Voiko jalkaterapeutti luottaa näyttöön ja kliiniseen kokemukseensa päättäessään sisällyttää lääkkeen tai laitteen käyttö ilman lääkemerkintää hoitosuunnitelmaan? Tämä kysymys mielessä, tämä kirjoittaja kaivaa oikeudellisia näkökohtia, eettisiä näkökohtia, riskienhallinnan aiheita ja asiaankuuluvia jalkaterapian sovelluksia off-label määrääminen.
vuoden 1938 Food, Drug and Cosmetics Act, mukaan lukien muutokset vuonna 1962, edellyttää, että kaikki lääkkeet ja lääkinnälliset laitteet läpäisevät Food and Drug Administration (FDA) – tarkastuksen tiettyä käyttöä varten.1 perustuu pitkään lääke-tai laitekehitysprosessiin, tarkasteluun ja kliinisiin kokeisiin, FDA hyväksyy lääkkeet ja lääketieteelliset laitteet tiettyihin indikaatioihin. Epävirallinen lääkemääräys on kuitenkin melko yleinen käytäntö, jonka mukaan joka viides lääkeresepti annetaan.2 Se sanoi, että kun yhä enemmän huomiota kiinnitetään hyväksyttyjen lääkkeiden pakkausmerkintöjen ulkopuoliseen määräämiseen, tästä käytännöstä voi olla myyttejä ja väärinkäsityksiä. Tämän seurauksena lääkkeiden pakkausmerkinnät ovat edelleen monimutkainen ja kehittyvä kysymys lääketieteessä.
off-label-lääkemääräyksellä tarkoitetaan rekisteröidyn lääkkeen määräämistä käyttöön, jota ei ole sisällytetty tai jota ei ole mainittu tuotetiedoissa.3 podiatric lääkäri harkitsee määrättävän tietyn lääkityksen tarkoitukseen, joka ei ole tietyn modaliteetin hyväksytty tuotetietomerkinnät on harkittava kolme näkökohtaa tämän päätöksen: oikeudellinen / sääntely, kliininen näyttö ja etiikka. Tarkastelkaamme näin ollen lähemmin joitakin keskeisiä tekijöitä ja käsitteitä, jotka liittyvät jalkaterapiaan liittyvään lääkemääräykseen, joka ei ole etiketin mukainen.
ensimmäinen keskeinen seikka on se, että etiketin ulkopuolinen lääkemääräys on laillista Yhdysvalloissa. Lääkärit voivat määrätä FDA: n hyväksymiä lääkkeitä tarkoituksiin, jotka eivät sisälly kyseisen lääkkeen tuotetietoihin, jos he katsovat, että lääkitys on potilaalle sopiva ja hyödyllinen. Toiseksi käytäntö, jonka mukaan lääkkeitä ei määrätä etiketin mukaisesti, ei ole eettinen eikä epäeettinen.4 Lopuksi, potilaiden tulee olla tietoisia siitä, että jalkaterapian määrääjällä ei ole lakisääteistä velvollisuutta kertoa potilaalle, kun hän määrää lääkkeen, joka ei ole etiketissä.4 Hän voi kuitenkin hyötyä tästä sekä riskienhallinnan että potilaskoulutuksen kannalta.
päätös käyttää lääkettä muuhun kuin myyntitarkoitukseen on lääkärin harkinnan eikä viranomaishyväksynnän asia. FDA: lla ei ole koskaan ollut valtuuksia säännellä lääketieteen harjoittamista.5,6 vuoden 1982 FDA: n Lääketiedotteessa todetaan erityisesti hyväksyttyjen lääkkeiden käyttöä merkitsemättömiin käyttöaiheisiin, että ”liittovaltion elintarvike -, lääke-ja Kosmetiikkalaki (FD&C) ei kuitenkaan rajoita tapaa, jolla lääkäri voi käyttää hyväksyttyä lääkettä.”7 Lisäksi, kun lääke on hyväksytty markkinointiin, lääkäri voi määrätä lääkkeen käyttöön, hoito-ohjelmiin tai potilasryhmiin, jotka eivät sisälly hyväksyttyihin merkintöihin.
kongressin elintarvike-ja lääkeviraston Modernisointilain (FDAMA) 214 pykälän enaction kieltää FDA: ta tunkeutumasta lääketieteelliseen käytäntöön liittyen lääkinnällisten laitteiden off-label-käyttöön.5,6 Medicare Benefit Policy Manual-käsikirjan 15 luvun 50.4 jakso tukee etiketin ulkopuolisen määräämisen käytäntöä.6,8
hyväksytyt lääkkeet, joita käytetään muihin kuin virallisissa merkinnöissä mainittuihin käyttöaiheisiin, voivat olla oikeutettuja Medicaren piiriin, jos vakuutuksenantaja katsoo, että käyttö on lääketieteellisesti hyväksyttävää ja lääkeainekokonaisuuden, arvovaltaisen lääketieteellisen kirjallisuuden ja hyväksyttyjen hoitokäytäntöjen mukaista.6,8
lääkkeiden markkinointiin ja pakkausmerkintöjen ulkopuoliseen lääkemääräykseen
tällä hetkellä on laitonta, että lääkevalmistajat nimenomaan markkinoivat hyväksyttyjä lääkkeitään hyväksymättömissä olosuhteissa.9 ennen vuotta 1997 valmistajat eivät voineet edes keskustella kliinikoiden kanssa etiketin ulkopuolisista käyttötarkoituksista eivätkä jakaa niihin liittyvää kirjallista aineistoa.
Food and Drug Administration modernisation Act-lain voimaantulo vuonna 1997 (ja sitä seuranneet selvennykset vuosina 2009 ja 2018) antoi valmistajille mahdollisuuden jakaa kirjallista tietoa turvallisuudesta ja tuoteselosteen ulkopuolisen käytön tuloksista tiettyjen ohjeiden mukaisesti.10-12 lääkeyritystä ja muuta tahoa voi myös jakaa tällaista tietoa. Valmistajat voivat lisäksi jakaa etiketin ulkopuolisia käyttötietoja keskeisille sidosryhmille, kuten apteekkien etuushallinnoille, sairausvakuutusten myöntäjille, konsernien terveyssuunnitelmille tai liittovaltion ja osavaltion virastoille. On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että lääkeyhtiöt eivät edelleenkään saa jakaa tai markkinoida etiketin ulkopuolista käyttötietoa potilaille tai suurelle yleisölle.11,13
American Podiatric Medical Association (APMA) tarjoaa jäsenilleen yhteenvedon kannastaan etiketin ulkopuoliseen lääkemääräykseen.14 APMA toteaa, että FDA: n säädökset sallivat valmistajien edistää vain hyväksyttyjä käyttöaiheita lääkkeille ja laitteille.14 kuitenkin, FDA ei salli levittämistä puhtaasti koulutus -,” ei-myynninedistämistarkoituksessa ” materiaaleja ei-hyväksyttyjen merkintöjen tai käyttötarkoitusten lääketieteen ammattilaisille.14 lisäksi, jos valmistaja haluaa jakaa tietoa uudesta käyttötarkoituksesta, täytyy olla vireillä hakemus FDA: lle uuden käyttötarkoituksen hyväksymiseksi. Valmistajan on myös toimitettava harjoittajalle FDA: n hyväksymä merkintä nykyisiin käyttöaiheisiin ja ilmoitettava selvästi, että kuvattu etiketin ulkopuolinen käyttö ei ole vielä FDA: n hyväksymää.14
APMA: n kannanotossa esitetään, että jalkaterapeutit eivät itse voi edistää tai mainostaa lääkkeen tai laitteen käyttöä etiketin ulkopuolella. APMA: n mukaan jalkaterapeutti voi kuitenkin neuvoa potilasta off-label-lääkkeestä tai-laitteesta, kun hän kokee sen käytön olevan potilaan edun mukaista.14
lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden pakkausmääräämisellä on tärkeä terapeuttinen merkitys monien sairaustilojen hoidossa, mukaan lukien psykiatriset häiriöt, ihmisen immuunikatovirus (HIV) sekä sellaisten lasten ja muiden potilasryhmien sairaudet, joissa hyväksyttyjä lääkkeitä käytetään liian vähän.5,6 käytettäessä lääkkeitä ja laitteita, jotka eivät ole etiketin mukaisia lääketieteelliseen hoitoon, ensisijaisena tarkoituksena on hyödyttää yksittäistä potilasta ja lisätä hyvinvointia onnistumisen odotuksella.
on selvää, että lääketieteen nopea kehitys ylittää usein sen nopeuden, jolla sääntelyviranomaiset, kuten FDA, voivat siirtyä hyväksymään uusia hoitoja tai uusia käyttöaiheita aiemmin hyväksytyille hoidoille.5,6
näin ollen kliinikot voivat määrätä mitä tahansa lääkettä, jota ei ole merkitty pakkausmerkintöihin edellyttäen, että he noudattavat luotettavaan näyttöön perustuvaa hoidon tasoa, mukaan lukien tietyn sairauden hoidon johdonmukaisuus ja/tai lääkärin anekdoottiset kokemukset tuotteesta.15,16 eräs laatija ehdottaa, että epävirallinen lääkemääräys voi joissakin tapauksissa itse asiassa muodostaa nykyisen hoitostandardin, ja yksi voi puolestaan harkita, että ei anneta tai keskustella epävirallisesta hoitovirheestä.8
ei ole olemassa yhdenmukaisesti hyväksyttyjä erityisohjeita, jotka auttaisivat lääkäreitä tekemään päätöksiä muiden kuin lääkemääräysten asianmukaisuudesta. Sen sijaan muut lääkärit voivat ottaa oppia julkaistuista tapausraporteista, jotka koskevat lääkkeiden epävirallista käyttöä, ja käyttää näitä hoitoja useampiin potilaisiin.6,9 lääkkeen määrääjä voi otaksua, että näissä tapaustutkimuksissa ei ole samanlaista tieteellistä tarkastelua kuin lääkevalmistajien merkinnöissä.6,16 hyvien käytäntöjen luomiseksi Gazalainen ja kollegat ovat hahmotelleet konsensussuosituksia lääkkeiden pakkausmerkinnöistä riippumattoman käytön asianmukaisuuden arvioimiseksi.3,6
on tärkeää huomata, että FDA ei arvioi merkintöjen ulkopuolella olevien käyttöaiheiden turvallisuutta ja tehoa, koska niitä esiintyy kentällä. Haittavaikutusten tai tehottoman hoidon mahdollisuus sekä tällaisten käyttöaiheiden ja määräämiskäytäntöjen tueksi esitetyn näytön puute ovat kaikki huolenaiheita, jotka liittyvät lääkkeiden muuhun kuin lääkemääräykseen. Näistä peloista huolimatta FDA myöntää myös, että etiketin ulkopuolinen huumeidenkäyttö voi olla asianmukainen hoitovaihtoehto ja joissakin tapauksissa se voi jopa edustaa hoidon tasoa.10,17 joistakin syistä, joiden vuoksi lääkäri voi määrätä lääkkeen myyntiluvan ulkopuoliseen käyttöön, KS.edellä ”syyt, joiden vuoksi lääkäri voi määrätä lääkkeen myyntiluvan ulkopuoliseen käyttöön”.
Off-Label-lääkemääräyksen riskienhallinnan näkökohdat: Mitä sinun pitäisi tietää
mikä on korvausvastuun riski, jos potilaalle aiheutuu haittaa jalkaterapialääkärin määräämän lääkkeettömän lääkkeen käytöstä? Yleinen väite on, että lääkäri poikkesi hoidon tasosta määrätessään lääkettä, joka ei ole etiketissä. Tosiasia on, että etiketin ulkopuolinen määrääminen ei itsessään kerro hoitovirheestä.18
useat kirjoittajat ovat tunnistaneet ja tutkineet harhaluuloa, jonka mukaan hyväksytyn lääkkeen käyttö muualla kuin etiketissä on itsessään laitonta tai riskialtista.3,5,6,8,9,15,16 Bellionen mukaan kantajan on näytettävä toteen, että lääkäri poikkesi käytännön normista määräämällä lääkkeen.18 toinen väite, että yksi voi väittää on puute tietoon perustuvan suostumuksen. Voitaisiin väittää, että jos lääkäri kertoo potilaalle reseptin epävirallisesta tilasta, potilas ei välttämättä suostu ottamaan kyseistä reseptiä.18 Bellione vakuuttaa, että tällainen tietoon perustuva suostumuskeskustelu on viisasta, mukaan lukien etiketin ulkopuolisen käytön luonne ja se, mitä se tarkoittaa.18 on myös tärkeää dokumentoida keskustelu potilaskaavioon.18
muut kirjoittajat ehdottavat potilaan kirjallisen suostumuksen hankkimista lääkkeettömään käyttöön.11 lisäksi keskeisiä kohtia potilaskoulutuksessa ja suostumuksen saamisessa ovat:
1. maininta siitä, että off-label-käyttö on ”kokeellista”, joten kaikkia mahdollisia sivuvaikutuksia ja komplikaatioita ei tunneta;
2. luettelo lääkkeen käytön yleisistä ja/tai tunnetuista riskeistä ja komplikaatioista;
3. lausunto, jossa esitetään, että potilas sai täydellisen selvityksen hoidon yksityiskohdista helposti ymmärrettävin termein; ja
4. lausunto siitä, että lääkkeen määrääjä ei antanut mitään takeita tietystä lopputuloksesta; ja
5. maininta siitä, että potilaan ei tarvitse ottaa pakkausmerkinnöistä poikkeavaa lääkettä.11
jalkaterapialääkäri hyötyisi siitä, että hän ottaisi yhteyttä hoitovirhekantajaansa tai asianajajaansa saadakseen ohjeita siitä, miten etiketin ulkopuolinen huumeiden käyttö dokumentoidaan. Potilaan tulisi aina tuntea olonsa mukavaksi kyselemällä ja kysymällä kysymyksiä jalkaterapialääkäriltä, kun hän saa uuden lääkemääräyksen. Palveluntarjoajien olisi näin ollen ennakoitava tietyt yleiset kysymykset, ja niillä olisi oltava helposti saatavilla olevat vastaukset.
Jalkaterapiakäytännön kannalta merkityksellisten lääkemääräysten nopea tarkastelu
sekä lääkkeiden tarjoajien että jakelevien farmaseuttien velvollisuutena ja velvollisuutena on varmistaa, että lääkkeen tai laitteen käyttö muualla kuin lääkemääräyksessä saa tukea uskottavalta, näyttöön perustuvalta lääketieteeltä.6 alla on joitakin esimerkkejä lääkkeistä, joilla voi olla off-label sovelluksia jalkaterapiassa.
• Misoprostolilla on potentiaalisia farmakologisia etuja ihon haavojen paranemisessa, mikä mahdollisesti selittyy lääkkeen vaikutuksella prostaglandiineihin haavan paranemisprosessissa.
• nifedipiini on kalsiumionitulvan estäjä (kalsiumioniantagonisti), joka estää kalsiumionien transmembraanitulvan sekä sydänlihakseen että verisuonten sileään lihakseen. Se ei muuta seerumin kalsiumpitoisuutta. Solujen kalsiumaineenvaihdunta näyttää säätelevän solunulkoista matriisituotantoa sekä muita haavan paranemisen kriittisiä vaiheita.6,19,20
• fenytoiini voi muuttaa kollageenin remodelaatiota haavan paranemisessa vähentämällä kollagenaasiaktiivisuutta. Tällä hetkellä hyväksytty antikonvulsanttina, fenytoiini paikallisena haavanhoitona on off-label käyttö.
• simetidiini on histamiini-2-antagonisti, jota käytetään tyypillisesti mahahapon eritystä estävään hoitoon. Lapsipotilailla tehdyt pienet tutkimukset ovat viitanneet simetidiinin immunomodulatoriseen vaikutukseen suurina annoksina (30-40 mg/ kg/vrk) syylien hoitona.22-24 nämä raportit osoittavat hyvän toleranssin lääkityksen ilman merkittäviä sivuvaikutuksia.22-24
• kodeiini oli yleinen lääke, jota määrättiin vuosia kivunlievitykseen leikkaukseen joutuneille lapsille. FDA ilmoitti myöhemmin hengityslaman aiheuttamasta vakavien tai kuolemaan johtavien haittavaikutusten riskistä lapsilla, joilla on CYP2D6-polymorfismin vuoksi tiettyjä kodeiinin erittäin nopeita metaboloijia sisältäviä maksaentsyymejä. Nyt kodeiinia sisältävissä tuotteissa on laatikkomainen varoitus, ja niissä on vasta-aihe alle 18-vuotiaiden lasten leikkauksen jälkeen.
• gabapentiinia on aiemmin käytetty fibromyalgian, Hikan, kuumien aaltojen ja levottomien jalkojen oireyhtymän hoitoon.26-28
• trisykliset masennuslääkkeet ovat yksi lääkeryhmä, jota lääkärit ovat käyttäneet epävirallisesti neuropaattiseen kipuun.29,30
Loppuhuomautukset
etiketin ulkopuolinen lääkkeiden määrääminen on monimutkainen ja kehittyvä kysymys lääketieteessä. Jos jalkaterapialääkäri aikoo käyttää hyväksyttyä lääkettä merkitsemättömiin tarkoituksiin, hänen on punnittava huolellisesti riskit ja hyödyt ennen hoitoa, sen aikana ja sen jälkeen, riippumatta merkitsemättömän huumeidenkäytön laillisuudesta. Lääkäreillä olisi myös oltava vahva käsitys sellaisten muiden kuin lääkemääräysten keskeisistä osista ja käsitteistä, jotka voivat liittyä jalkaterapian harjoittamiseen ja asianmukaiseen riskinhallintaan.
Dr. Smith on tällä hetkellä yksityisvastaanotossa Ormond Beachilla, Fla: ssa. Tohtori Smith lähetettiin Irakiin lääkäriryhmän jäsenenä luomaan, perustamaan ja operoimaan sairaala-ja avohoitoapteekkia sotilaille ja siviileille vuosina 2013-2016. Tohtori Smith konsultoi edelleen useita valtion virastoja.