US Pharm. 2012; 37(8):HS-8-HS-12.

Sepsis on aivan liian yleinen sairaalahoitoa saavilla potilailla,erityisesti Icuksessa. Nämä tartunnat ovat peräisin useista eri lähteistä, ja niitä voi olla vaikea hallita. Monet tekijät on otettava huomioon sepsiksen hoidossa, mukaan lukien antibioottisten, potilaiden allergioiden, paikallisten herkkyyksien, alkuperän, paikan ja infektion lähteen valinta ja niin edelleen. Sen lisäksi, että sepsis on vaikea hoito, se lisää merkittävästi terveydenhuollon taakkaa, ja siihen liittyy huomattavia sairastuvuusja kuolleisuusongelmia.

Yhdistyneissä valtioissa esiintyy vuosittain yli 750 000 sepsistapausta, jotka maksavat terveydenhuoltojärjestelmälle vuosittain noin 17 miljardia dollaria.1,2 on arvioitu, että 15-35 prosentilla sairaalahoidossa olevista potilaista on sepsis.1,2 sepsikseen liittyvä infektio on yksi yleisimmistä syistä Icuadmissioon ja sen osuus on noin 40% ICU: n kokonaiskustannuksista.1,3 sepsistä pidetään myös yhtenä tärkeimmistä noncardiac – infektioon liittyvistäkuolemista, sillä kuolleisuus on lähes 30%.1,3 asianmukainen hoito on elintärkeää näihin infektioihin liittyvän sairastuvuuden, kuolleisuuden ja kustannusten vähentämiseksi.

sepsiksen ymmärtämiseksi on tarpeen ymmärtää useita termejä. Bakteremia on yksinkertaisesti bakteerien esiintyminen veressä.4 systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymä(SIRS) ilmaistaan kahdella tai useammalla seuraavista kliinisistä oireista: (1) ruumiinlämpö >38°C tai <36°C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) viittaa tilaan, jossa homeostaasia ei voida ylläpitää itsenäisesti akuutisti sairaalla potilaalla, jolla on muuttunut elintoiminto.4Sepsis voidaan edelleen luokitella vakava sepsis tai septinen sokki.Sepsistä, joka esiintyy yhdessä modien tai hypoperfuusion kanssa, kutsutaan vaikeaksi sepsikseksi.4 septinen sokki viittaa sepsiksen aiheuttamaan hypoperfuusioon riittävästä nesteelvytyksestä huolimatta.

etiologia ja riskitekijät

miessukupuoli ja kohonnut ikä ovat yhteydessä suurempaan riskiin saada sepsis.1,2,7 infektion määrä kasvaa, kun teho-osaston oleskelu pitenee ja elintoimintojen vajaatoiminta pahenee.3 taulukossa 1 on lueteltu sepsispotilaiden kuolleisuutta ennustavia tekijöitä.1-3

infektiopaikka ja-lähde

tällä hetkellä yleisin sepsiskohta on hengitysteissä, ja se on 30-60% infektioista.1-3 toiseksi yleisin kohde vaihtelee maantieteellisen sijainnin mukaan.1-3 Yhdysvalloissa verenkierto on toiseksi yleisin infektiokohta, jota seuraa virtsatietulehdus ja sitten vatsa.1 kansainvälisesti vatsa on toisella sijalla, verenkiertoon 20% ja virtsateiden 14%.2,3 ICU-hankitut infektiot esiintyvät usein keuhkoissa, liittyvät katetrin käyttöön tai liittyvät virtsateiden paikkoihin.2

teho-osastolla hankitulla sepsiksellä on todennäköisemmin sekamikrobinen etiologia.2Gram-positiiviset ja gramnegatiiviset bakteerit ovat tällä hetkellä kilpailemassa useimpien infektion aiheuttavien taudinaiheuttajien roolista; anaerobiset bakteerit ja sienet ovat harvemmin osallisina.1-3

grampositiiviset bakteerit: Grampositiiviset bakteerit ovat nousseet tavallisimmin sepsikseen liittyväksi taudinaiheuttajaksi.2,7 näin ei kuitenkaan ole aina ollut. Gramnegatiiviset bakteerit olivat johtava aiheuttaja vuoteen 1987, jonka jälkeen gram-positivibakteeri nousi johtavaksi. Grampositiivisten bakteerien osuus kaikista verenmyrkytystapauksista on nyt lähes 50 prosenttia.2,7 näistä Staphylococcus-lajeja (eli Staphylococcus aureus) nähdään useimmiten, ja 14% viljelmistä eristää metisilliinille vastustuskykyisen S aureuksen (MRSA).2,3

Gramnegatiiviset bakteerit: Toiseksi yleisin sepsiksen aiheuttaja on tyypillisesti Gramnegatiiviset patogeenit.1,2 mielenkiintoista on, että vuonna 2009 tehdyssä ICU-infektiotutkimuksessa gramnegatiivibakteeri todettiin syyksi 62 prosenttiin kaikista ICU-infektioista.3 Pseudomonas-laji ja Escherichia coli ovat tärkeimmät organismit gramnegatiiviseen verenmyrkytykseen liittyvän sepsiksen takana.2,3

anaerobiset bakteerit: anaerobisia bakteereita on myös todettu sepsisinfektioiden aiheuttajiksi, mutta vain noin 4%: lla.2 yleisimmät anaerobiset bakteerit ovat Gramnegatiiviset basillit, pääasiassa Bacteroides fragilis.8 muita yleisesti sekaantuneita anaerobeja ovat Peptostreptococcus-ja Clostridium-lajit.8 näitä patogeenejä on tavattu säännöllisesti yhdessä muiden tunnettujen kausatiivisten organismien ja vatsansisäisten infektioiden kanssa (50%-70%).8 B-fragilis-infektioiden yhteydessä on havaittu kuolleisuuden 20%: n kasvua ja sairaalassaoloajan pidentymistä 16 päivän ajan.8

sienet: sienet ovat aiheuttavia eliöitä noin 17%: ssa sepsistapauksista.2 Candida albicans on yleisimmin osallisena sieni, osuus 13% sieni-liittyvät sepsis infektioita.2

tukihoito

eloonjäävä Sepsis-kampanja antaa vahvoja suosituksia hemodynaamisesta tuesta ja lisähoidosta sepsiksessä. Katso nykyiset suositukset taulukosta 2.

infektion hoito

infektion hoito on tarpeen sepsikseen liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi. On tärkeää muistaa, ettäkulttuurit olisi saatava ennen mikrobilääkityksen aloittamista.; antibiootteja ei kuitenkaan pidä lykätä, jos viljelmiä ei voida saada ajoissa. Antibioottihoito on arvioitava uudelleen, jotta voidaan varmistaa, että hoito on tarkoituksenmukainen ja että potilas vastaa riittävästi mahdollisimman vähäisin haittavaikutuksin. Nykyisissäsuuntaviivoissa suositellaan antibioottien käytön jatkamista 7-10 päivän ajan.Jos kuitenkin havaitaan, että lääke ei ole tarttuvaa, mikrobilääkitys olisi keskeytettävä kokonaan.6

hoitoaika

nykyiset ohjeet suosittelevat mikrobilääkehoidon aloittamista 1 tunnin kuluessa septisen sokin toteamisesta.6 eräässä retrospektiivisessä tarkastelussa, kun mikrobilääkitys aloitettiin 30 minuutin-1 tunnin kuluessa hypotension alkamisesta, elossaoloaste oli korkea (noin 80%).9 Elossaololuvut laskivat nopeasti, kun mikrobilääkehoito viivästyi kuudenteen tuntiin (42%).6,9 tuoreessa Cochrane-katsauksessa ei kuitenkaan löytynyt prospektiivisia tietoja, jotka tukisivat päätelmää, jonka mukaan laajakirjoisten mikrobilääkkeiden varhainen aloitus vähentää kuolleisuutta vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla.10 mikrobilääkehoidon pikainen aloittaminen on kuitenkin tärkeää infektioepäilyissä.8, 11

empiirinen Mikrobilääkitys

mikrobilääkkeen valinta voi joskus olla pelottava.On otettava huomioon tartunnan alkuperä (eli yhteisön tai terveydenhuollon hankkima), paikka ja lähde. Äskettäin käytettyjä antibiootteja on vältettävä, jos mahdollista, ja paikallinen alttius on otettava huomioon. Laajakirjoiset antibiootit ovat ihanteellisia empiirisen hoidon, kuteney tarjota kattavuus useita organismeja. Joitakin ehdotuksiapiric management seuraa. Tietenkin, on tärkeää käyttää kliinistä arviota, tekijä paikallisen herkkyyden, ja harkita potilaan ’ sallergies aloittaessaan empiirisiä antibiootteja missä tahansa potilaassa.Lisäksi hoito perussyy voi edellyttää käytölisäantibioottien.

monoterapia vs. yhdistelmähoito: monoterapian on osoitettu olevan yhtä tehokas kuin beetalaktaamin ja aminoglykosidin yhdistelmä.Kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinimonoterapian on osoitettu olevan yhtä tehokas kuin beetalaktaami tai klindamysiini ja aminoglykosidi.Lisäksi potilailla, joilla oli keuhkokuume,vatsansisäinen infektio tai vastasyntyneen sepsis, osoitettiin yhtä suuri teho forextended-spectrum penisilliinit beetalaktamaasin estäjällä tai ilman verrattuna amoksisilliini-klavulanaattiin, piperasilliini-tatsobaktaamiin tai klindamysiiniin yhdessä aminoglykosidin kanssa.12 useilla näistä tutkimuksista on kuitenkin rajoituksensa. Useimmissa tutkimuksissa käytettiin erilaisia beetalaktaameja, mukana oli pieniä otoskokoja (<200potilasta) ja mukana oli hyvin harvoja potilaita, joilla oli vaikea sepsis tai verenmyrkytys.Yleisesti ottaen beetalaktaamiantibioottien on osoitettu olevan yhtä tehokkaita kuin beetalaktaamien jaaminoglykosidien yhdistelmähoito, ja niihin liittyy vähemmän munuaiskomplikaatioita.13 monet asiantuntijat suosittelevat kuitenkin yhdistelmähoitoa neutropeniaa sairastaville potilaille ja silloin, kun epäillään tiettyjä bakteereja, kuten Pseudomonas aeruginosaa.6, 11, 14

kotiintulopiste on se, että vaikka monoterapia laajaspektrumbeta-laktaamien ja anaminoglykosidin kanssa on yhtä tehokas kuin beetalaktaamien ja anaminoglykosidin kanssa, se ei ehkä sovi kaikille potilaille.6,11,12,14

MRSA: MRSA: n empiirinen kattavuus on tärkeää, sillä suurempi kuolleisuus on yhdistetty epäsopivaan antibioottihoitoon.15,16 vankomysiiniä käytetään usein empiirisenä hoitona epäiltyihin Mrsainfektioihin. On tärkeää varmistaa, että inhibiittorikonsentraatio on vähintään ≤1 mcg/mL, kun viljelmät on otettu vastaan.Jos ei, vaihtoehtoista MRSA-herkkää antibioottihoitoa (esim.linetsolidia,tigesykliiniä, keftaroliinia tai daptomysiiniä) tulee harkita.

Infektiokohdat

keuhko: jos epäiltynä tartuntapaikkana on thelung, infektion alkuperä on otettava huomioon. Jos tartunta on yhteishankittu, todennäköisiä taudinaiheuttajia ovat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella-lajit ja Mycoplasma pneumoniae.14respiratoriset fluorokinolonit monoterapiana tai makrolidiantimikrobit beetalaktaamin (kuten kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiini) lisäksi ovat hyviä empiirisiä vaihtoehtoja yhteishankittuihin hengitystieinfektioihin.14 terveydenhuollon hankkimia tai niihin liittyviä infektioita aiheuttavat usein Pseudomonas -, MRSA -, Klebsiella-ja anaerobiset bakteerit.Näitä infektioita voidaan hoitaa empiirisesti akarbapeneemin tai piperasilliini-tatsobaktaamin yhdistelmällä levofloksasiinin tai siprofloksasiinin ja vankomysiinin lisäksi.11, 14

IV katetriin liittyvät Verenkiertoinfektiot: yleisiä bakteereja, jotka liittyvät IV–katetriin liittyviin infektioihin, ovat Staphylococcus epidermidis, S aureus, aerobiset Gramnegatiiviset basillit ja Candida–lajit.14 vankomysiini ja piperasilliini-tatsobaktaami ovat yksi vaihtoehto empiiriseen hoitoon.11, 14 jos epäillään Candidaa, tulee harkita sienilääkitystä.14

virtsatieinfektiot: Virtsan taudinaiheuttajia ovat aerobiset Gramnegatiiviset basillit, kuten E coli -, Proteus -, Pseudomonas-ja Enterococcus-lajit.14,17 yhteishankinnallisten virtsatieinfektioiden yhteydessä empiirinen hoito siprofloksasiinilla tai levofloksasiinilla on hyvä valinta, samoin kuin amoksisilliini-klavulanaattihoito.14 resistenssi fluorokinoloneille lisääntyy joillakin alueilla, joten näissä tapauksissa on kiinnitettävä huomiota paikallisiin mahdollisuuksiin. Jos virtsainfektiot ovat terveydenhuollon hankkimia tai niihin liittyviä, empiiristä hoitoa siprofloksasiinilla tai levofloksasiinilla voidaan harkita samoin kuin piperasilliini-tatsobaktaamia tai kefepiimiä.14 taudinaiheuttajia, jotka kattavat empiirisesti terveydenhuollossa hankitut tai siihen liittyvät infektiot, ovat Pseudomonas–, MRSA–, Klebsiella-ja anaerobit.14 jos MRSA: ta epäillään, vankomysiini on lisättävä empiricregimeniin. Myös karbapeneemien hoito on paikallaan; varovaisuutta on kuitenkin noudatettava alueilla, joilla esiintyy runsaasti extended-spektrumbeta-laktamaasia tuottavia enterobakteereja.17

vatsa: aerobiset Gramnegatiiviset basillit, anaerobit ja Candida-lajit liittyvät yleisesti vatsansisäisiin infektioihin.Näitä infektioita voidaan hoitaa empiirisesti karbapeneemilla tai piperasilliini-tatsobaktaamilla aminoglykosidin kanssa tai ilman.11, 14 sienilääkitystä tulee harkita.11, 14 epäiltäessä B-fragilisaatiota tai muita penisilliineille mahdollisesti resistenttejä bakteereita on harkittava akarbapeneemin, metronidatsolin tai penisilliinin ja beta-laktamaasi-inhibiittorin yhdistelmän käyttöä.8, 11

epäselvä lähde: jos infektion lähde on tuntematon tai vaikea määrittää, empiirisiä hoitovaihtoehtoja ovat karbapeneemit ja vankomysiini.14 nämä lääkkeet kattavat laajan joukon bakteereja, mukaan lukien aerobiset Gramnegatiiviset basillit, S aureus ja streptokokit.14

proviisorin rooli

proviisorit ovat optimaalisessa asemassa vuorovaikutukseen monien eri terveydenhuollon ammattilaisten kanssa, mikä antaa heille monia mahdollisuuksia parantaa vuodeosastohoitoa sepsiksen hoidon optimoinnin avulla. Näihin mahdollisuuksiin kuuluvat muun muassa sopiva antibioottivalinta, antibioottisen hoidon de-eskaloituminen ja sepsispaketin (protocol) toteutus.

sopivan antibiootin valinta: kuten aiemmin on todettu, laajakirjoisten antibioottien valinta tulisi kohdentaa todennäköisten taudinaiheuttajien varalta. Yksinkertainen tapa saavuttaa tämä on tarkistaa maahantulon diagnoosi antibioottitilausten yhteydessä, jotta voidaan tarkistaa antibioottivalinnan käyttöaihe. Apteekkari voi myös tutkia syitä mikrobilääkehoidon muutokseen.

antibioottilääkityksen eskaloituminen: antibioottihoito edellyttää antibioottihoidon eskaloitumisen vähentämistä tarvittaessa. Näin ehkäistään laajaspektrumantibioottisen liikakäytön ei-toivottuja vaikutuksia, kuten vastustuksen, kustannusten ja vastustajien lisääntymistä.18 kun viljelmät on saatu ja tulokset ovat käytettävissä, antibioottihoito on tarkistettava sen varmistamiseksi, että patogeeni on altis määrätylle lääkeannokselle. Lisäksi olisi harkittava suppeamman, myös tehoa osoittavan spektrumantibiootin hyödyntämistä.

Sepsis Bundlen (Protocol) toteutus: kliininen näyttö osoittaa, että sepsiksen hoito näyttöön perustuvilla tutkimussuunnitelmilla eli nippuilla parantaa hoitotuloksia.19sepsit perustuvat Surviving Sepsis-kampanjaan, jossa yhdistetäänyksittäisiä interventioita tai tilauksia, joiden tavoitteena on parantaa tuloksia.Nämä niput paikka labs ja lääkkeitä yhdellä tilauslomakkeella varmistaa, että mitään ei vahingossa jätetty pois. Valitettavasti kliinisen todistusaineiston toteuttaminen käytännössä voi aiheuttaa monia vaikeuksia,mukaan lukien palveluntarjoajan hyväksyntä, käsitys ”keittokirjan lääketieteestä” ja hyväksymisprosessi.20 potilaiden puolestapuhujina farmaseutit ovatyksinkertaisesti asemoituneet puolustamaan tällaisten varojen hyväksymistä ja täytäntöönpanoa, koska monet interventiot ovat lääkkeisiin liittyviä. Educationof kaikki mukana ammattilaiset on avain buy-in, asianmukaisen täytäntöönpanon, ja menestys sepsis niput. Tuloksia on tietenkin arvioitava jatkuvasti sepsisäätiön tehokkuuden määrittämiseksi.

johtopäätös

Sepsisinfektiot, joita voi olla vaikea hoitaa, ovat yleisiä sairaalahoidossa olevia potilaita, erityisesti teho-OSASTOPOTILAITA. Asianmukaisella hallinnalla pyritään vähentämään näihin infektioihin liittyvää sairastavuutta, kuolleisuutta ja kustannuksia. Koska farmaseutit voivat olla vuorovaikutuksessa useiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa, heillä on mahdollisuus parantaa potilaan hoitoa optimoimalla sepsiksen hallintaa,mukaan lukien sopiva antibioottivalinta, antibioottihoidon de-eskalaatio ja sepsiksen nipputoteutus.

1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J ym. Epidemiology ofsevere sepsis Yhdysvalloissa: analyysi esiintyvyys, tulos, andassociated costs of care. Crit Care Med. 2001;29:1303-1310.
2. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis eurooppalaisissa teho-osastoissa: SAIPPUATUTKIMUKSEN tulokset. Crit Care Med. 2006;34(2):344-353.
3. Vincent JL, Rello J, Marshall J ym. Kansainvälinen tutkimus infektion ehkäisystä ja tuloksista teho-osastoilla. JAMA. 2009;302:2323-2329.
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Määritelmät sepsis jaorgan vika ja ohjeet käyttöä innovatiivisia hoitoja insepsis. ACCP: n ja SCCM: n Konsensuskonferenssikomitea. American Collegeof Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. 1992. Rinta. 2009; 136 (suppl 5): e28.
5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC ym. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS / SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM ym. Surviving SepsisCampaign: international guidelines for management of severs andseptic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.
7. Martin GS, Mannino DM, Eaton s, Moss M. the epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546-1554.
8. Brook I. anaerobisten bakteerien rooli bakteremiassa. Anaerobinen. 2010;16:183-189.
9. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Hypotension kesto ennen tehokkaan mikrobilääkityksen aloittamista on kriittinenmääritys ihmisen septisessä sokissa. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596.
10. Siddiqui S, Razzak J. Early versus late pre-intensive care unitadmission laajakirjoiset antibiootit vakavaan sepsikseen aikuisilla. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10): CD007081.
11. Textoris J, Wiramus s, Martin C, Leone M. yleiskatsaus mikrobilääkkeistä teho-osastoissa. Asiantuntija Rev Anti Infect Ther. 2011;9:97-109.
12. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobialtherapy potilaille, joilla on vaikea sepsis ja septinen sokki: anevidence-based review. Crit Care Med. 2004; 32(suppl 11):S495-S512.
13. Paul M, Silbiger I, Grozinsky s, et al. Beetalaktaami antibioottihoito verrattuna beetalaktaami-aminoglykosidiantibioottien yhdistelmähoito sepsiksen hoitoon. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1): CD003344.
14. Grossi P, Gasperina DD. Sepsiksen mikrobilääkitys. Surg Infect (Lehtikuusi). 2006; 7 (suppl 2): S87-S91.
15. Bassetti M, Ginocchio F, Giacobbe DR. New approaches for empiric therapy in Gram-positive sepsis. Minerva Anestesioli. 2011;77:821-827.
16. Paul M, Kariv G, Goldberg e, et al. Asianmukaisen empiirisen antibioottihoidon tärkeys metisilliinille resistentin Staphylococcus aureus bakteremian hoidossa. J Antimikrobikemia. 2010;65:2658-2665.
17. Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis-urologin näkökulmasta. Int J Mikrob-Aineet. 2011;38 (suppl): 51-57.
18. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salomão R. antimikrobisen hoidon De-escalation for adults with sepsis, sepsis, sepsis taiseptinen sokki. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (12): CD007934.
19. Shiramizo SC, Marra AR, Durão MS, et al. Kuolleisuuden vähentäminen inevere sepsis ja septinen sokki potilailla toteuttamalla sepsis bundlein sairaalassa. PLoS Yksi. 2011; 6: e26790.
20. Stoneking L, Denninghoff K, Deluca L, et al. Sepsis niput ja kliinisten ohjeiden noudattaminen. J Teho-Osasto Med. 2011;26:172-182.
21. Vincent JL. Kriittisesti sairaan potilaan sepsiksen hoito: keskeiset näkökohdat. Asiantuntija Opinfarmacother. 2006;7:2037-2045.