Differentiaalidiagnoosi

PT: n, aPTT: n tai molempien odottamattoman pidentymisen pitäisi saada aikaan lisäarviointi ongelman luonnehtimiseksi ja paikallistamiseksi. Tärkeä varhainen vaihe eristetyn pitkittyneen aPTT: n potilaan arvioinnissa on hyvän sairaushistorian hankkiminen, joka ohjaa kustannustehokkaita laboratoriotestejä. Onko potilaalla henkilökohtaisia tai suvussa epäasiallisia mustelmia tai verenvuotoa, johon liittyy pieniä vammoja, leikkaus, Hammashoito, synnytys tai kuukautiset? APTT: tä pidentäviä sekundaarisia hyytymishäiriöitä ovat hyytymistekijä VIII: n, hyytymistekijä IX: n tai hyytymistekijä XI: n puutokset (esiintyvyyden alenevassa järjestyksessä). Hyytymistekijä VIII: n (hemofilia A) ja IX: n (hemofilia B) puutokset ovat sukupuolisidonnaisia, ja hyytymistekijä XI: n puutos on autosomaalisesti resessiivinen. (Hemofilia A voi esiintyä ilman suvussa, koska tekijä VIII geeni on altis uusille mutaatioille.) Jos vuotohistoriaa ei ole, yleisimmin puutteellisia tekijöitä ovat tekijä XII, PK ja HMWK. Koska tämä tekijöiden kompleksi ei osallistu hemostaasiin in vivo, yksilöt, joilla on nämä puutteet, eivät vuoda liikaa. Nämä tekijän puutokset ovat hyvin harvinaisia, niillä ei ole kliinistä merkitystä hemostaasiin ja niihin voi liittyä suurentunut tromboosiriski.

tekijän puutos tai inhibitio. Mahdollisia syitä eristettyyn pitkittyneeseen aPTT: hen tässä tapauksessa ovat tekijän puutokset ja tekijän estäjät. Sekä PT: n että aPTT: n piteneminen viittaa siihen, että yhteiseen reittiin kuuluvien tekijöiden puutos tai inhibitio (vasta-aineiden kautta) ; puutos sekä sisäisissä että ulkoisissa reiteissä; tai puute yhteisissä, sisäisissä ja ulkoisissa reiteissä. Yksittäinen PT: n piteneminen viittaa tekijä VII: n puutteeseen tai estymiseen, kun taas yksittäinen aPTT: n piteneminen viittaa ongelmaan pelkästään sisäisessä reitissä. Sekoitustutkimus, jossa potilaan plasma yhdistetään reagenssistandardiin ihmisen plasmaan, erottaa tekijän puutoksen tekijän inhibitiosta sillä periaatteella, että puutteellisen tekijän 50 prosentin pitoisuuden palauttaminen ”korjaa” pitkittyneen hyytymäperusteisen testin, kun taas tekijän inhibitiota ei korjata. Erityiset tekijäpuutteet voidaan tunnistaa ja mitata sekoitustutkimuksilla, joissa käytetään erityisiä tekijäpuutteisia reagenssiplasmoja.

Hepariinikontaminaatio. On tärkeää sulkea pois hepariinikontaminaatio näytteestä. Hepariinialtistus on suhteellisen yleistä sairaalahoidossa olevalla potilaalla, jolla on pitkittynyt aPTT, mutta jolla ei ole vuotohistoriaa. Hepariinikontaminaation voidaan odottaa pidentävän PT: tä samoin kuin aPTT: tä, mutta tyypilliset PT-reagenssit sisältävät nykyään heparinaasia mahdollisen hepariinin neutralisoimiseksi tai muuten valmistetun hepariinin terapeuttiselle tasolle epäherkäksi. Hyytymislaboratoriot sulkevat pois hepariinin vaikutuksen pitkittyneen aPTT: n aiheuttajaksi toistamalla reaktion reagenssihepanaasilla.

Lupus antikoagulantti. Lupus antikoagulantti (LA) on yleinen APTT: n pitkittymisen syy potilailla, joilla ei ole verenvuotohistoriaa, riippumatta siitä, onko potilaalla ollut tromboosia. LA voi toimia inhibiittorina in vitro sitoutumalla reagenssiin fosfolipidiin ja estämällä sen sisäisen reitin fosfolipidistä riippuvaiset reaktiot. Nettovaikutus on aPTT: n pidentyminen. LA vaikuttaa toisinaan PT: hen aPTT: n sijasta tai sen lisäksi. Termi ”lupus antikoagulantti” on kaksinkertainen harhaanjohtava nimi. Vasta-aine voi olla, kuten tässäkin tapauksessa, liittyy lupus tai muu autoimmuunisairaus, mutta ei kaikilla potilailla autoimmuunisairaus on LA, eikä kaikilla potilailla LA on autoimmuunisairaus. Lisäksi, kun vasta-aine pidentää hyytymistestituloksia (siis ”antikoagulantti”), toisin kuin erityiset tekijän estäjät, LA ei koskaan aiheuta verenvuotohäiriötä. Vaikka verenvuototaipumus on yleinen tiettyjen tekijöiden (erityisesti hyytymistekijä VIII: n) puutoksen tai eston yhteydessä, hyperkoaguloituvuus (tai ainakaan verenvuototaipumus) on yhdenmukaisempi LA: n kanssa. Jos pitkittynyt aPTT jatkuu hepariinikontaminaation poissulkemisen jälkeen, sekoittumistutkimus erottaa tekijän puutoksen inhibiittorista. Yksittäisellä pitkittyneellä aPTT: llä (johon liittyy tai ei liity merkittävää vuotohistoriaa) havaittuja todellisia tekijäpuutteita ovat tekijät XII, XI, IX ja VIII. sekoittumistutkimuksessa on tärkeää käyttää ihmisen reagenssistandardia plasmaa. Normaalien aPTT-arvojen omaavilta potilailta saadut” kotitekoiset ” plasmaseokset voivat sisältää verihiutaleiden jäänteitä, jotka saattavat adsorboitua LA: han, jolloin aPTT: n korjaus on väärä ja tekijän puutos diagnosoidaan väärin.

Jos oikein suoritettu sekoitustutkimus ei korjaa aPTT: tä, on syytä epäillä estäjää (esim.tietyn tekijän estäjää) tai yleisemmin LA. Yleisin verenvuotoon liittyvä hankinnainen hyytymistekijä VIII: n estäjä on anti-VIII. vaikka tätä estäjää esiintyy useimmiten rekombinantti hyytymistekijä VIII: lla hoidetuilla vaikeaa hemofilia A: ta sairastavilla potilailla, sitä voivat hankkia vasta-aine de novo myös potilaat, joilla ei ole synnynnäistä hyytymistekijä VIII: n puutosta, ja se voi johtaa vaikeaan vuotohäiriöön. Häiriö on harvinainen, sillä sen esiintyvyys on 1,48 miljoonaa vuodessa. Potilaat ovat tyypillisesti iäkkäitä, voivat olla kumpaa tahansa sukupuolta ja heillä voi olla B-solujen maligniteetteja tai sidekudossairauksia tai he voivat olla synnytyksen jälkeisiä. Sarjalaimennettuja hyytymistekijä-inhibiittorimäärityksiä on saatavilla inhibiittorin kvantifioimiseksi.

tässä tapauksessa tehtiin hepariinin neutralisaatio-ja sekoitustutkimuksia ja APTT piteni edelleen. Seuraava vaihe on testata LA lisäämällä ylimääräinen fosfolipidi reaktioon. Tämä testi tehtiin ja aPTT korjattiin.