogy a rendelkezésre álló népességadatok, a Pape et al. az eredményeket enyhítené a kis aortaméret-tartományokban veszélyeztetett hatalmas populációk megtalálása . Vagyis úgy éreztük, hogy a nevező valószínűleg olyan nagy lesz a kis mérettartományokban, hogy a megfigyelt boncolások száma csak nagyon kis százalékos kockázatot jelent. Ez az aorta méretének normál vagy log-normál eloszlásának előrejelzésén alapult (ábra. 1, 2).

ezt a gyanút teljes mértékben megerősíti a jelenlegi vizsgálat, amely nagyon erőteljesen mutatja az aorta méretének az aorta disszekció kockázatára gyakorolt túlnyomó hatását. Még a felemelkedő aorta viszonylag enyhe dilatációja 4,0-4,4 cm méretűre 89-szeresére növeli az aorta disszekció kockázatát. Az emelkedő aorta 4,5 cm-re vagy annál nagyobbra történő megnövekedése 348-szorosára növeli az aorta disszekció kockázatát. Ezek a populáció-alapú vizsgálatok megerősítik, hogy az aorta disszekció kis aorta méretben rendkívül ritka jelenség.

Azonban meg kell jegyezni, hogy az átmérője 4,5 cm a relatív kockázat a boncolás ugrik a 4.9 346; egyidejűleg, a relatív kockázat ahhoz képest, aortas ≤3.4 cm átmérőjű ugrik több mint 6000-szer valószínűbb. Korábban leírtuk a “csuklópántpontokat” vagy az aorta átmérőjének kritikus méreteit, amelyeknél a törés vagy a boncolás kockázata jelentősen megnő . A jelenlegi elemzés a relatív kockázat szempontjából is jelentős csuklópántpontot talál (4, 5 cm-nél; ábra. 4).

a pontos Aortaméret megállapításának nehézsége az aorta disszekció előtt

a legtöbb akut disszekcióban szenvedő beteg esetében az egyetlen aortaméret, amelyet a boncolással végzett CT-vizsgálat során mértünk. Általában nem rendelkezünk semmilyen rendelkezésre álló szkenneléssel, amelyet közvetlenül a disszekció előfordulása előtt kaptunk. Az AAD állatmodelljében az aorta átmérőjének hirtelen (de enyhe) növekedését észleltük a boncolás pillanatában.

érdekes módon, Rylski et al. nemrégiben megvizsgálták az A típusú boncolásokat azoknál a betegeknél, akiknél a boncolás előtt legfeljebb 2 évig állt rendelkezésre CT-képalkotás. A spontán disszekcióval rendelkező 27 beteg esetében a felszálló aorta átlagos mérete 2 évvel a boncolás előtt 4,3 cm volt; de ez az átmérő a boncolás idején átlagosan 5,2 cm-re változott. (Természetesen nem zárható ki annak a lehetősége, hogy az aorta a boncolást megelőző 2 évben megnagyobbodott, ezáltal nagyobb méretű boncolást vált ki.) Ezek az eredmények a jelen tanulmány összefüggésében két szempontból is elgondolkodtatóak. Először is, az átmérője 4,5 cm, a lakosság az átmérője, ahol megtaláljuk a jelen tanulmány ezt a kockázatot jelentősen növeli – talán nem arra a pontra, ahol műteni az aorta megelőzésre, de ésszerűen, egy pont az orvos, hogy a start intenzív monitoring, illetve kockázati tényező (vérnyomás) módosítása. Másodszor, nyilvánvaló, hogy az aorta geometriája a disszekció idején változik (növekszik). Eddig az aorta disszekcióval kapcsolatos vizsgálatok többsége csak a disszekció idején jelent meg. Ritka esetek kivételével, amikor véletlen vizsgálatok állnak rendelkezésre, általában nem világos, hogy pontosan mi volt az aorta mérete közvetlenül a boncolás előtt.

korlátozások (és erősségek)

a miénk nem tipikus tanulmány. Megtámadunk egy fontos kérdést (az aorta méret paradoxon), amely erősen támaszkodik a növekvő aorta aneurysma sebészeti beavatkozásának kritériumaira, két irodalmi tanulmány, a MESA tanulmány és az IRAD tanulmány információinak korrelálásával. Ezekre az adatokra közös statisztikai megközelítést alkalmazunk, hogy elérjünk néhány klinikai jelentőségű értelmes megfigyelést és következtetést.

tanulmányunk több rejlő korlátozással rendelkezik. A MESA populációt nem vizsgálták kardiovaszkuláris betegségekre. Az a tény azonban, hogy egyetlen aorta sem haladta meg az 5 cm-t, erős post hoc bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a súlyos aneurizma egyszerűen nem létezett ebben a “normál” populációban. (Lehetséges, hogy a megnagyobbodott aortás betegek műtéten estek át, és ki voltak zárva ebből a populációból, de ez a lehetőség távolinak tűnik, tekintettel a mellkasi aorta műtét relatív ritkaságára az általános populációban.) Természetesen nem tudjuk, hogy MESA lakosságunk hasonló-e IRADHOZ. Mivel azonban az IRAD számos fejlett országot képvisel, és a MESA egy fejlett ország sokszínű kohorszát képviseli, nem valószínű, hogy jelentős különbségek lennének jelen. Ráadásul a MESA (60,57 év) és az IRAD (60,8 év) átlagéletkora közel azonos volt. Érdekes módon az IRAD-kohorszban több férfi és több magas vérnyomás volt, ami összhangban van e két tulajdonságnak az aorta-betegség kockázati tényezőjeként betöltött jól megalapozott szerepével.

az e két tanulmányból származó információk kombinálásának módszere szokatlannak tűnhet; módszertanunk azonban lényegében számtani, a számlálók és nevezők arányait vizsgálva. Két társszerzőnk (J. A. R. és H. F.) elismert szakértő az adatelemzésben.

Ez a vizsgálat jelentős hatáserősséggel is rendelkezik. A “normál” csoportban a betegek száma meglehetősen nagy. Minden beteg az aorta MRI képalkotásán ment keresztül. Az MRI kiváló eszköz az aorta mérésére. Ez a fajta elemzés valószínűleg ugyanolyan érvényes, mint amit el lehet érni anélkül, hogy nagy léptékű, kivitelezhetetlen, drága és potenciálisan veszélyes szűrés hatalmas földrajzi populációk megfigyelés alatt aorta disszekció.

Ez az információ támogatja a jelentősen kitágult emelkedő aorta preemptív sebészeti extirpációjának jelenlegi méretkritériumait. Az aortas 5,0-5,5 cm-es profilaktikusan történő működtetése nagyon ésszerűnek tűnik a jelenlegi megállapítások összefüggésében. A jelenlegi tanulmány azt is javasolja, hogy fokozzuk éberségünket ≥4, 5 cm aorta dimenzióban.

következtetés

az aorta disszekció kiszámíthatatlan és potenciálisan katasztrofális esemény. Eddig a hatékony megelőzés még mindig elkerüli az orvostudományt, kivéve a nagyító aorta helyettesítésével. A profilaktikus sebészeti extirpáció 5,0-5,5 cm-es mérete továbbra is érvényes. Bár a boncolások kisebb méretben fordulhatnak elő, a boncolás relatív kockázata a kis aneurysmákban szenvedő betegek hatalmas számához képest nagyon alacsony. A kisebb méretű műtét ajánlása veszélyesen – és szükségtelenül – a boncolás minimális kockázatával rendelkező egyéneket tenné ki a nyitott szívműtét kicsi, de valódi kockázatának. Az éberséget attól a ponttól kezdve kell fokozni, hogy az aorta eléri a 4,5 cm-t, időszakos képalkotással és kockázati tényező módosítással (vérnyomás-szabályozás). Reméljük, (biztos), hogy a további kutatások a genetikai markerek, biokémiai ennek markerek, fal stressz mérés, forma, indexek növeli sebészeti döntés, hogy a jövőben – túl a hatékonyságát méret egyedül, mint egy tettes.

Köszönetnyilvánítás

Ez a cikk az NHLBI biológiai mintából és az adattár információs koordinációs központjából nyert MESA kutatási anyagok felhasználásával készült, és nem feltétlenül tükrözi a MESA nyomozók vagy az NHLBI véleményét vagy véleményét.

összeférhetetlenség

a szerzőknek nincs érdekellentétük. Nem voltak finanszírozási források.

John A. Elefteriades, MD

Aorta Intézet a Yale-New Haven Kórház

Klinika Épület CB317, 789 Howard Avenue

New Haven, CT 06510 (USA)

E-Mail [email protected]