Dr. Holbrook az Új-Mexikói Egyetem Orvostudományi Karának szülészeti és Nőgyógyászati Tanszékén, Albuquerque-ben él.
Dr. Phelan a szülészet-nőgyógyászat Tanszék professzora, valamint az Albuquerque-i Új-Mexikói Orvostudományi Egyetem Munkaügyi és szállítási orvosi igazgatója. Tagja a kortárs OB / GYN szerkesztőbizottságának is.
egyik szerzőnek sincs összeférhetetlensége a cikk tartalmával kapcsolatban.
a köldökzsinór prolapsus (UCP) egy jól ismert szülészeti vészhelyzet, amelyben a köldökzsinór áthalad a méhnyakon a magzati bemutató részével egyidejűleg vagy azt megelőzően. A zsinór ezután hajlamos a magzati rész és a környező lágy szövetek vagy csontos medence közötti kompresszióra, ami magzati hipoxiához vezethet. Bár nem gyakori szülészeti vészhelyzet, az UCP az, amelyben a kezdeti válasz megváltoztathatja az anyai és a csecsemő kimenetelének minőségét.
az UCP előfordulási gyakorisága a becslések szerint 1000 terhességből 1, 4 és 6, 2 között van.1 bár ez a múlt században nem változott, az UCP perinatális eredményei jelentősen javultak. Történelmileg az UCP-t rossz újszülöttkori eredményekkel társították, a perinatális mortalitás a 20.század elején 32% – ról 47% – ra változott.2 A perinatális mortalitás jelenlegi aránya UCP esetén becslések szerint 10% vagy kevesebb.1-4 a legvalószínűbb magyarázat ezekre a jelentősen javult eredmények a megnövekedett rendelkezésre álló császármetszés, valamint a fejlődés újszülött újraélesztés.
diagnózis
UCP lehet okkult vagy nyílt. Okkult prolapsus akkor fordul elő, amikor a zsinór áthalad a méhnyakon a magzati bemutató rész mellett; ez sem látható, sem tapintható. A nyílt prolapsusban a zsinór a magzat előtt jelenik meg, látható vagy tapintható a hüvelyi boltozaton belül, vagy akár a szájszárazság mellett is.
a zsinór prolapsusa gyakran vezet a zsinór kompressziójához, ami viszont az esetek 41-67% – ában rendellenes eredményekhez vezet a magzati pulzusszám (FHR) nyomon követésében.3,5 ezek a változások súlyos, hirtelen lassulásként jelentkezhetnek, gyakran hosszan tartó bradycardiával vagy ismétlődő, közepesen súlyos vagy súlyos változó lassulásokkal. Az overt UCP diagnosztizálása hüvelyi vizsgálat során történik, amely tapintható köldökzsinórt (általában puha, lüktető tömeget) mutat a hüvelyen belül vagy láthatóan extrudálva. Az okkult UCP megerősített diagnózisa ritka, mert még Doppler ultrahang képalkotás esetén sem lehet véglegesen diagnosztizálni. Az okkult prolapsus képalkotással történő azonosítására tett kísérletek késleltethetik a felmerülő állapot szükséges kezelését. Okkult UCP valószínűleg az oka bizonyos esetekben sürgős császármetszés megmagyarázhatatlan magzati bradycardia.
következő: Kockázati tényezők >>
kockázati tényezők
Több tényező növeli a kábel prolapsus kockázatát. A fő kiváltó esemény a membránok törése (ROM), akár spontán, akár mesterségesen végzi az egészségügyi szolgáltató. Az UCP legtöbb kockázati tényezője két kategóriába sorolható: spontán és iatrogén (1. táblázat).
a spontán okok összefügghetnek a magzati tényezőkkel, a méh eltolódásával vagy a terhességi szövődményekkel. A magzati kockázati tényezők közé tartozik a malpresentáció, a magzati anomáliák, a magzati növekedés korlátozása/kicsi a gesztációs életkorhoz, a funikus megjelenítés, valamint a köldökzsinór rendellenességek. A méh eltolódásával kapcsolatos tényezők közé tartozik a polyhydramnios, a többszörös terhesség (bár ez összefügghet a malpresentáció fokozott kockázatával is), valamint a grand multiparity. A magzatot veszélyeztető terhességi szövődmények közé tartozik a koraszülés és a membránok koraszülött szakadása.1-3, 5
számos iatrogén ok is létezik, amelyek közül néhány a normál munkaerő-gazdálkodás részeként végrehajtott rutin eljárásokhoz kapcsolódik. Ezek közé tartozik a mesterséges ROM (különösen akkor, ha a magzati fej vagy a bemutató rész nincs bekapcsolva), a magzati fejbőr elektróda vagy intrauterin nyomás katéter elhelyezése, amnioinfúzió, a magzati fej elfordulásának kísérlete a hátsó nyakszirttől a nyakszirt elülső részéig, valamint a külső cephalic változat.1-3,5
az UCP eseteinek körülbelül fele iatrogén okokhoz köthető, de úgy tűnik, hogy az iatrogén kábel prolapsusa nem kapcsolódik klinikailag a rossz eredményekhez.5,6 ez azért van, mert a szóban forgó eljárásokat általában a munkaerő & szállítási egységeken végzik, ahol folyamatos magzati monitorozás és minden szükséges beavatkozás rendelkezésre áll. Ezenkívül iatrogén UCP fordulhat elő olyan esetekben, amikor a kockázati tényezők beavatkozás nélkül spontán prolapsushoz vezethetnek. Úgy tűnik, hogy a tanulmányok támogatják ezt a megállapítást, mivel a különböző regionális szülészeti gyakorlati stílusok nem befolyásolják az UCP előfordulását.5
megelőzés
bár az UCP esetek nagy részét iatrogén okoknak tulajdonítják, nincs bizonyíték arra, hogy a kockázati tényezők ismerete csökkentheti az UCP előfordulását.5 ugyanakkor fontos, hogy tisztában legyünk a kockázatokkal a korábban leírt beavatkozások végrehajtásakor. Javasoljuk, hogy kerülje az amniotómiát, kivéve, ha a magzati fej jól illeszkedik, vagy ha szükséges, a zsákot “szorítja” a folyadék lassabb, szabályozottabb felszabadulása érdekében.7 ha a csúcsot nem alkalmazzák jól a méhnyakra, a magzati fejbőr elektróda vagy az intrauterin nyomás katéter elhelyezése során enyhe fundális nyomás segíthet minimalizálni a csúcs emelkedését a medencéből. A szolgáltatóknak körültekintően kell eljárniuk ezen eljárások bármelyikével, és csak olyan esetekben kell végrehajtaniuk azokat, amikor más módszerek nem megfelelőek.
UCP nem megelőzhető, de a későbbi magzati szövődmények gyakran megelőzhetők, a magzati morbiditás és mortalitás jelentős csökkenésével, amikor az állapotot azonnal és megfelelően kezelik.5
következő: MANAGEMENT >>
Management
a köldökzsinór prolapsusa magzati hipoxiát eredményez, és ha nem gyorsan kezelik, hosszú távú fogyatékossághoz vagy halálhoz vezethet.2,3,8 azonnali szállítás kimutatták, hogy javítja az eredményeket.5 ez azt jelenti, hogy az UCP eseteit a lehető leggyorsabban kell szállítani, ami általában császármetszést jelent. Ritka esetekben azonban az UCP akkor fordulhat elő, ha a szállítás közel van. Ha a szolgáltató úgy véli, hogy a hüvelyi szülés gyorsabban elvégezhető, mint a császármetszés, akkor minden bizonnyal helyénvaló a hüvelyi szülés folytatása. Amennyiben az FHR tracing kimutatja a megállapításokat, mérlegelni kell az operatív szállítást.
az UCP kezelésének alapja a sürgős császármetszés. A diagnózis időpontjától kezdve, amíg a császármetszés elvégezhető, a magzati bemutató részt fel kell emelni, hogy enyhítse a zsinórra nehezedő nyomást, és meg kell határozni a sürgős császármetszést. A menedzsment sajátosságai attól függően változnak, hogy az operatív szállítás 30 percen belül elvégezhető-e (általában kórházi esemény), vagy több mint 30 perc késés lesz (kórházon kívüli esemény). A 2. táblázat felsorolja azokat a változatokat, amelyeket figyelembe kell venni a menedzsmentben, a helytől függően.
a magzati rész felemelkedése. Az UCP azonosítása után a legfontosabb első lépés a magzati rész felemelése a prolapsált zsinórról. Ezt általában manuálisan hajtják végre, amikor az orvos 2 ujját vagy egy egész kezét a hüvelybe helyezi, hogy felemelje a magzatot a zsinórról. Ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a zsinór tapintását, mert ez vazospazmust okozhat, ami potenciálisan rosszabb kimenetelhez vezethet.2 Úgy gondolják, hogy a páciens meredek Trendelenburgba vagy térd-Mellkas helyzetbe helyezése hasznos a gravitáció kihasználásával, hogy tovább enyhítse a zsinórra nehezedő nyomást.9
azokban az esetekben, amikor a szállítási idő valószínűleg meghosszabbodik (Vagyis anyai szállítást igényel egy olyan létesítménybe, ahol császármetszést lehet végrehajtani), a húgyhólyag kitöltése jobb megoldás lehet. Ezt a technikát gyakran nevezik Vago-módszer, a hivatkozás az orvos, aki elsőként írta le a technikát-a Foley-katéter kerül, illetve a húgyhólyag tele van 500 750 mL sóoldattal, majd szorított. 10 a beteg nagyító húgyhólyagja felfelé nyomást gyakorol a magzatra, ezáltal enyhíti a zsinór összenyomódását. Vago ezt a Kézi magasság alternatívájaként írta le, amelyet “hatékonynak” nevezett . . . az anya számára kellemetlen, az orvos számára fárasztó.”Azt is megjegyezte, hogy tapasztalata szerint a húgyhólyag kitöltése hajlamos a méhösszehúzódások megnyugtatására, ami minden bizonnyal tovább enyhíti a zsinórra nehezedő nyomást. Az évek során a tanulmányok kimutatták, hogy a Vago módszere hatékony.10,11 alkalmazni ezt a stratégiát megköveteli, hogy a kábel Süllyedés tálca azonnal elérhető (ábra 1). A bemutató rész kézi emelkedésének összehasonlítása a húgyhólyag töltésével lényegében egyenlő eredményeket mutat a 2 csoportok között.12 meg kell jegyezni, hogy a 2 módszer kombinációja nem vezet semmilyen javuláshoz sem önmagában.
Funic reduction. Egy másik módszer, amelyet a zsinór prolapsusának kezelésére használtak, a funic reduction, a zsinór visszahelyezése a méhbe a magzati bemutató rész fölé csúsztatva. Ezt úgy végezzük, hogy az egész kezét a hüvelybe helyezzük, majd óvatosan felemeljük a magzati fejet. A köldökzsinórt ezután enyhén felemelik a magzati fej fölé, lehetőleg a legszélesebb pontján, majd visszahelyezik a méhbe; a cél az, hogy a zsinórnak a magzati nuchal régióban kell maradnia.
mielőtt a császármetszés általánossá vált, a funic reduction az UCP esetében a menedzsment jelentős része volt. Most azonban ritkán hajtják végre, mert az eredmények rosszabbak voltak, mint a császármetszés. Volt némi vita a funic csökkentés iránti megújult érdeklődésről, Dr. Barrett megjegyzi, hogy összességében nagyon jó eredményeket ért el ezzel a stratégiával.13 tapasztalataink szerint a technika nehéz, de néha sikeres is lehet, és minden bizonnyal megér egy kísérletet. Mindazonáltal nem javasoljuk a császármetszés előkészületeinek késleltetését, miközben megpróbáljuk kicserélni a kábelt.7
Tocolysis. Bár nem elsődleges kezelés az UCP-re, a tocolysis-t is leírták, és úgy tűnik, hogy hasznos kiegészítő.9 valószínűleg nem szükséges olyan esetekben, amikor sürgős szállítást lehet végrehajtani, de minden bizonnyal alkalmazható, ha az FHR lassulása az elsődleges eljárások elvégzése után is fennáll.
egyéb megfontolások. Egy másik fontos szempont a zsinór nedves tartása. Ha a szállítás küszöbön áll, ez kevésbé aggodalomra ad okot. De a hosszabb szállítási időközzel a zsinór kiszáradhat, ami vazospazmushoz vezethet, így potenciálisan rosszabb eredményekhez vezethet. Ezért, ha a zsinór az introituson keresztül nyúlik ki, óvatosan ki kell cserélni a hüvelybe. Ezután egy nedves tampont vagy 4 x 4 gézet óvatosan be lehet helyezni a hüvelybe a zsinór alatt, hogy segítsen a helyén tartani.
ritka esetekben az UCP, ellenjavallatok azonnali szállítás létezhet. Halálos magzati anomáliák vagy hiányzó magzati szívhangok esetén az anya sürgős császármetszés kockázatának való kitettsége nem jár előnyökkel a magzat számára, ezért nem szabad elvégezni. A megelőzhető terhességi korban történő szállítás ugyanabba a kategóriába tartozik, bár a megelőzhetőség meghatározása az újszülött intenzív osztály (NICU) képességei, valamint az intézményi politikák alapján változik.
fontos megjegyezni, hogy vannak olyan esettanulmányok az UCP-ről egy megelőzhető terhességi korban, amelyeket várhatóan és sikeresen meghosszabbítottak az életképes terhességi korig.2,14 a többszörös terhesség esetei, amelyek egy zsinór prolapsusával járnak egy életképes terhességi korban, nehéz klinikai dilemmákat mutatnak; az egyes magzatokra vonatkozó kockázatokat részletesen, de gyorsan meg kell vitatni a beteggel a legjobb kezelési döntés meghozatala érdekében.
következő: eredmények >>
eredmények
a rendkívül rossz eredmények lehetősége ellenére a legtöbb újszülött, aki az UCP tapasztalása után született, nagyon jól teljesít, különösen akkor, ha a kézbesítés 30 percen belül megtörténik.5 a szakirodalom jobb eredményeket mutat az UCP eseteiben, amelyek akkor fordulnak elő, amikor a beteg már a kórházban van, még akkor is, ha a magzatot nem figyelik.3
Egy tanulmány kimutatta, csapat gyakorlatokat, hogy előnyös csökken a diagnózis-hogy-szállítási intervallum esetben a UCP.15 amellett, bár ez a tanulmány kicsi volt, az eredményeket pedig nem érte el a statisztikai szignifikanciát az volt a tendencia felé javult, ő pedig kevesebb NICU felvételi. Úgy tűnik, hogy az ilyen gyakorlatok jobb újszülöttkori eredményekhez vezethetnek. Ezeknek a gyakorlatoknak hangsúlyozniuk kell mind a működési lakosztályba való érkezés előtt megtett lépéseket, mind a csapat minden tagjának szerepét a hatékony és biztonságos sürgős/ütközéses császármetszés megkönnyítésében.
összefoglaló
a köldökzsinór prolapsusa egy jól ismert szülészeti vészhelyzet, amely azonnali szállítást igényel a potenciálisan pusztító magzati eredmények elkerülése érdekében. A diagnózist egy tapintható, lüktető tömeg jelenléte teszi lehetővé a hüvelyben, vagy láthatóan extrudálva az introitusból. Gyakran kíséri hirtelen, súlyos FHR lassulás. Az UCP kockázati tényezői közé tartozik a malpresentáció, a koraszülés, az alacsony születési súly, a polyhydramnios, valamint a rutin munkaügyi beavatkozásokhoz kapcsolódó számos iatrogén ok. Nincs bizonyíték arra, hogy az UCP megelőzhető lenne, de a gyors diagnózis és a szállítás előnyösnek bizonyult.
az UCP diagnosztizálása után a magzati részt kézzel kell felemelni a köldökzsinórról, a beteget térd-mellkas vagy meredek Trendelenburg helyzetbe kell helyezni, valamint a császármetszéshez készített készítményeket, kivéve, ha a hüvelyi szülés küszöbön áll. Azokban az esetekben, amikor a szállítási idő várhatóan meghosszabbodik, a húgyhólyag körülbelül 500 mL sóoldattal történő feltöltése biztonságosan helyettesíthető a bemutató rész kézi emelésével. A 2. ábra egy algoritmust mutat be az UCP kezelésére. Kimutatták, hogy a csapatképzési gyakorlatok lerövidítik a diagnózis és a szülés közötti időt, és az újszülöttkori eredmények javulásához vezethetnek.
ha helytelenül kezelik, az UCP jelentős magzati morbiditáshoz vagy mortalitáshoz vezethet. Azonnali, megfelelő kezelése ennek a feltételnek, azonban kimutatták, hogy kedvező általános eredményeket.
1. Kahana B, Sheiner E, Levy A, et al. Köldökzsinór prolapsus és perinatális kimenetelek. Int J Gynaecol Obstet. 2004;84:127–132.
2. Lin MG. Köldökzsinór prolapsus. Obstet Gynecol Surv. 2006;61:269–277.
3. Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Kortárs megjelenés. Jorge Med. 1990;35:690–692.
4. Boyle JJ, Katz VL. Köldökzsinór prolapsus a jelenlegi szülészeti gyakorlatban. Jorge Med. 2005;50:303–306.
5. Murphy DJ, MacKenzie IZ. A köldökzsinór prolapsusához társuló mortalitás és morbiditás. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:826–830.
6. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Jelenlegi szülészeti gyakorlat és köldökzsinór prolapsus. J Perinatol Vagyok. 1999;16:479–484.
7. Holbrook BD, Phelan ST. köldökzsinór prolapsus. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40:1–14.
8. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. a köldökzsinór prolapsusával kapcsolatos kockázati tényezők és csecsemőeredmények: populáció-alapú esettanulmány a születések között Washington államban. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:613–618.
9. Katz Z, Lancet M, Borenstein R. A munka kezelése köldökzsinór prolapsussal. Am J Obstet Gynecol. 1982;142:239–241.
10. Vago T. a köldökzsinór prolapsusa: kezelési módszer. Am J Obstet Gynecol. 1970;107:967–969.
11. Caspi E, Lotan Y, Schrever Pl. A köldökzsinór prolapsusa: a perinatális mortalitás csökkentése húgyhólyag-instillációval és császármetszéssel. Isr J Med Sci. 1983;19:541–545.
12. Bord I, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. a húgyhólyag kitöltésének értéke a magzati rész bemutatásának kézi emelkedése mellett a zsinór prolapsus esetén. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:989–991.
13. Barrett JM. Funic csökkentése a köldökzsinór prolapsus kezelésére. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:654–657.
14. Leong A, Rao J, Opie G, Dobson P. magzati túlélés a köldökzsinór prolapsus konzervatív kezelése után három hétig. BJOG. 2004;111:1476–1477.
15. Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, et al. A diagnózis retrospektív kohorsz vizsgálata-szállítási intervallum köldökzsinór prolapsussal: a csapatképzés hatása. BJOG. 2009;116:1089–1096.