the SOAP (Subjektiivinen, objektiivinen, arviointi ja suunnitelma) note on yksi yleisimmin käytetyistä dokumentaation muodoista terveydenhuoltoalalla nykyään. Muuttuvat tarpeet ja sairaanhoidon monimutkaistuminen ovat herättäneet kysymyksiä saippuan jatkuvasta merkityksestä.

asianmukaisella EHR-integraatiolla saippua on edelleen hyödyllinen nykyisiin terveydenhuollon tarpeisiin.

SOAP Noten historia ja alkuperä

1900-luvun alussa ei ollut standardia terveysdokumentoinnille. Toht. Lawrence Weed pyrki luomaan kurinalaisemman menetelmän potilastietojen tallentamiseen.

Weed kehitti ensimmäisen kerran problem-oriented medical Recordsin (POMR) 1950-luvulla. hänen vallankumouksellinen tapansa tallentaa ja seurata potilastietoja auttoi palveluntarjoajia ja laitoksia kommunikoimaan tehokkaammin ja pitämään potilastietoja järjestäytyneemmin. Weedin POMR-järjestelmä kehittyi moderniksi SAIPPUASARJAKSI.

SOAP Notesin käyttö
lyhenne SOAP sisältää vaiheet, joita palveluntarjoajien tulee noudattaa potilastietojen syöttämisessä alkaen ensimmäisestä kohtaamisesta potilaan kanssa.
1. Subjektiivinen: Subjektiivinen vaihe on se, miten potilas kuvailee tilaansa ja syytä hakeutua hoitoon. Tähän voi kuulua kamppailuja päihteiden kanssa tai masennuksen tunteita. Lääkärin tulee huomioida kaikki mainitut oireet sekä sairaushistoria, perheen terveyshistoria ja toimintakyvyn muutokset.

2. Tavoite: tämä vaihe sisältää erityiset mittaukset, testitulokset ja kokeiden tulokset. Se voi sisältää nykyisiä lääkkeitä ja muita hoitoja. Lääkärin on otettava huomioon mahdolliset muutokset aiemmista testeistä.

3. Arviointi: Tämä osio yhdistää kaksi edellistä diagnoosin määrittämiseksi. Se voi sisältää erotusdiagnoosin, jos potilaan tila muuttuu tai erityistä diagnoosia ei ole.
4. Suunnitelma: Tämä osio sisältää lääkärin hoitosuunnitelman. Tämä voi sisältää lähetteitä tai lääkitys-avusteinen hoito (MAT). Suunnitelmaan olisi sisällyttävä myös tarkat tavoitteet ja aikataulutetut jatkotoimet.

SOAP information auttaa parantamaan hoidon laatua ja perustelee lääkärin maksuja kolmannen osapuolen maksajan tarkastuksessa.

SOAP Notes

Acronym order
jotkut lääkärit ovat ehdottaneet SOAP: n muuttamista APSO: ksi, jatkuvan hoidon nopeuttamista ja arvioinnin ja suunnitelman löytämiseen tarvittavan ajan lyhentämistä. Toiset ovat kuitenkin väittäneet, että APSO-määräys voisi saada potilaan panoksen näyttämään vähemmän tärkeältä. Se voi myös vähentää kliinikon halukkuutta tehdä perusteellisempia tutkimuksia.

muutosten kirjaaminen

toinen SOAP-merkinnän käyttöön liittyvä huolenaihe on se, että siinä ei nimenomaisesti mainita, mihin muutokset ajan kuluessa kirjataan. Käyttäytymisterveyden ja riippuvuuden hoitoon liittyy usein monimutkaisia tiloja, joita hoidetaan kuukausien tai vuosien kuluessa. Oikean EHR: n avulla SAIPPUAMERKINNÄT voivat kuitenkin helposti sisällyttää muutoksia potilaan tilaan, hoitoon ja tavoitteisiin.

SOAP Notes in EHR

Including SOAP templates in a behavioral health EHR on lukuisia etuja. Esimerkiksi BestNotes EHR-ratkaisu tarjoaa:

Parempi tehokkuus poistamalla kaksinkertainen tiedonsyöttö
automaattiset tiedot EHR: n hoitosuunnitelma-osiosta, kuten diagnoosi, tavoitteet ja interventiot
kyky tarkastella historiallisia SOAP-muistiinpanoja
Sisällytä datapisteet, jotka muodostavat kultaisen langan
sisällytä tiedot lopputuloksen mittauksista

EHR, joka tukee SOAP: ia

riippuvuushoitona ja käyttäytymisterveyden tarjoajana asiakkaillasi on monimutkaisia tarpeita. Paras EHR vaihtoehto on räätälöity näitä ainutlaatuisia tarpeita.

BestNotes EHR tarjoaa edistymisohjeita, lääkityksen hallintaa ja joukon muita ominaisuuksia, jotka parantavat hoitoasi ja vähentävät samalla kustannuksia. Ota yhteyttä jo tänään tietää lisää, ja kokeilla meitä ilmaiseksi!