vizsgálati témák:

1. korai kamrai komplexek (PVC-k)
2. Aberrancy vs. kamrai ektopia
3. kamrai tachycardia
4. széles QRS tachycardiák differenciáldiagnózisa
5. gyorsított kamrai ritmusok
6. idioventricularis ritmus
7. kamrai Parasystole

korai kamrai komplexek (PVCs)

PVCs lehet unifocal (lásd fent), multifokális (lásd alább) vagy multifokális. A multifokális PVC-k különböző származási helyekkel rendelkeznek, ami azt jelenti, hogy a kapcsolási intervallumok (az előző QRS komplexekből mérve) általában eltérőek. A multiformált PVC-k általában azonos kapcsolási intervallumokkal rendelkeznek (mivel ugyanabból a méhen kívüli helyről származnak, de a kamrákon keresztüli vezetésük különbözik. A multiformált PVC-k gyakoriak a digitalis mérgezésben.

Extraszisztolé fordulhat elő, mint az elszigetelt egyes események vagy, mint párversekben, hármasok, valamint salvos (4-6 Extraszisztolé egy sorban), is, az úgynevezett rövid kamrai tachycardias.

PVC előfordulhat a ciklus elején (R-On-t jelenség), miután a T hullám (mint fent látható), vagy későn a ciklus – gyakran összeolvad a következő QRS (fusion beat). Az R-On-t PVC-k különösen veszélyesek lehetnek akut ischaemiás helyzetben, mivel a kamrák érzékenyebbek lehetnek a kamrai tachycardiára vagy a fibrillációra. Példák az alábbiakban láthatók.

a PVC-t követő események érdekesek. Általában a PVC-t teljes kompenzációs szünet követi, mivel a sinus csomópont időzítése nem szakad meg; az egyik sinus P hullám nem képes elérni a kamrákat, mert még mindig refrakter a PVC-ből; a következő sinus impulzus időben történik a sinus sebesség alapján. Ezzel szemben a PACs-t általában hiányos szünet követi, mivel a PAC általában belép a sinus csomópontba, és visszaállítja annak időzítését; ez lehetővé teszi a következő sinus P hullám megjelenését a vártnál korábban. Ezeket a fogalmakat az alábbiakban mutatjuk be.

nem minden PVC-t követ szünet. Ha a PVC elég korán fordul elő (különösen, ha a pulzusszám lassú), akkor két normál ütés között helyezkedik el. Ezt interpolált PVC-nek nevezik. A PVC-t követő sinus impulzus hosszabb PR-intervallummal hajtható végre, mivel a PVC retrográd rejtett vezetése az AV-csomópontba lassítja a sinus impulzus későbbi vezetését. teszt

végül egy PVC retrográd módon rögzítheti az átriumot, visszaállíthatja a sinus csomópontot, majd hiányos szünet követheti. Gyakran a retrográd P hullám látható az EKG-n, elrejtve a PVC ST-T hullámában.

a legszokatlanabb PVC utáni esemény az, amikor az AV-csomópont retrográd aktiválása kamrai echo formájában újra belép a kamrákba. Ezt az alábbiakban mutatjuk be. Az EKG alatti” létra ” diagram segít megérteni a mechanizmust. A PVC-t követő P hullám a sinus P hullám, de a PR intervallum túl rövid ahhoz, hogy a következő QRS-t okozta. (Ne feledje, hogy az interpolált PVC-t követő PR-intervallum általában hosszabb, mint a normál, nem rövidebb!).

PVCs általában kibír, mint a” fájó hüvelykujját”, mert bizarr megjelenésű, mint a normál komplexek. Azonban nem minden korai fájó hüvelykujj PVC. Az alábbi példában 2 PACs látható, #1 normál QRS – vel, #2 RBBB aberranciával-ami úgy néz ki, mint egy fájó hüvelykujj. A kihívás tehát az, hogy felismerjük a fájó hüvelykujját, amit ők, és ez a következő vita témája!

Aberrancy vs. kamrai ektopia

a legfontosabb kérdés

aberráns kamrai vezetés: a szupraventrikuláris impulzus intermittáló abnormális intraventrikuláris vezetésének meghatározása. A jelenség a kötegágak egyenlőtlen refraktoritása és a szupraventrikuláris impulzus kritikus koraszülöttsége miatt következik be (lásd a PACs három sorsának diagramját). Ilyen kritikus koraszülések, a pitvari impulzus találkozik egy tawara (vagy fascicle), amely fogékony, a másik, amely tűzálló, s ennek megfelelően kell végrehajtani tawara-blokk vagy fascicular blokk minta.

az EKG a széles QRS korai ütemek differenciáldiagnózisára utal:

• Előző méhen kívüli P hullám (azaz, a P’ a PAC) általában rejtve a ST-T-hullám az előző verte szívességet aberrált kamrai ingerületvezetési. Az alábbi EKG-ban vegye figyelembe az ST-T szegmens korai p hullámára mutató nyilat. A QRS RBBB morfológiával rendelkezik.

  

• elemezze a kompenzációs szünetet): a teljes szünet kedvez a kamrai ektopiának (azaz nincs visszaállítás a sinus pacemakerre; a következő sinus impulzus időben jön). A hiányos szünet elősegíti az aberrációt (azaz, mivel a szupraventrikuláris prematúrák nagyobb valószínűséggel visszaállítják a sinus csomópont időzítését). Vegye figyelembe az egyszerű szabály alóli kivételeket, mivel a PVC-k retrográd módon aktiválhatják az atria-t, és visszaállíthatják a sinus csomópontot( hiányos szünet), a PACs pedig nem tudja visszaállítani a sinus csomópontot (teljes szünet).
• hosszú-rövid szabály( Ashman jelenség): minél korábban a ciklusban egy PAC fordul elő, és minél hosszabb az előző ciklus, annál valószínűbb, hogy a PAC-t aberrációval hajtják végre (lásd a “a PACs három sorsa”ábrát). Ennek oka az, hogy a kamrai vezetési rendszer refrakter periódusa arányos a ciklus hosszával vagy a pulzusszámmal; minél hosszabb a ciklus hossza vagy lassabb a pulzusszám, annál hosszabb a vezetési rendszer helyreállítási ideje. A legtöbb egyénnél a jobb köteg általában lassabban tér vissza, mint a bal köteg, ezért a kritikusan időzített PAC nagyobb valószínűséggel viselkedik az RBBB-vel, mint az LBBB-vel. A beteg szívekben azonban az LBBB aberrancia is látható. Dr. Richard Ashman és kollégái ezt először 1947-ben írták le pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Megjegyezte, hogy a rövid RR intervallumot végződő QRS komplexek gyakran RBBB mintázatúak voltak, ha az előző RR intervallum hosszú volt. (Ez minden, ami ahhoz szükséges, hogy a nevét egy jelenséghez csatolják; közzé kell tennie!).
• elemezze a vicces kinézetű ütem QRS morfológiáját. Ez az egyik leghasznosabb klinikai nyom, különösen, ha az ólom V1-et (vagy az MCL1-et az intenzív osztályon monitorozott ólom) használják. Mivel aberrancia szinte mindig formájában egy köteg ág blokk morfológia, V1 a legjobb vezető megkülönböztetésére RBBB LBBB; Az RBBB pozitív eltérítést, az LBBB pedig negatív eltérítést hoz létre. Ezért az első üzleti sorrend a QRS erők irányának azonosítása a V1-ben.

Ha a V1-ben a QRS többnyire pozitív, akkor a következő lehetőségek állnak rendelkezésre:

• rsR’ vagy rSR’ QRS morfológiák RBBB aberrancy >az idő 90% – a!

  

• monofázisos r hullámok vagy R hullámok, amelyek az R hullámok downstroke-Ján vannak, kamrai ektopiát sugallnak > az idő 90% – a (lásd alább)!

  

• monofázisos R hullám egy bevágással vagy slur az R hullám upstroke-Ján: 50-50 lehetőség vagy bármelyik!

  

• qR morfológia kamrai ektopiát javasol, kivéve, ha egy korábbi anteroseptális MI vagy ha a beteg normál V1 QRS komplexének QS morfológiája van (azaz nincs kezdeti r-hullám)!

Ha a V1-ben a QRS többnyire negatív, akkor a következő lehetőségek léteznek:

• az S hullám gyors leütése egy korábbi” vékony ” r hullámmal vagy anélkül szinte mindig az LBBB aberranciát sugallja!
• ” Fat “R hullám (0,04 s) vagy bevágás / slur a downstroke S hullám vagy > 0,06 s késleltetés QRS kezdet nadir S hullám szinte mindig azt sugallja, kamrai ektopia!

  

egy másik QRS morfológiai nyom ólom V6:

• ha a széles QRS morfológia túlnyomórészt negatív irányban az ólom V6-ban, akkor valószínűleg kamrai ektopia (feltételezve, hogy a V6 pontosan a középső axilláris vonalba kerül)!

az idő előtti széles QRS komplex időzítése azért is fontos, mert az aberránsan végzett QRS komplexek csak a szívciklus elején fordulnak elő az egyik vezetési ág tűzálló időszakában. Ezért a késői korai széles QRS komplexek (például a T hullám után) leggyakrabban kamrai ektopiás eredetűek.

Kamrai Tachycardia

Leírók, hogy fontolja meg, ha figyelembe vesszük kamrai tachycardia:

• Tartós (tartós >30 sec) vs nonsustained
• Monomorphic (egységes morfológia), szemben a polimorf vs Torsade de pointes
  • a Torsade de pointes-t: egy polimorf kamrai tachycardia társul a hosszú QT-szindróma jellemzi phasic eltérések a polaritás, a QRS-komplexusok körül a kiindulási alap. A kamrai sebesség gyakran >200bpm, a kamrai fibrilláció következménye.

    

• AV disszociáció (független pitvari aktivitás) jelenléte vs.retrográd pitvari rögzítés
• fúziós QRS komplexek (Dressler beats) jelenléte, amelyek akkor fordulnak elő, amikor supraventricularis beats (általában sinus) kerülnek a kamrákba az ektopiás aktivációs szekvencia során.

differenciáldiagnózis: csakúgy, mint az egyszeri korai vicces megjelenésű ütések esetében, nem minden széles QRS tachycardia kamrai eredetű (azaz lehetnek supraventricularis tachycardiák köteg elágazó blokkjával vagy WPW preexcitációval)!

Differenciál Diagnózis a Széles QRS Tachycardias

Bár ez egy EKG-bemutató, ne felejtsük el, hogy néhány egyszerű éjjeli nyomokat, hogy a kamrai tachycardia:

• Speciális szív betegség (pl. koszorúér-betegség) statisztikailag kedvez a kamrai tachycardia
• Ágyú ” a ” hullámok a nyaki vénás impulzus arra utal, kamrai tachycardia AV disszociáció. Ilyen körülmények között pitvari összehúzódások fordulhatnak elő, ha a tricuspid szelep még mindig zárva van, ami a JV impulzusban látható óriási retrográd pulzációhoz vezet. AV disszociációval ezek az óriási a-hullámok szabálytalanul fordulnak elő.
• fényerő-a S1 szív a hang az apex (mitrális bezárása); ismét ez látható, ha van AV disszociáció ami a változó helyzetben a mitrális szórólapok, attól függően, hogy az időzítés a pitvari, valamint a kamrai systole.
• ha a beteg hemodinamikailag instabil, gondoljon kamrai tachycardiára, és ennek megfelelően járjon el!

EKG nyomok:

• a ritmus szabályossága: ha a széles QRS tachycardia tartós és monomorf, akkor a ritmus általában szabályos (azaz RR intervallumok egyenlő); a szabálytalan-szabálytalan ritmus pitvarfibrillációt sugall aberrációval vagy WPW preexcitációval.
• A-V disszociáció erősen kamrai tachycardiára utal! Sajnos az AV disszociáció csak a kamrai tachycardiák körülbelül 50%-ában fordul elő (a másik 50% retrográd pitvari rögzítéssel vagy “V-A asszociációval”rendelkezik). Az AV disszociációval rendelkező betegek közül csak akkor lehet könnyen felismerni, ha a tachycardia aránya < 150 bpm. A gyorsabb pulzusszám megnehezíti a disszociált P hullámok megjelenítését.
• a fúziós ütések vagy rögzítések gyakran előfordulnak AV disszociáció esetén, ami szintén erősen utal a kamrai eredetre a széles QRS tachycardia esetén.
• QRS morfológia ólom V1 vagy V6 a fent leírt egyetlen korai vicces keres veri gyakran a legjobb nyom, hogy a származási, így menj vissza, nézd meg a nyomokat! Vegyünk néhány más morfológiai nyomot is:
  • bizarr frontális sík QRS tengely (azaz a +150 fokos -90 fok, vagy NW kvadráns) arra utal, kamrai tachycardia
  • QRS morfológia hasonló a korábban látott Extraszisztolé azt sugallja, kamrai tachycardia
  • Ha a QRS-komplexusok a V1-V6 ugyanabban az irányban (pozitív vagy negatív), kamrai tachycardia valószínűleg
  • Különösen széles QRS-komplexusok (> 0.16 s) azt sugallja, kamrai tachycardia
  • Is fontolja meg a következő Négy lépéses Algoritmus által bejelentett Ok et al, Forgalomba 1991;83:1649:,
    • 1. Lépés: a Hiánya RS komplex, minden vezet V1-V6?
      Igen: A Dx kamrai tachycardia!
    • 2. lépés: nem: az intervallum az R hullám kezdetétől az S hullám nadirjéig >0.1 s bármely RS ólomban?
      igen: a DX kamrai tachycardia!
    • 3. lépés: nem: láthatók-e az AV disszociáció, fúziók vagy rögzítések?
      igen: a DX kamrai tachycardia!
    • 4. lépés: nem: vannak-e morfológiai kritériumok a VT-re mind a v1, mind a V6 vezetékben?
      igen: a DX kamrai tachycardia!
    • NO: a diagnózis supraventricularis tachycardia aberrációval!

Gyorsított Kamrai Ritmus

(lásd EKG alatt)

• Egy “aktív”, a kamrai ritmus miatt fokozott automatizmus egy kamrai pacemaker (reperfúzió után thrombolyticus terápia egy közös ok-okozati tényező).
• Kamrai arány 60-100 bpm (valami gyorsabb lenne kamrai tachycardia)
• Néha isochronic kamrai ritmus, mert a kamrai ráta közel mögöttes sinus arány
• Lehet kezdődik, a vége pedig a fúziós veri (kamrai aktiváció részben annak köszönhető, hogy a normál sinus aktiválása a kamrák, részben a méhen kívüli fókusz).
• általában jóindulatú, rövid ideig tartó, és nem igényel terápiát.

Idioventricular Ritmus

A “passzív” menekülés ritmus fordul elő, hogy alapértelmezés szerint, amikor nagyobb-kart szívritmus-szabályozók az AV-elágazás, vagy a szinuszcsomó nem control kamrai aktiváció.

• a menekülési sebesség általában 30-50 bpm (azaz lassabb, mint egy csomóponti menekülési ritmus).
• leggyakrabban teljes AV blokkban, AV disszociációval vagy más bradikardikus körülmények között látható.

ventricularis Parasystole

• nem rögzített kapcsolt PVC-k, ahol az Inter-ektopiás intervallumok (azaz a PVC-k közötti időzítés) többszörösek (azaz, 1x, 2x, 3x, . . . stb.) az alapdíj a parasystolic fókusz
• Extraszisztolé egységes, a morfológia, kivéve, ha a fúziós veri fordulhat elő,
• Általában bejárat blokk van jelen szerte a méhen kívüli koncentrálni, ami azt jelenti, hogy az elsődleges ritmus (pl. a sinus ritmus) nem adja meg a méhen kívüli oldalon, majd állítsa vissza az időzítés.
• kilépési blokkot is láthat; azaz az ektopiás helyről származó kimenet esetenként blokkolható (azaz nem várható PVC).
• a Fúziós zene közös amikor méhen kívüli helyszínen tűz, amíg kamrák már bekapcsolódott az elsődleges pacemaker
• Parasystolic ritmusok is láttam a pitvarok, illetve AV junction

Vissza 5. Lecke