absztrakt

Swyer-szindrómát az embrionális időszak rendellenes nemi differenciálódása okozza, ami hiányos intrauterin maszkulinizációt és differenciálatlan gonádokat eredményez. A jelenlegi esettanulmány egy Swyer-szindrómás beteget ír le, aki a 3. stádiumú gonadális dysgerminomához kapcsolódik, aki 23 éve maradt fenn. 18 éves korában ez a beteg segítséget kért az elsődleges amenorrhoeához a Brasíliai Egyetem Kórház nőgyógyászati osztályán. A fizikális vizsgálat során kiderült, hogy a beteg a 4.stádiumban volt a hónaljszőrzet, a mell és a szeméremszőrzet tekintetében; eutrofikus hüvelyt és egy kis méhnyakot mutatott be. Ösztrogének és progesztogének kombinációjával kezelték, hogy kiváltsa a kerékpározást. Körülbelül 4 évvel később egy komplex tumort találtak, majd resektálták; a kórszövettani elemzés kimutatta, hogy ez a tumor egy jobb adnexális dysgerminoma peritoneális szeretettel. A beteget kemoterápiának is alávetették. Az ő nyomon követése továbbra is a jelen időben, nincs jele a tumor kiújulásának. Összefoglalva, ez a jelentés egy rendkívül ritka esetet ír le, amikor a Swyer-szindróma petefészek-dysgerminomával társult; hasonló betegekhez képest a leírt beteg szokatlanul hosszú ideig fennmaradt.

© 2015 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

a nemi fejlődés rendellenességei (DSD) olyan veleszületett állapotok, amelyeket atipikus kromoszóma, gonadális vagy anatómiai nemi fejlődés jellemez . 2006-ban konszenzusos nyilatkozatot adtak ki, amely a DSD osztályozás használatát javasolta a már nem használt kifejezések, például a pseudohermaphrodite, az intersex és a szex megfordításának helyettesítésére . A teljes gonadális dysgenesist a női fenotípus, a nem egyértelmű nemi szervek, a Müller-származékok, a gonadális dysgenesis, valamint a normál kariotípus jellemzi . A gonadális dysgenesis egyik típusa a Swyer-szindróma, amely a DSD ritka oka, 1:80 000 előfordulási gyakorisággal. Ezt a szindrómát, amelyet Swyer 1955-ben írt le, az embriogenezis során a nemi meghatározás hibája okozza. A Swyer-szindrómában szenvedő betegek hiányos masculinizációval rendelkeznek a tesztoszteron és a Müller-gátló tényezők termelésének hiányosságai miatt, amelyek a gonadális progresszió kudarcát eredményezik . Az ilyen állapothoz kapcsolódó molekuláris és genetikai rendellenességek közé tartoznak az ARX, ATRX, CBX2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, NR0B1 (amely a dax1 expresszióra és a veleszületett mellékvese hypoplasia-ra vonatkozik), NR5A1 (amely 1 szteroidogén faktort kódol), SOX9, WNT4, WT1, WWOX, SRY és WNT4 géneket. A Swyer-szindrómás betegek körülbelül 10-15% – ában a SRY-gént eltávolítják, és a Swyer-szindrómás betegek további 10-15% – ában mutálódnak . A Swyer-szindrómás betegek többsége először serdülőkorban fordul orvoshoz elsődleges amenorrhoea és/vagy másodlagos nemi jellemzők hiánya miatt .

A Swyer-szindrómás betegek is normálisak, magasak, és kis vagy fejletlen mellekkel vannak jelen, de normál hónalj-és szeméremszőrzetük van. A külső nemi szervek jellemzőek a nőstényekre, a hüvely felső része, a csövek normálisak vagy csökkent méretűek, a méh kicsi vagy kezdetleges. Az ivarmirigyek csak rostos szövetből álló diszgenetikus csíkok; nem mutatnak hormonális funkciót, gametogenezist vagy olyan szerkezetet, amely lehetővé teszi számukra,hogy petefészkekként vagy herékként azonosítsák őket, bár kariotípusuk 46, XY. A gonádok nagy kockázatot jelentenek a gonadális daganatokra, amelyek jellemzően gonadoblasztómák és / vagy dysgerminómák . A dysgerminomák általában ritkák, a petefészek-daganatok kevesebb mint 5% – át teszik ki, de magas rosszindulatú potenciállal rendelkeznek ; azonban ez a fajta daganat minden 3 Swyer-szindrómás személyből 1-ben található meg . Dysgerminomas jellemzően jelen hasi fájdalom (70-80%), valamint az alsó hasi tömeg .

esettanulmány

a beteg először a Brasíliai Egyetem Kórház nőgyógyászati osztályán keresett ellátást 18 éves korában amenorrhoea miatt. Arról számolt be, hogy 11 éves korában serdülő növekedés tapasztalható, 16 éves korában pedig a betegség nem volt személyes kórtörténetében. Ami a családtörténetet illeti, arról számolt be, hogy hasonló panaszokkal rendelkező nulliparous nagynénje volt, akit farmakológiai kezelésnek vetettek alá a menstruáció kiváltására. Fizikai vizsgálat után a beteg magassága 1 volt.69 méter, hónaljszőrzete, melle és szeméremszőrzete megegyezett a 4. A hüvely eutrofikus volt, fiziológiai váladékokkal. A méhnyak kicsi volt, bár a méhnyak nagy részét pozitívan festette a Schiller jódvizsgálat; ez az eredmény hypoestrogenizmust jelez. Laboratóriumi vizsgálatok előállított eredményei a következők: follikulus stimuláló hormon (FSH) szintjének 50 mIU/ml, luteinizáló hormon (LH) szintje 68 mIU/ml, ösztradiol szint <20.00 ng/ml, trijód-tironin szint 150.0 ng/dl, tiroxin (T4) szint 8.0 ng/dl, a pajzsmirigy-stimuláló hormon szintje 1, 4 µIU / ml prolaktinszint 13, 0 ng / ml, kariotípus 46, XY. A betegnek ösztrogént írtak elő progesztogénekkel kombinálva. A kismedencei ultrahangot (US) körülbelül 4 évvel később végezték el. Ez az Egyesült Államok szabálytalan kontúrokkal, heterogén echogenitással és a méh legnagyobb átmérőjével rendelkező tömeget tárt fel; ezt a tömeget szilárd medencetumorként értelmezték, amely további megvilágítást igényelt. A beteget teljes hysterectomiának és kétoldali salpingo-oophorectomiának vetették alá. A perioperatív megfigyelések során egy kezdetleges méh, egy nem behajlított és kicsi bal oldali cső, egy szalagszerű megjelenésű bal gonád, valamint egy nagy, szabálytalan tömeg, amely magában foglalta a jobb adnexát és az omentumot. A kórszövettani vizsgálat egy 12 × 7 × 5 cm-es adnexális daganatot mutatott ki. Ennek a daganatnak fényes, csomós felülete volt, rugalmas konzisztenciát mutatott. A metszés során több szürkés csomót figyeltek meg; egyes csomók cisztás üregeket tartalmaztak sárgás-arany régiókkal. A nagy omentum egy része, amely 18 cm-t mért a leghosszabb tengelye mentén, ragaszkodott a daganathoz. A peritoneális folyadék mintája pozitív malignitást mutatott. A kórszövettani jelentés azt mutatta, hogy a daganat 3. stádiumú jobb oldali adnexális dysgerminoma volt (ábra. 1.ábra. 2).

a beteget ezt követően 12 kemoterápiás kezelésnek vetették alá. Egy közelmúltbeli rutin látogatáson, 47 éves korában a betegnek nem volt panasza. Azt jelentette, hogy napi 0 adagot vett be.625 mg konjugált ösztrogén az előző 25 évben, és elmondta, hogy nem kívánja megváltoztatni ezt a kezelést, mert jól alkalmazkodott hozzá. A csontdenzitometriás tesztek osteopeniát mutattak ki; a kismedencei US, a mammogram vagy a tumor marker tesztek nem mutattak ki rendellenességeket.

Vita

a Swyer-szindrómás egyének női fenotípusokat mutatnak, és általában lányként nevelkednek; ezeket az egyéneket általában serdülőkorban diagnosztizálják, amikor orvosi segítséget kérnek az amenorrhea és a másodlagos nemi jellemzők hiánya miatt . A mellei összhangban voltak a tipikus mellfejlődéssel a 11-15 éves serdülők körében. A mellei megegyeztek Tanner 4. stádiumával . A hüvelye normális volt, a méhnyakja kicsi; ezek a jellemzők összhangban vannak a Swyer-szindrómás betegek jellemző tulajdonságaival .

a swyer-szindrómában szenvedő betegeket először laboratóriumi vizsgálatnak vetik alá diagnosztikai megerősítés céljából. Ezek a vizsgálatok magukban foglalják az elektrolitok és az FSH, LH, prolaktin, pajzsmirigy-stimuláló hormon, a szabad T4, a nemi hormonkötő globulin, az androsztenedion, az ösztradiol és a tesztoszteron mérését . A leírt esetben az FSH és az LH szintje emelkedett, az ösztradiol szintje pedig alacsony volt; ezek a megállapítások hipogonadotrop hipogonadizmusra utalnak, amely állapot a Swyer-szindróma leírásaival összhangban áll a meglévő szakirodalomban. A Swyer-szindrómás betegek általában alacsony androgénszintet, valamint alacsony vagy kimutathatatlan androgén prekurzorszintet mutatnak. Ezeknek a betegeknek a citogenetikai analízise 46,XY nemmozaik kariotípusú. Ezen felül a betegek a Müller-ellenes hormon és a gátlás szintjét is tesztelhetik, bár ezek a vizsgálatok nem kötelezőek .

Differenciál diagnózis a betegek primer amenorrhoea kell vizsgálni a különböző lehetőségeket, beleértve a Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-szindróma (XX), amely a második leggyakoribb oka ez a feltétel; ez a szindróma jellemzi a különböző fokú Müllerian csatorna rendellenességek, valamint egy kezdetleges, vagy hiányzik méh . Ezenkívül figyelembe kell venni a teljes androgén érzéketlenségi szindrómát. A korábban Morris-szindrómának nevezett szindrómában szenvedő betegek elsődleges amenorrhoeával és normál mell-és vaginális fejlődéssel rendelkező, de méh nélküli XY egyének . A kariotipizálást minden olyan személynél el kell végezni, akinek emelkedett gonadotropinszintje és pubertáskori késése van. A vizelet szteroid profiljainak elemzése releváns, ha tesztoszteron vagy kortizolhiány gyanúja merül fel, mivel ezek a profilok lehetővé teszik ezeket a feltételeket az 5-alfa-reduktáz hiánytól. A gonadális dysgenesis megerősítése után meg kell vizsgálni az alfa-fetoprotein, a béta-humán koriongonadotropin, a laktát-dehidrogenáz és az alkalikus foszfatáz tumormarkereit; egyes szerzők szerint azonban ezeket a markereket csak gonadális daganatokkal kapcsolatos esetekben kell mérni . A transabdominalis US az első választás diagnosztikai képalkotó módszer az ilyen elváltozások vizsgálatára, az MRI csak azokra az esetekre korlátozódik, amikor az Egyesült Államok nem tárja fel egyértelműen a Müller-struktúrákat vagy a húgyúti rendellenességeket . A jelenlegi jelentésben leírt esetben a méh kontúrjait, méretét és echogenitását az első Egyesült Államok nem határozta meg egyértelműen; így, tekintettel arra, hogy az MRI akkoriban nem volt elérhető osztályunkon, nem lehetett megállapítani, hogy az eset myomát vagy adnexális daganatot érintett-e. Az nr5a1 gén értékelése releváns a genetikai tanácsadáshoz releváns családi anamnézis esetén . A jelen esetben a család története swyer-szindrómára utal, de nem szolgáltatott meggyőző bizonyítékot erre a szindrómára.

Swyer-szindróma esetén sebészeti beavatkozás után a pubertást kiváltó hormonpótló kezelés és a másodlagos nemi jellemzők kialakulása javasolt . Az ösztrogénterápiát a lehető leggyorsabban kell alkalmazni a csonttömeg megfelelő képződésének biztosítása és az osteopeniához és osteoporosishoz vezető csont ásványi sűrűség csökkenésének megelőzése érdekében. A ciklikus ösztrogén – és progeszteronpótlás 50 éves korig javasolt, amikor a hormonterápia megszakítható . A jelentésben leírt esetben a hormonkezelés viszonylag későn kezdődött a csontképződés tekintetében; ez az időzítés az osteopenia megjelenését jelentheti a vizsgált betegben.

A Swyer-szindrómában szenvedő betegeket a gonad eltávolítására irányuló műtétnek kell alávetni, amint a diagnózist megállapították, mivel nagy a kockázata a daganatoknak, például a dysgerminomáknak, amelyek a leggyakoribb tumortípus ezen betegek között . Ennek a műtétnek a célja a beteg egyidejű diagnosztizálása, stádiuma és kezelése. A korai stádiumú betegek esetében az ajánlott eljárás egyoldalú salpingo-oophorectomia, mivel ez a műtét megőrzi a beteg termékenységét . Sajnos az ebben a jelentésben leírt esetben a gonad eltávolító műtétet csak akkor hajtották végre, ha egy rosszindulatú daganat előrehaladott állapotba került; így hiszterektómiára volt szükség. Ez a hysterectomia követelmény jelentős áldozatot jelentett a beteg számára; bár a swyer-szindrómás betegek méhe kicsi , ezek a nők tojásadományozással teherbe eshetnek. Valójában 1988 óta számos terhességi esetet írtak le a Swyer-szindrómás betegek körében; ezeknek a terhességeknek a prognózisai hasonlóak a 46,XX petefészek-elégtelenségben szenvedő betegek terhességeinek prognózisaihoz . Az adjuváns kemoterápia különösen szükséges a betegség legfejlettebb stádiumaiban. A dysgerminomák nagyon érzékenyek a kemoterápiára; így a kemoterápia alkalmazása a betegek túlélésének jelentős növekedésével jár, különösen a platina alapú kezelések bevezetését követően .

A túlélési arány a betegek XY ivari dysgenesis, valamint dysgerminoma hasonló a túlélési arány a XX egyének rosszindulatú petefészek csírasejt daganatok; mindkét típusú betegek túlélési aránya nagyban függ a daganat színpadon . Különösen a túlélési arány alacsonyabb a fejlettebb daganatokban (2-4 .szakasz; 53,9%) szenvedő betegek körében, mint az 1. stádiumú daganatokban (96,9%). Ezekről a betegekről szóló jelentések nagyrészt az 5 éves nyomon követést tükrözik, de ritkán vizsgálták a 10 éves túlélést . A Swyer-szindrómás, előrehaladott dysgerminomában szenvedő beteg, akit ebben a jelentésben leírtak, rendkívül hosszú, 23 éves túlélési időt mutatott, a betegség megismétlődése nélkül.

összefoglalva, a jelen esetben a jelentés releváns, mert felhívja a figyelmet, hogy a kell figyelemmel a nők primer amenorrhoea, hogy alapos vizsgálat kizárása Swyer szindróma, illetve egyéb kromoszóma-rendellenességek kapcsolódó magas az előfordulási gyakorisága a rosszindulatú ivari daganatok. Ezeknek a rendellenességeknek a pontos és korai felismerése lehetővé tenné a konzervatív kezelést, amely biztosíthatja a termékenység megőrzését, csökkentheti az érzelmi traumát, és javíthatja a betegek túlélését .

közzétételi nyilatkozat

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételével kapcsolatban.

Szerző Kapcsolatok

Cikk / Kiadvány Részletek

Open Access License / gyógyszeradagolás / jogi Nyilatkozat

a Nyílt Hozzáférési Licenc: Ez egy Nyílt hozzáférésű cikk licenc feltételei alapján a Creative Commons Nevezd meg nem Kereskedelmi 3.0 Unported licenc (CC BY-NC) (www.karger.com / OA-licenc), csak a cikk online verziójára alkalmazható. Forgalmazás csak nem kereskedelmi célokra engedélyezett.
gyógyszeradag: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban arra, hogy a folyamatban lévő kutatások, változások a kormány rendeleteket, valamint a folyamatos információáramlás kapcsolatos gyógyszeres kezelés, kábítószer reakciók, az olvasó sürgette, hogy ellenőrizze a használati utasítást minden gyógyszer, az esetleges változásokat a jelzések, valamint az adagolás, valamint a hozzáadott figyelmeztetések, óvintézkedések. Ez különösen akkor fontos, ha az ajánlott szer egy új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők nyilatkozatai, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k). A reklámok vagy / vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem garancia, jóváhagyás vagy jóváhagyás a hirdetett termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságára. A kiadó vagy a szerkesztő(k) vállalunk felelősséget semmilyen személyi sérülés vagy anyagi eredő bármely ötletek, módszerek, utasításokat, vagy bekezdésében említett termékek a tartalom, vagy a reklámok.