a SOAP (szubjektív, objektív, értékelés, terv) megjegyzés az egyik leggyakrabban használt dokumentációs forma az egészségügyi iparban. A változó igények és az orvosi ellátás növekvő bonyolultsága kérdéseket vet fel a szappan folyamatos relevanciájával kapcsolatban.
a megfelelő EHR integrációval a SOAP továbbra is hasznos a jelenlegi egészségügyi igényekhez.
A szappanos jegyzet története és eredete
a 20. század elején nem volt szabvány az egészségügyi dokumentációra. Dr. Lawrence Weed arra törekedett, hogy fegyelmezettebb módszert hozzon létre a betegadatok rögzítésére.
a Fű kifejlesztette a probléma-orientált orvosi feljegyzések (POMR) az 1950-es években. A forradalmi módon, hogy figyelemmel kíséri a beteg információk segített a szolgáltatók, valamint a létesítmények kommunikálni hatékonyabban folyamatosan több szervezett páciens adatok. Weed POMR rendszer alakult ki a modern szappan megjegyzés.
hogyan kell használni SOAP Notes
a rövidítés SOAP magában foglalja azokat a lépéseket, amelyeket a szolgáltatóknak követniük kell a betegadatok beviteléhez, kezdve a beteggel való első találkozásuktól.
1. Szubjektív: A szubjektív lépés az, hogy a beteg hogyan írja le az állapotát, és miért keresi az ellátást. Ez magában foglalhatja a kábítószerrel való visszaéléssel vagy a depresszió érzéseivel való küzdelmet. A klinikusnak meg kell jegyeznie az összes említett tünetet, valamint a kórtörténetet, a családi egészségtörténetet, a működés változásait.
2. Célkitűzés: ez a lépés magában foglalja a konkrét mérések, vizsgálati eredmények, vizsga megállapítások. Ez magában foglalhatja a jelenlegi gyógyszerek és egyéb kezelések. A klinikusnak tartalmaznia kell a korábbi vizsgálatokból származó változásokat, adott esetben.
3. Értékelés: Ez a szakasz egyesíti az előző kettőt a diagnózis megállapításához. Ez magában foglalhatja a differenciáldiagnózist, ha a beteg állapota megváltozik, vagy nincs specifikus diagnózis.
4. Terv: ez a szakasz tartalmazza a klinikus kezelési tervét. Ez magában foglalhatja az áttételeket vagy a gyógyszeres kezelést (MAT). A tervnek konkrét célokat és ütemezett nyomon követéseket is tartalmaznia kell.
a SOAP information segít az ellátás minőségének javításában, és egy harmadik fél megbízói audit során igazolja a klinikus díjait.
jelenlegi aggodalmak SOAP Notes
rövidítés érdekében
egyes klinikusok azt javasolta, változó szappan APSO, felgyorsítja a folyamatos ellátás, valamint csökkenti a szükséges időt, hogy megtalálja az értékelés és terv. Mások azonban azzal érveltek, hogy az APSO-rend miatt a beteg hozzájárulása kevésbé tűnik fontosnak. Az is lehet, hogy egy klinikus kevésbé hajlandó alaposabb vizsgálatokat végezni.
felvételi változások
a SOAP megjegyzés használatával kapcsolatos másik aggodalom az, hogy nem határozza meg kifejezetten, hogy hol kell rögzíteni a változásokat az idő múlásával. A viselkedési egészség és a függőség kezelése gyakran magában foglalja a hónapok vagy évek során kezelt összetett feltételeket. A megfelelő EHR-vel azonban a SOAP notes könnyen beillesztheti a beteg állapotának, kezelésének és céljainak változásait.
beleértve szappan jegyzeteket EHR
beleértve szappan sablonok viselkedési egészségügyi EHR számos előnye van. Például a BestNotes EHR megoldás:
Nagyobb hatékonyság megszüntetésével kettős adatbevitel
Autopopulating adatokat a EHR kezelési terv rész, mint a diagnózis, célok, valamint a beavatkozások
Képesség, hogy a felülvizsgálat történelmi SZAPPAN megjegyzések
Bele az adatokat, amelyek az Arany Szál
Bele az adatokat Eredmény Intézkedések
Egy EHR, amely támogatja a SZAPPAN
Mint egy függőség kezelés viselkedési egészségügyi szolgáltató, az ügyfelek komplex szüksége van. A legjobb EHR opció az egyedi igényekhez igazodik.
BestNotes EHR kínál haladás jegyzetek, gyógyszeres kezelés, valamint számos egyéb funkciók, amelyek javítják a gondozás, miközben csökkenti a költségeket. Lépjen kapcsolatba velünk még ma, hogy többet megtudjon, és próbáljon ki minket ingyen!