Case

Mr. Eckler meglátogatta belgyógyászát, Dr. Greshert éves fizikai munkájáért. 77 éves korában eckler Úr rendkívül jó egészségben volt. Az ujjaiban és csípőjében némi fájdalmat és merevséget jelentett, többnyire “amíg fel nem kelek és reggel megyek”, de a nap folyamán még aktív volt. A vérnyomása normális volt a korához képest, és a szíve és a tüdeje jól hangzott. Súlya ugyanaz volt, mint egy évvel korábban. A vizsga után Dr. Gresher gratulált Mr. Eckler a folyamatos jó egészségi állapotával kapcsolatban megkérdezte, hogy abban az évben megkapja-e az influenza elleni oltást, és elkezdett beszélni a szokásos laboratóriumi munkáról, amelyet megrendelt.

“és szeretnék ütemezni egy kolonoszkópiát, Doc” – mondta Eckler Úr. Dr. Gresher átnézte a páciens felvételeit az előtte lévő képernyőn, és látta, hogy Mr. Ecklernek 60 és 70 éves korában volt kolonoszkópiája, mindkettő világos volt. Elmagyarázta Mr. Eckler, hogy a korábbi jó jelentések, Nincs ismert története vastagbélrák a családjában, és a kor, klinikai irányelvek Nem javasoljuk, hogy továbbra is alávetni az eljárást.

“igen, de ez a fickó, akivel minden reggel kávéra találkozom, Mike, az 50 éves unokaöccse éppen vastagbélrákot diagnosztizáltak. Mike nagyon aggódik, és az orvosa kolonoszkópiát rendel neki.”

egy belgyógyász, a Medicare-ben szenvedő betegek nagy százalékával, Dr. Gresher tisztában volt azzal, hogy az összehasonlító hatékonysági kutatásra és a gyakorlati iránymutatásokra helyezi a hangsúlyt, amelyek a klinika által használt orvosi nyilvántartási rendszer részét képezték. Eckler Úrnak azt mondta, hogy az ő korában és korábbi kolonoszkópiás eredményeivel az eljárás megismétlésének előnyei úgy tűnik, nem haladják meg a kockázatokat.

” jobban aggódom a vastagbélrák miatt, mint a teszt miatt. Már ettem ilyet. Ez nem nagy ügy” – mondta Eckler Úr. “Mike és én megegyeztünk, hogy elvisszük egymást a tesztre, ahogy azt tanácsolják. Az övé készen áll.”

amikor Dr. Gresher megismételte aggodalmát a felesleges tesztelés bármilyen, Mr. Eckler mondta, ” Azt hiszem, azt mondja, hogy nem számít, ha én vastagbélrák az én koromban. Ezt mondja, Doki? Mike-nak tiszta egészségi állapota lesz, és én tovább fogok aggódni. Talán meg kellene kérnem Mike orvosát, hogy rendelje meg a tesztet.”

kommentár

sok versenyképes, szolgáltatásorientált iparágban a mantrát “az ügyfélnek mindig igaza van” tanítják a szolgáltatóknak. Annak ellenére, hogy sokan azzal érvelnek, hogy az orvostudomány gyakorlata versenyképes, szolgáltatás-orientált ipar, ez a mantra nem alkalmazható orvosi szakmánkra. A beteg-orvos viszony nem azonos az autótulajdonos és az autójavító szakember kapcsolatával. Az orvosnak törekednie kell arra, hogy egyensúlyba hozza az orvosi etika négy alapelvét: az autonómia tiszteletben tartását, a jótékonyságot, a nonmaleficenciát és az igazságosságot.

Dr. Greshernek szembe kell néznie azzal, hogy megpróbálja egyensúlyba hozni a jótékonyságot és a nonmaleficenciát Eckler Úr autonómiájának tiszteletben tartásával. Csak azért, mert valamit meg lehet tenni, nem mindig jelenti azt, hogy meg kell tenni. Mint gyakran az orvostudomány gyakorlatában, nincs 100 százalékos helyes vagy rossz válasz erre a forgatókönyvre. Irányelvek csak, hogy: iránymutatások. A betegellátással kapcsolatos döntéseket egyénre kell szabni mind az egyes betegek, mind a rendelkezésre álló bizonyítékok ismerete alapján.

a colorectalis rák a harmadik leggyakoribb rák mind a férfiak, mind a nők körében az Egyesült Államokban, és az incidencia minden évtizedben megduplázódik 40 és 80 év között . Az életkor növekedésével azonban csökken a várható élettartam, ami befolyásolja a szűrőprogram kockázat-haszon arányát.

2008 – ban az Egyesült Államok megelőző szolgálatok Munkacsoportja frissített iránymutatásokat tett közzé a colorectalis rák (CRC) szűréséről, amelyek először tartalmaztak életkoron alapuló ajánlásokat . Az irányelvek:

• javasoljuk szűrés colorectalis rák segítségével széklet okkult vérvizsgálat, sigmoidoscopy, vagy kolonoszkópia felnőtteknél, 50 éves kortól, és továbbra is 75 éves korig.
• javasolja a colorectalis rák rutin szűrését 76-85 éves felnőtteknél. Lehetnek olyan megfontolások, amelyek támogatják a vastagbélrák szűrését egy adott betegben.
• 85 évesnél idősebb felnőtteknél a colorectalis rák szűrése ellen ajánlott.

komorbiditást kell figyelembe venni az idősebb betegek CRC-szűrésére vonatkozó ajánlások megfogalmazásakor. Egy retrospektív vizsgálatban, amelyben 404, 75 évesnél idősebb VA beteget vizsgáltak kolonoszkópiában, majd 5 évig követték őket, csak 8 (2 százalék) diagnosztizáltak colorectalis rákot. A betegek többsége más okok miatt elhunyt. A kolonoszkópiát követő 5 éven belül csak az életkor és a komorbiditás súlyossága volt a halál kockázati tényezője . A határozat elemzés, tanulmány tartalmazó korban várható élettartam, valamint a velejáró a Medicare beteg jogosult a szűrés kolonoszkópia (azaz nem kolonoszkópia a megelőző 10 év), a szerzők azt találták, hogy a férfiak, mind a nők éves 75-79 nem velejáró, a szám, az élet évvel mentett volt, 459, valamint 509, illetve 100.000 colonoscopies; betegek között a 3 vagy több velejáró, nem volt előnyös .

a kolonoszkópia szövődményei gyakrabban fordulnak elő idős betegeknél. Egy nemrégiben elvégzett felülvizsgálat során a 65 évesnél idősebb betegeknél az összetett nemkívánatos események (perforáció, vérzés, kardiovaszkuláris vagy pulmonalis szövődmények) aránya 25,9 esemény volt 1000 kolonoszkópiánként, a 80 év felettieknél pedig 34,8 volt 1000 kolonoszkópiánként. Ezek sokkal magasabbak, mint általában a kolonoszkópia irodalmában. A 65 év feletti betegeknél 30 százalékkal nagyobb a perforáció kockázata, ami az eljárás legsúlyosabb szövődménye . Emlékszem egy közelmúltbeli esetre, amikor egy 79 éves, jelentős szívbetegségben szenvedő férfi kolonoszkópiát végzett a vérszegénység értékelésére, sigmoid perforációt szenvedett jelentős divertikuláris betegség esetén, és túlélte a sürgősségi műtétet, de a műtétet követő 24 órán belül meghalt.

sajnos egyetlen szűrővizsgálat sem 100% – ban tökéletes. Egy retrospektív Kanadai tanulmány kimutatta, hogy azok—, mint a beteg a forgatókönyv—negatív kiindulási kolonoszkópia, a rák kockázatát 45 százalékkal alacsonyabb, mint a lakosság 5 év után szűrés 72 százalékkal alacsonyabb, 10 év után a vetítés . Intervallumrákokról számoltak be a polipektómiában szenvedő adenomákban szenvedő betegek 0, 3-0, 9%-ánál. Azonban egy friss tanulmány 1,256 betegek, akik ismételje meg colonoscopies 5 év után egy negatív kiindulási vizsga, nincs rák a második vizsga .

a paternalizmus kívánságuk ellenére a betegek érdekeit szolgálja. Dr. Gresher passzív, nemtörődöm paternalizmust mutat azzal, hogy nem ért egyet a beteg választásával, hogy tegyen valamit . A betegellátás másik megközelítése a megosztott döntéshozatal. Ez magában foglalja a racionális megfontolást egy olyan közös döntés elérése érdekében, amely “kielégíti a beteg érdekeit” . Dr. Greshernek felül kell vizsgálnia a kolonoszkópia kockázataival és előnyeivel kapcsolatos releváns információkat Eckler Úrral, és meg kell vizsgálnia, hogy lehet-e kölcsönös döntést hozni. Dr. Greshernek azt is meg kell mutatnia, hogy a Medicare csak 120 havonta fizet egy szűrővizsgálat kolonoszkópiájáért, ami befolyásolhatja Eckler Úr azon vágyát, hogy az utolsó után egy 84 hónapon át menjen.