US Pharm. 2012;37 (8):HS-8-HS-12.
a szepszis túlságosan gyakori előfordulás kórházi betegeknél, különösen az ICUs-ban. Ezek a fertőzések számos különböző forrásból származnakés nehéz lehet kezelni. Számos tényezőt kell figyelembe venni a szepszis kezelésében, beleértve a választástantibiotikumok, betegallergiák, helyi érzékenységek, eredet, hely, ésa fertőzés forrása stb. Amellett, hogy nehéz, hogy kezelje, szepszis jelentősen hozzájárul az egészségügyi teher, valamint hasconsiderable kapcsolódó morbiditás, mortalitás vonatkozik.
évente több mint 750 000 szepszises eset fordul elő az Egyesült Államokbanállamokban, körülbelül 17 milliárd dollárba kerül az egészségügyi rendszer.1,2 a becslések szerint a kórházi betegek 15-35% – a szepszisben szenved.Az ICUadmission egyik leggyakoribb oka az 1,2 szepszis okozta fertőzés, amely a teljes ICU-kiadások mintegy 40% – át teszi ki.1,3 továbbá, a szepszist a noncardiac okozta ICU halálozás egyik vezető okának tekintik,a halálozási arány közel 30%.1,3 a megfelelő kezelés létfontosságú az e fertőzésekkel járó morbiditás, mortalitás és költségek csökkentéséhez.
a szepszis megértéséhez több kifejezés alapvető megértése szükséges. A bakterémia egyszerűen a baktériumok jelenléte a vérben.4 a szisztémás gyulladásos válasz szindrómát(SIRS) a következő klinikai tünetek közül kettő vagy több jelöli:(1) testhőmérséklet >38°C vagy 36°C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 a többszörös szervi diszfunkció szindróma(mod) olyan állapotra utal, amelyben a homeosztázis nem tarthatóönállóan egy megváltozott szervfunkciójú akut betegben.4Sepsis lehet tovább minősíteni súlyos szepszis vagy szeptikus sokk.A modokkal vagy hipoperfúzióval kombinálva előforduló szepszist súlyos szepszisnek nevezik.4 szeptikus sokk utal szepszis okozta hypoperfusion ellenére megfelelő folyadék újraélesztés.6
etiológia és kockázati tényezők
a férfi nem és a megnövekedett életkor összefügg a szepszis kialakulásának nagyobb kockázatával.1,2,7 a fertőzés aránya növekszik az ICU-tartózkodás hosszának növekedésével és a szervi elégtelenség fokozódásával.3 az 1. táblázat felsorolja a szepszisben szenvedő betegek mortalitásának előrejelzőit.1-3
A fertőzés helye és forrása
jelenleg a szepszis leggyakoribb helye a légzőrendszer, amely a fertőzések 30-60% – át teszi ki.1-3 a második leggyakoribb hely földrajzi hely szerint változik.1-3az Egyesült Államokban a véráramlás a második leggyakoribb helyfertőzés, majd az urogenitális traktus, majd a has.1 nemzetközileg a has a második helyen áll, a véráramlás 20% , a húgyutak pedig 14%.2,3 az ICU által szerzett fertőzések gyakran előfordulnak a tüdőben, kapcsolódnak a katéterhez való hozzáféréshez, vagy húgyúti helyeket foglalnak magukban.2
az ICU-ban szerzett szepszis nagyobb valószínűséggel vegyes mikrobiális etiológiával rendelkezik.2gram-pozitív és gram-negatív baktériumok jelenleg versenyezneka fertőzés leginkább okozó kórokozójának szerepére; az anaerob baktériumok és a gombák kevésbé gyakoriak.1-3
Gram-pozitív baktériumok: A Gram-pozitív baktériumok a szepszishez leggyakrabban kapcsolódó kórokozóként jelentek meg.2,7 ez azonban nem mindig volt így. Gram-negatív baktériumok voltaka vezető kórokozók 1987-ig, majd a Gram-positivebacteria vezető szerepet játszott. A Gram-pozitív baktériumok most számolnakaz összes szepszis esetének korai 50% – a.2,7 ezek közül a Staphylococcus Fajok (nevezetesen a Staphylococcus aureus) a leggyakrabban láthatók, a kultúrák 14% – a izolálja a meticillin-rezisztens s aureust (MRSA).2,3
Gram-negatív baktériumok: A szepszis második leggyakoribb kórokozója általában gram-negatív kórokozók.1,2 érdekes, hogy az ICU-fertőzésekkel kapcsolatos 2009-es tanulmány Gram-negativebacteria az összes ICU-vel kapcsolatos fertőzés 62% – ának oka.3 Pseudomonas faj és az Escherichia coli a gram-negatív szepszis hátterében álló fő organizmusok.2,3
anaerob baktériumok: az anaerob baktériumokat a szepszis fertőzésekben okozó organizmusokként is bevonták, de csak körülbelül 4% – kal.2 A leggyakrabban társuló anaerob baktériumok gram-negatív bacillusok, elsősorban Bacteroides fragilis.8 egyéb, gyakran előforduló anaerobok közé tartozik a Peptostreptococcus és a Clostridium faj.8 ezeket a kórokozókat rendszeresen megfigyelték más ismert kórokozókkal és intraabdominalis fertőzésekkel együtt (50% -70%).8 B fragilis fertőzések esetén a mortalitás 20%-os növekedését és a kórházi tartózkodás időtartamának 16 napos növekedését figyelték meg.8
gombák: a gombák a szepszis esetek mintegy 17% – ában okozó organizmusok.2 A Candida albicans a leggyakrabban érintett gomba, amely a gombával kapcsolatos szepszis fertőzések 13%-át teszi ki.2
szupportív terápia
a túlélő szepszis kampány erős ajánlásokatregarding hemodinamikai support and adjuváns therapy in sepsis. A jelenlegi ajánlásokat lásd a 2. táblázatban.
FERTŐZÉSKEZELÉS
Fertőzéskezelés szükséges a szepszis okozta megbetegedés és mortalitás csökkentése érdekében. Fontos megjegyezni, hogyA kultúrákat az antimikrobiális terápia megkezdése előtt kell beszerezni; az antibiotikumokat azonban nem szabad késleltetni, ha a kultúrák nemlehet időben beszerezni. Az antibiotikumos kezelést újra kell értékelni annak biztosítása érdekében, hogy a terápia megfelelő legyen, és a beteg minimális mellékhatásokkal megfelelően reagáljon. A jelenlegi iránymutatásokaz antibiotikumok 7-10 napig történő folytatását javasolják; ha azonban a forrás nem fertőzőnek bizonyul, az antimikrobiális kezelést meg kell szakítani.6
A kezelésig eltelt idő
a jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy az antimikrobiális terápiát a szeptikus sokk azonosításától számított 1 órán belül indítsák el.6egy retrospektív felülvizsgálatban, amikor antimikrobiális terápiát kezdtek30 perctől 1 óráig a hipotenzió kialakulásáig, a túlélési arányokmagasak voltak (körülbelül 80%).9 a túlélési arány gyorsan csökkent, amikor az antimikrobiális kezelést a hatodik órán belül elhalasztották (42%).6,9 Egy friss Cochrane Review, azonban nem talált leendő adatok támogatása következtetés, hogy a korai megindítását széles spektrumú antimicrobialsreduces halálozási arány, a súlyos szepszisben szenvedő beteget.10 az antimikrobiális kezelés azonnali megkezdése azonban továbbra is fontos a feltételezett fertőzések esetén.8,11
empirikus antimikrobiális terápia
az antimikrobiális szer kiválasztása néha ijesztő lehet.Figyelembe kell venni a fertőzés eredetét (azaz a közösségben vagy az egészségügyi ellátásban szerzett), helyét és forrását. A közelmúltban alkalmazott antibiotikumokatlehetséges esetben kerülni kell, és a helyi érzékenységet figyelembe kell venni. A széles spektrumú antibiotikumok ideálisak az empirikus terápiához, minttöbb szervezet lefedettségét biztosítják. Néhány javaslat forempiric menedzsment kövesse. Természetesen fontos, hogy klinikai szempontot alkalmazzunkés fontolja meg a betegallergiáit, amikor empirikus antibiotikumokat kezdeményez bármely betegben.Ezenkívül a mögöttes ok kezelése indokolhatjatovábbi antibiotikumok.
monoterápia a kombinációs terápiával szemben: a karbapenem monoterápia hatásossága megegyezett egy béta-laktám és egy aminoglikozid kombinációjával.A 12 harmadik-vagy negyedik generációs cefalosporin monoterápia ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint egy béta-laktám vagy klindamicin, valamint egy aminoglikozid.12ésszerűen, tüdőgyulladásban,intraabdominalis fertőzésekben vagy újszülött szepszisben szenvedő betegeknél az amoxicillin-klavulanáttal, piperacillin-tazobaktámmal, orclindamicinnel kombinált béta-laktamáz-gátlóval vagy anélkül alkalmazott azonos hatásosságot mutattak ki amoxicillin-klavulanáttal, piperacillin-tazobaktámmal vagy anélkül.E vizsgálatok közül azonban 12-nek vannak korlátai. A legtöbb vizsgálatban különböző béta-laktámokat alkalmaztak, kis mintaméreteket (<200 beteg), és nagyon kevés súlyos szepszisben vagy septicshockban szenvedő beteget vontak be.12 általánosságban a béta-laktám antibiotikumok ugyanolyan hatásosak, mint a béta-laktámokkal ésaminoglikozidokkal történő kombinációs kezelés, kevesebb veseműködési komplikációval.13 sok szakértő azonban neutropéniás betegeknél javasolja a kombinációs terápiát, és ha bizonyos baktériumok gyanúja merül fel, mint például a Pseudomonas aeruginosa.6,11,14
a kiindulási pont az, hogy a széles spektrumú laktámokkal végzett monoterápia, miközben ugyanolyan hatékony, mint a béta-laktámok és az anaminoglikozid, nem minden beteg számára megfelelő.6,11,12,14
MRSA: Az MRSA empirikus lefedettsége fontos, mivel a magasabb halálozási arányokat nem megfelelő antibiotikum-terápiával társították.15,16 a vankomicint gyakran empirikus terápiaként használják gyanús MRSAinfections esetén. Fontos biztosítani, hogy a minimális inhibitorkoncentráció ≤1 mcg/mL a kultúrák beérkezésekor.15 Ifnot, alternatív MRSA-érzékeny antibiotikumos kezeléseket (pl. linezolid,tigeciklin, ceftarolin vagy daptomicin) kell mérlegelni.
A fertőzés helye
tüdő: ha a feltételezett fertőzés helye thelung, akkor figyelembe kell venni a fertőzés eredetét. Ha a fertőzés közösség által szerzett, valószínű kórokozók közé tartozik a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae, a Legionella fajok és a Mycoplasma pneumoniae.14a béta-laktám (például egy harmadik vagy negyedik generációs cefalosporin) mellett a monoterápiában vagy makrolidantimikrobiális válasz a jó empirikus lehetőségekközösségben szerzett légúti fertőzések.14 egészségügyi ellátásban szerzett vagy ezzel összefüggő fertőzést gyakran Pseudomonas Fajok, MRSA, Klebsiella fajok és anaerob baktériumok okoznak.14ezek a fertőzések empirikusan kezelhetők acarbapenem vagy piperacillin-tazobaktám kombinációjával, a levofloxacin vagyciprofloxacin mellett, plusz vankomicin.11,14
IV.14 A vankomicin plusz a piperacillin-tazobaktám az empirikus terápia egyik lehetősége.11,14 ha Candida gyanúja merül fel, fontolóra kell venni a gombaellenes kezelést.14
: A húgyúti kórokozók közé tartoznak az aerob Gram-negatív bacillusok, mint például az E coli, a Proteus fajok, a Pseudomonas fajok és az Enterococcus Fajok.14,17 a közösségben szerzett húgyúti fertőzések esetén empirikus kezelésa ciprofloxacin vagy a levofloxacin jó választás, mint az amoxicillin-klavulanát kezelés.14 a fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia egyes régiókban növekszik, ezért ezekben az esetekben figyelmet kell fordítani a helyi sajátosságokra. Egészségügyi ellátással szerzett vagy ezzel összefüggő húgyúti fertőzések esetén megfontolandó a ciprofloxacin vagy levofloxacin empirikus kezelése, valamint a piperacillin-tazobaktám vagy cefepim kezelés.14 Az egészségügyi ellátásban szerzett vagy azzal összefüggő fertőzések empirikusan fedezésére szolgáló kórokozók közé tartoznak a Pseudomonas fajok, az MRSA, a Klebsiella fajok és az anaerobok.14 Ha MRSA gyanúja merül fel, a vankomicint hozzá kell adni az empiricregimenhez. A karbapenemekkel történő kezelés szintén megfelelő; óvatosan kell azonban eljárni olyan területeken, ahol magas a kiterjesztett spectrumbeta-laktamáz-termelő Enterobacteriaceae.17
has: az aerob Gram-negatív bacillusok, anaerobok és Candida fajok gyakran társulnak intraabdominalis fertőzésekhez.14 ezek a fertőzések empirikusan kezelhetők karbapenemmel vagy piperacillin-tazobaktámmal aminoglikoziddal vagy anélkül.11,14 gombaellenes kezelést kell fontolóra venni.11,14 a penicillinekkel szemben rezisztens B fragilis vagy más baktériumok esetében mérlegelni kell az acarbapenem, a metronidazol vagy a kombinált penicillin és abeta-laktamáz inhibitor alkalmazását.8,11
nem egyértelmű forrás: ha a fertőzés forrása ismeretlen vagy nehéz meghatározni, az empirikus kezelési lehetőségek közé tartozik a karbapenemek plusz vankomicin.14 Ezek a gyógyszerek széles skáláját fedik le a baktériumok, beleértve az aerob Gram-negatív bacillusok, s aureus, streptococcusok.14
A GYÓGYSZERÉSZ SZEREPE
a Gyógyszerészek vagy optimálisan elhelyezni, hogy kölcsönhatásba lépnek a sok differenthealth szakembereknek, biztosítva számukra sok lehetőséget improvepatient érdekel keresztül az optimalizálás szepszis kezelésére. Ezek közé tartozik a megfelelő antibiotikum-kiválasztás, az antibiotikum-terápia kiújulása és a szepszis (protokoll) végrehajtása.
a megfelelő antibiotikum kiválasztása: mint írták, a széles spektrumú antibiotikumok kiválasztását meg kell célozni. Ennek egyszerű módja az áttekintésa felvételi diagnózis, amikor az antibiotikumokra vonatkozó megbízásokat ellenőrizzükaz antibiotikum választására vonatkozó jelzés. A gyógyszerész megvizsgálhatjaaz antimikrobiális terápia megváltoztatásának okai.
De-eszkalációja antibiotikum terápia: Antibioticsstewardship igényel de-eszkalációja az antibiotikum kezelés, amikorszükséges. Ez arra szolgál, hogy megakadályozzák a nem kívánt hatások széles spektrumantibiotikum túlzott használata, mint például a megnövekedett ellenállás, költség, és reklámesemények.18 miután a tenyészeteket előállították és az eredmények rendelkezésre állnak, az antibiotikum terápiát felül kell vizsgálni annak megállapítása érdekében, hogy a patogén érzékeny-e az előírt gyógyszeres kezelésre. Ezenkívül fontolóra kell venni egy korlátozottabb spektrumantibiotikum alkalmazását, amely szintén hatékonyságot mutat.
Sepsis Bundle (Protocol) implementáció: a klinikai bizonyítékok azt mutatják, hogy a szepszis bizonyítékokon alapuló protokollokkal vagy kötegekkel történő kezelése javítja a kezelés kimenetelét.19Sepsis csomagok a túlélő Sepsis kampány kombinációján alapulegyéni beavatkozások vagy megrendelések az eredmények javítása érdekében.Ezek a kötegek laboratóriumokat és gyógyszereket helyeznek el egy megrendelőlapon, hogy biztosítsák, hogy semmi sem véletlenül kimaradt. Sajnos a klinikai bizonyítékok gyakorlati megvalósítása számos nehézséget jelenthet, beleértve a Szolgáltató elfogadását, a “szakácskönyv gyógyszer” észlelését, ésa jóváhagyási folyamat.20 mint betegjogász, a gyógyszerészeknek is van esélyük az ilyen beavatkozások elfogadására és végrehajtására, mivel sok beavatkozás gyógyszerfüggő. Az összes érintett szakember oktatása kulcsfontosságú a szepszis kötegek felvásárlásához, megfelelő végrehajtásához és sikeréhez. Természetesen az eredményeket folyamatosan értékelni kell a sepsisbundle hatékonyságának meghatározása érdekében.
következtetés
a szepszis fertőzések, amelyek nehezen kezelhetők, gyakori inhospitalizált betegek, különösen az ICU-betegek. A megfelelő kezelés elengedhetetlen az ilyen fertőzésekkel járó megbetegedések, mortalitás és költségek csökkentéséhez. Mivel a gyógyszerészek vagy abban a helyzetben, hogy kölcsönhatásba avariety az egészségügyi szakemberek, hogy a lehetőséget, toimprove beteg ellátás optimalizálása révén szepszis kezelése,beleértve a megfelelő antibiotikum kiválasztása, de-akár a antibiotictherapy, valamint a szepszis csomag végrehajtását.
1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiológiájasúlyos szepszis az Egyesült Államokban: az előfordulási gyakoriság, az eredmény ésaz ellátás társított költségei. Crit Care Med. 2001;29:1303-1310.
2. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Szepszis az Európai intenzív osztályon: a SZAPPANVIZSGÁLAT eredményei. Crit Care Med. 2006;34(2):344-353.
3. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. Nemzetközi vizsgálat a fertőzés megelőzéséről és eredményeiről az intenzív osztályokon. JAMA. 2009;302:2323-2329.
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. A szepszis és a szervi elégtelenség meghatározása, valamint az innovatív terápiák insepszis alkalmazására vonatkozó iránymutatások. Az ACCP / SCCM konszenzus konferencia bizottság. American Collegeof mellkasi orvosok / Society of Critical Care Medicine. 1992. Mellkas. 2009;136(suppl 5): e28.
5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / Sis International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving SepsisCampaign: International guidelines for management of serious sepsis andseptic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.
7. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. a szepszis epidemiológiája az Egyesült Államokban 1979-től 2000-ig. N Engl J Med. 2003;348:1546-1554.
8. Brook I. az anaerob baktériumok szerepe a bakterémiában. Anaerob. 2010;16:183-189.
9. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. A hipotenzió időtartama korábbana hatékony antimikrobiális terápia megkezdése kritikusa túlélés meghatározója az emberi szeptikus sokkban. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596.
10. Siddiqui S, Razzak J. korai versus késői pre-intensive care unitadmission széles spektrumú antibiotikumok súlyos szepszis felnőtteknél. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(10):CD007081.
11. Textoris J, Wiramus S, Martin C, Leone M. az antimikrobiális terápia áttekintése az intenzív osztályon. Expert Rev Anti Fertőz Ther. 2011;9:97-109.
12. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimikrobiális terápia súlyos szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegek számára: anevidence-alapú felülvizsgálat. Crit Care Med. 2004;32 (suppl 11):S495-S512.
13. Paul M, Silbiger I, Grozinsky S, et al. Béta-laktám antibiotikummonoterápia versus béta-laktám-aminoglikozid antibiotikum kombinációterápia szepszis esetén. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD003344.
14. Grossi P., Gasperina D. D. A szepszis antimikrobiális kezelése. Surg (Vörösfenyő). 2006; 7(suppl 2): S87-S91.
15. Bassetti M, Ginocchio F, Giacobbe DR. új megközelítések az empirikus terápiához Gram-pozitív szepszisben. Minerva Anestesiol. 2011;77:821-827.
16. Paul M, Kariv G, Goldberg E, et al. A meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus bacteraemia megfelelő empirikus antibiotikum terápiájának fontossága. J Antimikrob Chemother. 2010;65:2658-2665.
17. Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis-az urológus véleménye szerint. Int J Antimikrob Szerek. 2011;38 (suppl): 51-57.
18. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salomão R. de-escalationof antimikrobiális kezelés szepszisben, súlyos szepszisben vagy aszeptikus sokkban szenvedő felnőttek számára. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD007934.
19. Shiramizo SC, Marra AR, Durão MS, et al. Csökkenő halálozási arány szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegeknél a szepszis kórházi környezetben történő alkalmazásával. PLoS One. 2011; 6: e26790.
20. Stoneking L, Denninghoff K, Deluca L, et al. Szepszis kötegek és a klinikai irányelvek betartása. J Intenzív Ellátás Med. 2011;26:172-182.
21. Vincent JL. A szepszis kezelése a kritikusan beteg betegben: kulcsfontosságú szempontok. Szakértő Opin Pharmacother. 2006;7:2037-2045.