szerző: Brit Long, MD (@long_brit – EM vezető rezidens SAUSHEC, USAF) // szerkesztette: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – EM kezelőorvos, UTSW / Parkland Memorial Hospital) és Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – klinikai oktató & ultrahang/med-ed fellow / Harbor-UCLA Medical Center)

Ez már egy forgalmas nap A Ed, tele beteg betegek igénylő újraélesztés. Épp most intubált egy légzési zavarban lévő beteget a COPD-vel, aki nem járt el a nem invazív pozitív nyomás szellőztetésének kísérletében. Az intubálás jól ment, és most biztosítod az ETT-t és a vég-árapály hullámforma capnográfiát a nyomkövetés értékeléséhez. A mellkasröntgen az ETT optimális helyzetét mutatja, a beavatkozás utáni fájdalomcsillapítás és a nyugtató szerek a fedélzeten vannak, és jól érzi magát, amikor kilép az újraélesztési kamrából.

a következő beteg egy 8 éves férfi, akinek leesése és alkar deformitása van. A röntgen egy szögletes, középtengelyes radiális törést tár fel, amelyet csökkenteni kell. Ön értékeli a beteget a szükséges beavatkozási szedációhoz, összegyűjti a felszerelését és a légutak ellátását, és felkészül a szedációra. Ketamint akarsz használni. Mielőtt megnyomná a ketamint, a páciens monitorokon van, beleértve a hullámforma capnográfiát is.

háttér

a kapnográfia a sürgősségi orvoslás számos körülményében és eljárásában nagy potenciált mutatott. Irodalom létezik, annak használatát szív-tüdő újraélesztés, intubálás megerősítése, ETT elhelyezése, újraélesztés a kritikus állapotú betegek szepszis, kezelésre adott válasz ellenőrzése a betegek légzési elégtelenség (konkrétan COPD, CHF, asztma), a tüdőembólia, illetve eljárási nyugtatás. További részletekért, menj ide.

azonban hogyan értelmezi a kvantitatív capnográfiai hullámformákat? A kritikusan beteg betegek újraélesztése a miénk, az EDs-ben történő beszállás növekedésével pedig tudnunk kell, hogyan kell értelmezni a hullámformákat. Ez az eszköz sok fontos információt nyújthat, ha megfelelően megértik.

A normál kapnográfiai hullámforma

az ETCO2 fő determinánsai közé tartozik az alveoláris szellőzés, a pulmonalis perfúzió és a CO2 termelés. A normál hullámformának négy különböző fázisa van:

1. az I. fázis a belégzési alapvonal, amely az alacsony CO2-szintű inspirált gáznak köszönhető.
2. a II.fázis a lejárat kezdete, amely akkor következik be, amikor az anatómiai Holt tér és az alveolusok/bronchiolák átmenetéből származó alveoláris gáz.
   a. A II. fázisról III-ra való átmenet az alfa szög.
   b. az alfa szög felhasználható a tüdő szellőzésének/perfúziójának felmérésére. V / Q eltérések lesz egy alfa szög nagyobb, mint 90 fok.
3. a III. fázis az alveoláris fennsík, ahol az utolsó alveoláris gázt mintavételezik. Ez általában a PETCO2.
   a. A III. fázisról 0-ra történő átmenet a béta szög.
   b. a béta szög lehet használni, hogy értékelje újraégetés. Ha újraindítás történik, a szög nagyobb, mint 90 fok.
4. ez valójában a 0. fázis, amely tükrözi a belégzési downstroke-ot és az inspiráció kezdetét.

a megjegyzés, egy további fázis IV gyakran látható a terhesség, ami egy gyors felütés előtt fázis 0 kezdődik.

http://what-when-how.com/wp-content/uploads/2012/04/tmp2A92_thumb221.jpghttp://what-when-how.com/wp-content/uploads/2012/04/tmp2A92_thumb221.jpg

hogyan lehet elemezni a hullámformát?

csakúgy, mint az EKG vagy a mellkas Xray kiértékelését, algoritmust vagy szisztematikus eljárást javasolok elemzésre. Ez több lépésre osztható:

1. keresse meg a kilélegzett CO2 jelenlétét (hullámforma jelen van?)
2. Inspiratory baseline (van rebreathing?)
3. Expiratory upstroke (mi az alakja, azaz meredek, lejtős vagy hosszabb?)
4. kilégzési / alveoláris fennsík (lejtős, meredek vagy hosszabb?)
5. belégzési downstroke (ez lejtős, meredek, vagy elhúzódó)

győződjön meg róla, hogy értékelje a magasság, frekvencia, ritmus, kiindulási, és alakja. Ezeket a gondolatokat szem előtt tartva, beszéljünk néhány klinikai forgatókönyvről.

esetek …

mielőtt újraértékelné a másik két betegét, EMS rádióhívást kap. Egy borsodi beteg helyszínére hívták őket, és megkezdték a szívmasszázst, és 3 perc múlva ott lesznek a küszöbön. A beteg megérkezik, a legénység kiváló minőségű újraélesztést végez. A beteg továbbra is nincs pulzus, vezet és ETCO2 van csatlakoztatva, egy ampulla epinefrint adnak, és mi azt mutatja, a pulzusszám 40 bpm. A hullámforma kapnográfiája 10 mm Hg-t mutat, az újraélesztést végző személy pedig fárasztó. Mint a csapat vezetője, megkérsz egy másik csapattagot, hogy vegye át.

Ez a hullámforma egy dip mutatja az időt, hogy átmenet egy másik szolgáltató, jobb perfúziós az új szolgáltató keres kompressziót, mint a CO2-nőtt, jelezve, jobb szöveti perfúzió.

egy perc CPR után az ETCO2 40-re ugrik. Az ETCO2 hirtelen növekedése látható a ROSC-ban az ETT-elzáródás letartóztatása vagy korrekciója során.

most már visszatérő impulzusok vannak, és készülnek a beteg intubálására. Sajnos az azt kitöltő rezidens nem biztos a véleményében, és nem biztos a cső elhelyezésében. A hullámforma a következőket mutatja:

Ez a hullámforma az ETCO2 szűkülését mutatja, ami a nyelőcső intubációra utal. Megkéred a rezidenst, hogy távolítsa el az ETT-t. Videoszkóppal jobb képet kap, és nehézség nélkül átadja az ETT-t. A hullámforma normálisnak tűnik, és a beteg állapota stabil.

végül van ideje, hogy újraértékelje COPD betegét. Ahogy belépsz az újraélesztési öbölbe, a deszaturációja 88% , míg a FiO2 100%, és a hullámforma lapos.

most már elég unod ezeket a lapos hullámformákat, és azonnal megfékezed a záróizmod, miközben az ágyhoz futsz. Az elméd gyorsan átmegy a DÓPOKON (elmozdulás, elzáródás, PTX, berendezés meghibásodása, lélegzet halmozás), és látod, hogy a beteg mozgatása közben az ETT leválasztódott az áramkörről. A telítettség növekedésével és a jó hullámformával újra összekapcsolódik.

milyen egyéb okai vannak a hirtelen lapos EtCO2 nyomkövetésnek?

Extubation, capnography not connected to circuit, cardiorespiratory arrest, apnoe test in brain dead patient, obstruction of capnography, ventilator disconnection, and oesophagealis intubation.

miután gondoskodott a boka rándulásáról, és megkezdte a mellkasi fájdalommal járó beteg kivizsgálását, újraértékeli a COPD-ben szenvedő beteget. A COPD-ben szenvedő betegen folyamatosan növekvő EtCO2-kiindulási értéket észlel. A hullámforma így néz ki…

a hullámforma tükrözi az alapvonal emelkedését, valamint a fennsíkot, jelezve a hiányos kilégzést. A CO2-t nem távolítják el megfelelően. Ez gyakran az elégtelen kilégzési idő, a nem megfelelő belégzési áramlás vagy a hibás kilégzési szelep miatt következik be.

az újrarajzolás a következő hullámformával is megjelenhet a kiindulási emelkedéssel, ami a CO2 nem megfelelő cseréjének köszönhető.

a megnövekedett EtCO2 négy összetevőből állhat:

1. megnövekedett CO2-termelés (láz, NaHCO3 adagolás, tourniquet felszabadulás és túltáplálási szindróma).
2. pulmonalis perfúziós növekedés (megnövekedett szívteljesítmény, emelkedett vérnyomás).
3. alveoláris szellőzéscsökkenés (hypoventiláció, bronchiális intubáció) (emlékszel a győzelmi lökésre?), részleges légúti elzáródás, újrafúvás).
4. a berendezés meghibásodása (kimerült CO2-abszorber, nem megfelelő friss gázáramlás, ventilátorcsövek szivárgása,ventilátorhiba).

amint lelassítja a légzéssebességét és növeli az áramlási sebességet, a telítettsége és a hullámformája javul. Hirtelen, a riasztás figyelmeztet, hogy a nagy nyomás az áramkörben, a hullámforma mutatja:

Ez a hullámforma az ETT akadályozásának következménye, vagy az ett kink, idegen test a légutakban, bronchospasmus vagy nyálkahártya. Magas csúcsnyomást lát, és szívja be a csövet, miközben in-line duonebet rendel. Öt perccel később a beteg ismét javul. Törölje le a verejtéket a homlokáról, mivel ez a beteg elfoglalja Önt.

Mindezek után az izgalom, akkor felkészüljenek a szedáció a 8 éves férfi alkar törés csökkentését igénylő. A szedáció és a csökkentés simán megy a ketaminnal. Ő kezdi felkelteni a disszociatív állam látja ezt:

Ez a görbe azt mutatja, hiperventilláció. Figyeljük meg, hogy az alapvonal változatlan. Ez a hullámforma folyamatosan csökkenő fennsíkot mutat, ami tükrözi a tachypnea-t, az árapály térfogatának növekedését, az anyagcsere csökkenését vagy a testhőmérséklet csökkenését.

a csökkenő EtCO2-nek több etiológiája van:

1. Csökkent a CO2-termelés (hypothermia)
2. Pulmonalis perfúzió csökkenése (csökkent perctérfogat, vérnyomás, tüdőembólia, szívmegállás)
3. Alveoláris szellőztetés növelése (hiperventilláció, apnoe, teljes légúti elzáródás, extubation)
4. Készülék meghibásodás (áramkör megszakítása, szivárgás mintavétel, ventilátor hiba)

Mi van, ha a légzésszám kezdte csökkent?

az alveoláris plató folyamatosan növekedni kezd, ami a légzési sebesség csökkenésének, az árapály mennyiségének csökkenésének, a megnövekedett anyagcserének és a hipertermiának köszönhető. Figyeljük meg, hogy az alapvonal még mindig közel van a 0-hoz, így a CO2-t megfelelően kicserélik.

mielőtt elküldi a COPD beteget az ICU-nak, a nővér megragadja Önt, mivel a hullámforma megváltozott.

Ez a kis mélyedés az alveoláris fennsíkon ismert a “curare hasadék.”Ez a hullámforma akkor jelenik meg, amikor a bénulás elkezd alábbhagy, és a beteg részleges bénulás közben megpróbál lélegezni. Növeli a fájdalomcsillapító csepegtetést, a beteg pedig átkerül az intenzív osztályra.

összefoglaló

használjon algoritmust a hullámforma capnography elemzéséhez.

1. keresse meg a kilélegzett CO2 jelenlétét (hullámforma jelen van?)
2. Inspiratory baseline (van rebreathing?)
3. Expiratory upstroke (mi az alakja, azaz meredek, lejtős vagy hosszabb?)
4. kilégzési / alveoláris fennsík (lejtős, meredek vagy hosszabb?)
5. belégzési downstroke (ez lejtős, meredek, vagy elhúzódó)

győződjön meg róla, hogy értékelje a magasság, frekvencia, ritmus, kiindulási, és alakja.

a hullámformák megértése és azok értelmezésének módja sok információt nyújthat. Mi vagyunk az újraélesztés mesterei, és ez létfontosságú eleme a kritikus betegek gondozásának.

referenciák/további olvasmányok

– kodali bs. Capnography a műtőkön kívül. Aneszteziológia. 2013 január;118(1): 192-201.
– Thompson JE, Jaffe MB. Kapnográfiai hullámformák a mechanikusan szellőztetett betegben. Respir Ellátás. 2005 január;50(1): 100-8; vita 108-9.
– Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Volumetrikus capnográfia a mechanikusan szellőztetett betegben. Minerva Anestesiol. 2006. június;72 (6): 577-85.