a Krónikus obstruktív légúti betegség (COPD) besorolás

COPD határozza meg, mint “egy közös, megelőzhető, illetve kezelhető betegség, amely jellemző a tartós légúti tünetek, valamint légáramlás korlátozás következtében légúti és/vagy alveoláris rendellenességek általában az okozza, jelentős expozíció káros részecskék vagy gázok” (1). A COPD diagnózisa megköveteli a perzisztens légáramlás korlátozásának spirometriás kimutatását, a FEV1/FVC <70% – os post bronchodilatátor által meghatározottak szerint, megfelelő tünetekkel rendelkező betegeknél, akiknek kórtörténetében ártalmas ingerek vannak (1). Jelentős heterogenitás figyelhető meg a tünetek, a betegség progressziója, a funkcionális kimenetelek és a terápiákra adott válasz tekintetében, az etiológiára, a patogenezisre és a tüdőbetegség típusára alapozva (2,3) (1.ábra).

1.ábra a COPD heterogenitásához hozzájáruló tényezők. COPD, krónikus obstruktív tüdőbetegség.

a COPD különböző osztályozási rendszereit fejlesztették ki. Bármely osztályozás célja, hogy lehetővé tegye a betegek kategorizálását értelmes módon, hogy megjósolja a tüneteket, a funkcionális eredményeket, a prognózist vagy a terápiákra adott választ. A COPD kardinális jellemzője a légáramlás korlátozása. Ezért a COPD arany (krónikus obstruktív tüdőbetegség globális kezdeményezése) kezdeti osztályozása kizárólag a FEV1 (4) csökkenésén alapult. A FEV1 és a tünetek súlyossága, funkcionális állapota és prognózisa (5-8) között azonban csak gyenge az összefüggés. A Dyspnea súlyosságáról kimutatták, hogy a mortalitás jobb előrejelzője, mint a FEV1 önmagában COPD-ben szenvedő betegeknél (9). Ezt követően egy többdimenziós osztályozási rendszer, amely nehézlégzés pontszámot, a testmozgás képes, testtömeg-index, valamint a FEV1 (BODE Index) kimutatták, hogy jobb, mint a FEV1 egyedül előre légúti kapcsolatos, valamint minden, bármely okból bekövetkező halálozás a betegek COPD (8,10). További megfigyelések azt mutatták, hogy a COPD exacerbációk a COPD-ben szenvedő betegek mortalitásának független kockázati tényezője (11,12). A 2011-es ARANY iránymutatás kombinált FEV1-csökkenés, nehézlégzés, illetve súlyosbodása történelem a osztályozása a betegek a COPD a Csoportok Egy–D. E létre zavart, mivel a beteg jogosult a kategória alapján, vagy FEV1-csökkenés vagy súlyosbodása történelem (13-15). Az újabb arany iránymutatások” grade ” COPD súlyossága százalékos előrejelzett FEV1. Külön kiemelendő, hogy a nehézlégzés súlyossága és súlyosbodási előzményei egy 2×2–es rácsba épülnek, így négy “a-D csoportot” alkotnak (2. ábra). Ez az arany A-D csoportosítás képezi a legfrissebb kezelési ajánlások alapját (1,16).

2.ábra COPD GOLD ABCD értékelő eszköz (a krónikus obstruktív tüdőbetegségre vonatkozó globális kezdeményezés engedélyével reprodukálva). COPD, krónikus obstruktív tüdőbetegség; arany, globális kezdeményezés a krónikus obstruktív tüdőbetegségre.

COPD fenotípusok és endotípusok

egyértelmű, hogy a COPD GOLD 2018 besorolás nem rögzíti a COPD heterogenitását. A COPD különböző fenotípusait javasolták. A “fenotípus” olyan megfigyelhető jellemzők halmazára utal, amellyel az egyének csoportosíthatók. Az ilyen csoportosítások célja olyan betegek csoportjainak meghatározása, akiknek közös jellemzőik vannak, amelyek klinikailag jelentős eredményekhez kapcsolódnak, mint például a tünetek, a prognózis és a terápiákra adott válasz. A fenotípusos csoportosítás elengedhetetlen egy olyan heterogén betegség patofiziológiai útjainak kutatásakor, mint a COPD.

a COPD legkorábbi fenotípusos besorolása fizikai vizsgálat alapján két csoportra osztotta őket: a” rózsaszín Pufferekre “és a” kék Pufferekre ” (17). Mivel a spirometria rutinszerű használatba került, felismerték, hogy a krónikus légáramlás elzáródása számos egymást átfedő állapotban megfigyelhető, leginkább krónikus bronchitisben, emfizémában és asztmában szenvedő betegeknél (18,19) (3.ábra). Ezen a paradigmán belül az asztma és a COPD átfedését, valamint a krónikus bronchitis jelenlétét különálló COPD fenotípusokként javasolták.

3.ábra a COPD nem arányos Venn diagramja. COPD, krónikus obstruktív tüdőbetegség.

asztma-COPD átfedés (ACO)

Az ACO egy olyan fenotípus, amely mindkét rendellenesség jellemzőit ötvözi (20,21). Az ACO-t akkor diagnosztizálják, amikor a betegnek a COPD meghatározó jellemzője van, nevezetesen a tartós légáramlás korlátozása, valamint az asztma jellemzői (22). Becslések szerint a COPD-ben szenvedő betegek 10-20% – a rendelkezik az asztma jellemzőivel is (22,23). ACO nem egy egységes entitás, de tartalmaz több al-fenotípus, például asztmás betegek, akik visszafordíthatatlan légúti elzáródás miatt a szerkezeti változások, asztmás betegek súlyos betegség, vagy asztmás betegek, akik dohányoznak, illetve túlnyomórészt neutrophil gyulladás, valamint a betegek a COPD pedig eosinophil gyulladás (23) (4.Ábra). Nem meglepő, hogy az ACO különböző definíciói vannak (24,25). Az ACO-ban szenvedő betegeket nem vizsgálták jól, mivel jellemzően kizárták őket randomizált, kontrollos vizsgálatokból COPD-ben szenvedő betegeknél (22). Általánosságban elmondható, hogy az ACO-ban szenvedő betegeknek több tünete van, gyakoribb exacerbációk, fokozott kórházi kezelés kockázata és rosszabb életminőség (26-28). Másrészt úgy tűnik, hogy az ACO-ban szenvedő betegeknél alacsonyabb a mortalitás (21,29).

4. COPD, krónikus obstruktív tüdőbetegség.

a betegek ezen alcsoportjának azonosítása a terápiás hatások miatt fontos (24 30 31). Az ACO-ban szenvedő betegek az inhalációs kortikoszteroidok (ICS) előnyeiből nagyobb hasznot húzhatnak, függetlenül a FEV1-től vagy az exacerbáció gyakoriságától (24). A COPD-ben végzett ICS-vizsgálatok során az ACO-ban szenvedő betegeknél nagyobb volt az exacerbációs ráta csökkenése (30). Tekintettel az ACOS diagnózisának változékonyságára, egyesek egy könnyen elérhető biomarkerre, a vér eozinofíliájára összpontosítottak. A vér eozinofíliája nagyobb hasznot jósol az ICS-ből COPD-ben szenvedő betegeknél, különösen az exacerbációk csökkentésében (32-34). Az interleukin-5 (IL-5) útvonalat gátló mepolizumab-kezelés a placebóhoz képest az EOSINOPHILIÁBAN szenvedő COPD-s betegek exacerbációinak csökkenésével járt (35). Másrészről, a benralizumab vizsgálata COPD-ben és köpet-eozinofíliában szenvedő betegeknél nem csökkentette a COPD akut exacerbációjának arányát (36).

Krónikus bronchitis, COPD fenotípus

Egyének COPD krónikus bronchitis nőtt súlyosbodása frekvencia, gyorsított csökken a tüdő működését, rosszabb egészséggel kapcsolatos életminőség, valamint a tendencia, hogy a magasabb halandóság, mint a COPD-ben szenvedő betegek anélkül, hogy a krónikus bronchitis (37,38). Az exacerbációkban szenvedő COPD-betegek közül a krónikus bronchitis tünetekkel rendelkezők magasabb mortalitással rendelkeztek, mint az emphysema (29). Ez a fenotípus terápiás következményekkel jár. A roflumilaszt, egy Oralis foszfodiészteráz-4 inhibitor, a leghatékonyabbnak bizonyult krónikus bronchitis fenotípusú és anamnézisében gyakori exacerbációk (39,40) esetén.

gyakori súlyosbító COPD fenotípus

a COPD exacerbációk a tüdőfunkció gyorsabb csökkenésével, rosszabb életminőséggel és magasabb egészségügyi költségekkel jártak (41). A súlyos COPD exacerbációk magas mortalitással járnak (11,42). Javasoltak egy” súlyosbító ” COPD fenotípust a COPD-ben szenvedő betegek azonosítására, akiknek nagy a kockázata az exacerbációknak. A súlyosbító fenotípus legjobb azonosítója a korábbi exacerbációk (43,44). A gyakori súlyosbító fenotípus beépül a legújabb COPD GOLD kezelési irányelvekbe (1) (2. ábra). A spanyol COPD Irányelvek (GesEPOC 2017) tartalmazzák az ACOS-t, a krónikus bronchitist és a súlyosbító fenotípusokat a kezelési algoritmusukban (45).

más fenotípusokat javasoltak (46):” felső lebeny-domináns emphysema fenotípus ” megfontolandó a tüdő térfogatának csökkentésére irányuló műtét esetén. A “komorbid fenotípus” olyan COPD-s betegek csoportját azonosítja, akiknek magas a BMI-je, magas a cukorbetegség és a szívbetegség előfordulása, és magasabb a mortalitás (46-48). Úgy tűnik, hogy emphysema és hyperinflation betegek csoportja is van, valamint alacsony testtömeg-index, akik magasabb mortalitással rendelkeznek, annak ellenére, hogy alacsony a cardiovascularis társbetegségek aránya (48).

COPD endotípusok

az endotípus egy állapot altípusa, amelyet egy különálló patobiológiai mechanizmus határoz meg. A COPD endotípus egyik példája az alfa-1-antitripszin (A1at) hiány. A COPD-ben szenvedő betegek csak kis részéért felelős,de fontos, hogy felismerje az a1at csere terápiás lehetőségét. Folyamatban van a COPD osztályozása az alapbetegség mechanizmusai alapján a terápia irányításához (49).

Future

mivel továbbra is finomítjuk a COPD-hez hozzájáruló különböző betegségmechanizmusok megértését (“endotípusok”), a COPD-ben szenvedő betegek értékelésének és kezelésének jövője túlmutat az egyszerű osztályozáson vagy fenotípusos csoportosításon. A jövő lehet a személyre szabott vagy precíziós orvoslás, ahol képesek vagyunk rétegezni az egyes betegek alapján a fenotípus és endotípus, hogy testre a terápia (50,51). De egyelőre egy gyakorlati, klinikailag releváns kockázatértékelést mutat be az 1.táblázat.

1. táblázat COPD kockázatértékelés
teljes táblázat

elismerések

nincs.

lábjegyzet

összeférhetetlenség: a szerzőnek nincs összeférhetetlensége a kijelentéshez.

1. globális kezdeményezés a krónikus obstruktív tüdőbetegségre 2019 . Elérhető online: www.goldcopd.org
2. Spurzem JR, Rennard SI. A COPD patogenezise. Semin Respir Crit Care Med 2005;26: 142-53.
3. MacNee W. ABC krónikus obstruktív tüdőbetegség-patológia, patogenezis és patofiziológia. BMJ 2006;332:1202-4.
4. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Globális stratégia a krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76.
5. Jones P, Miravitlles M, van der Molen T, et al. A FEV1-en túl a COPD-ben: a betegek által jelentett eredmények és azok mérése. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012; 7: 697-709.
6. Gross NJ. A COPD-kezelésekre vonatkozó eredményintézkedések: kritikus értékelés. COPD 2004;1:41-57.
7. Wolkove N, Dajczman E, Colacone A, et al. A pulmonalis funkció és a dyspnea kapcsolata obstruktív tüdőbetegségben. Mellkas 1989;96: 1247-51.
8. Celli BR, Cote CG, Lareau SC, et al. A túlélés előrejelzői a COPD-ben: több, mint a FEV1. Respir Med 2008;102: S27-35.
9. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. A Dyspnea jobb előrejelzője az 5 éves túlélésnek, mint a légúti elzáródás COPD-ben szenvedő betegeknél. Mellkas 2002;121: 1434-40.
10. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. A krónikus obstruktív tüdőbetegségben a testtömeg-Index, a légáramlás elzáródása, a Dyspnea és a terhelhetőség-Index. N Engl J Med 2004;350:1005-12.
11. Soler-Catalonia JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, et al. Súlyos akut exacerbációk és mortalitás krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél. Thorax 2005;60: 925-31.
12. Schmidt SAJ, Johansen MB, Olsen M, et al. Az exacerbáció gyakoriságának hatása a mortalitásra a COPD akut exacerbációit követően: registry-alapú kohorsz vizsgálat. BMJ Open 2014; 4: e006720.
13. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. Arany 2011 betegség súlyossági osztályozása COPDGene: a prospektív kohorsz vizsgálat. Lancet Respir Med 2013; 1: 43-50.
14. Yusen RD. A krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére szolgáló ARANYDOKUMENTUMOK alakulása. Ellentmondások és kérdések. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 4-5.
15. Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. Gyik a COPD arany 2011 értékelési javaslatáról: négy különböző kohorsz összehasonlító elemzése. EUR Respir J 2013;42: 1391-401.
16. Mirza S, Clay RD, Koslow MA, et al. COPD iránymutatások: a 2018-as Aranyjelentés felülvizsgálata. Mayo Clin Proc 2018;93: 1488-502.
17. DORNHORST AC. Légzési elégtelenség. Lancet 1955;268: 1185-7.
18. Snider GL. Krónikus obstruktív tüdőbetegség: a légáramlás elzáródásának strukturális Meghatározóinak meghatározása és következményei az epidemiológia szempontjából. Am Rev Respir Dis 1989;140: S3-8.
19. a krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek diagnózisára és ellátására vonatkozó előírások. Amerikai Mellkasi Társaság. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: S77-121.
20. Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles M. az asztma-krónikus obstruktív tüdőbetegség átfedési szindróma (ACOS). Curr Opin Pulm Med 2015;21: 74-9.
21. Cosio BG, Soriano JB, López-Campos JL, et al. Az asztma-COPD átfedési szindróma meghatározása COPD kohorszban. Mellkas 2016;149: 45-52.
22. Gibson PG, McDonald VM. Asztma-COPD átfedés 2015: most hat vagyunk. Mellkas 2015; 70: 683-91.
23. Asztma-COPD átfedés. Mellkas 2016;149: 7-8.
24. Bujarski S, Parulekar AD, Sharafkhaneh A, et al. Az asztma COPD átfedési szindróma (ACOS). Curr Allergia Asztma Rep 2015; 15: 509.
25. Woodruff PG, van den Berge M, Boucher RC, et al. American Thoracic Society / National Heart, Lung, and Blood Institute asztma-krónikus obstruktív tüdőbetegség átfedés Workshop jelentés. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 375-81.
26. Menezes AMB, Montes de Oca M, Pérez-Padilla R, et al. Fokozott exacerbáció és kórházi kezelés az átfedő fenotípusú betegeknél. Mellkas 2014;145: 297-304.
27. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. Magas kórházi teher az asztma és a COPD szindrómában. Clin Respir J 2013; 7: 342-6.
28. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Az asztma és a COPD átfedési szindrómája alacsony életminőséget jósol. J. 2011;48: 279-85.
29. Hernandez Vazquez J, Ali Garcia I, Jimenez-Garcia R, et al. COPD fenotípusok: különbségek a túlélésben. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13: 2245-51.
30. Cosío BG, Dacal D, Pérez de Llano L. Adv Respir Dis 2018;12:1753466618805662.
31. Az asztma terápiás megközelítései-a krónikus obstruktív tüdőbetegség átfedi a szindrómákat. J Allergia Clin Immunol 2015; 136: 531-45.
32. Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, et al. Krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél az inhalációs flutikazon-furoát vilanterollal történő kiegészítésére adott vérkép, exacerbációk és válasz: két párhuzamos, randomizált, kontrollos vizsgálat adatainak másodlagos elemzése. Lancet Respir Med 2015; 3: 435-42.
33. Yilmaz I, Turk M. Mi legyen a vér eosinophilia Cutoff értéke, mint a krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek inhalációs kortikoszteroid reakcióképességének előrejelzője? Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 1229-30.
34. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. COPD-ben szenvedő betegeknél a napi egyszeri inhalátor hármas vagy kettős terápiája. N Engl J Med 2018;378: 1671-80.
35. Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, et al. Mepolizumab eozinofil krónikus obstruktív tüdőbetegség esetén. N Engl J Med 2017;377: 1613-29.
36. Brightling CE, Bleecker ER, Panettieri RA, et al. Benralizumab krónikus obstruktív tüdőbetegségben és köpet eozinofíliában: randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, 2A fázisú vizsgálat. Lancet Respir Med 2014; 2: 891-901.
37. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, et al. A köhögés és a köpet termelődése gyakori exacerbációkkal és Hospitalizációkkal jár COPD-s betegeknél. Mellkas 2009;135: 975-82.
38. Kim V, Han MK, Vance GB, et al. A COPD krónikus bronchitikus fenotípusa: a COPDGene-vizsgálat elemzése. Mellkas 2011;140: 626-33.
39. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al. Roflumilaszt tünetekkel járó krónikus obstruktív tüdőbetegségben: két randomizált klinikai vizsgálat. Lancet 2009;374: 685-94.
40. Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM, et al. Az exacerbációk csökkentése a PDE4 inhibitor roflumilaszt által-a COPD-ben szenvedő betegek különböző alcsoportjainak meghatározásának fontossága. Respir Res 2011;12: 18.
41. Anzueto A. az exacerbációk COPD-re gyakorolt hatása. EUR Respir Rev 2010; 19: 113-8.
42. Connors Af, Dawson N V, Thomas C, et al. A súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség akut exacerbációját követő eredmények. A támogató kutatók (tanulmány a prognózisok és a kezelések kimenetelére és kockázataira vonatkozó preferenciák megértéséhez). Am J Respir Crit Care Med 1996;154: 959-67.
43. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. A krónikus obstruktív tüdőbetegség súlyosbodására való hajlam. N Engl J Med 2010;363: 1128-38.
44. le Rouzic O, Roche N, Cortot AB, et al. A” gyakori Exacerbátor ” fenotípus meghatározása a COPD-ben: Hipotézismentes megközelítés. Mellkas 2018;153: 1106-15.
45. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, et al. Spanyol COPD iránymutatások (GesEPOC) 2017. A stabil krónikus obstruktív tüdőbetegség farmakológiai kezelése. Arch Bronconeumol 2017; 53: 324-35.
46. Mirza S, Benzo R. krónikus obstruktív tüdőbetegség fenotípusok: az ellátásra gyakorolt hatások. Mayo Clin Proc 2017; 92: 1104-12.
47. Pinto LM, Alghamdi M, Benedetti A, et al. A COPD klinikai fenotípusainak levezetése és validálása: szisztematikus felülvizsgálat. Respir Res 2015;16: 50.
48. Burgel PR, Paillasseur JL, Peene B, et al. Két különálló krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) fenotípus társul a mortalitás magas kockázatával. PLoS One 2012; 7: e51048.
49. Agustí A, Celli B, Faner R. mit jelent az endotipizálás krónikus obstruktív tüdőbetegség kezelésében? Lancet 2017;390: 980-7.
50. Sidhaye VK, Nishida K, Martinez FJ. Precision medicine in COPD: hol vagyunk és hová kell mennünk? EUR Respir Rev 2018;27: 180022.
51. Lee JS, Lee SD. Személyre szabott kezelés COPD-ben. In: COPD . Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2017:299-310. Elérhető online: http://link.springer.com/10.1007/978-3-662-47178-4_20