Author: Brit Long, MD (@long_brit – EM Chief Resident at SAUSEC, USAF) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital) and Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Clinical Instructor & Ultrasound/med-ed fellow / Harbor-UCLA Medical Center)

ED: ssä on ollut kiireinen päivä, täynnä elvytystä vaativia sairaita potilaita. Intuboit juuri keuhkoahtaumatautia sairastavan potilaan, joka epäonnistui kokeessa, jossa oli ei-invasiivinen positiivinen painetuuletus. Intubointi sujui hyvin, ja nyt varmistat ETT: n ja yhdistät päätyvirtausaaltomuodon kapnografian jäljityksen arvioimiseksi. Rintakehän röntgenkuva näyttää ETT: n optimaalisen sijainnin,-sinulla on toimenpiteen jälkeinen analgesia ja rauhoittavat aineet kyydissä, – ja tunnet olosi hyväksi poistuessasi elvytyslaiturista.

seuraava potilas on 8-vuotias mies, jolla on kaatumis-ja kyynärvarren epämuodostuma. Röntgenkuva paljastaa kulmautuneen, keskiakselin säteismurtuman, jota pitää pienentää. Arvioit potilaan tarvittavan sedaation, keräät välineet ja hengitystietarvikkeet ja valmistaudut sedaatioon. Aiot käyttää ketamiinia. Ennen ketamiinin painamista potilas on monitoreissa, mukaan lukien aaltomuodon kapnografia.

Tausta

Kapnografia on osoittanut suurta potentiaalia useissa hätätilanteissa ja toimenpiteissä. Kirjallisuus on olemassa käytettäväksi sydän-elvytys, intubaatio vahvistusta ETT sijoitus, elvytys kriittisesti sairaiden potilaiden sepsis, seuranta hoitovasteen potilailla, joilla on hengitysvaikeuksia (erityisesti keuhkoahtaumatauti, CHF, ja astma), keuhkoembolia, ja menettelyä sedaatio. Lisätietoja saat täältä.

miten kvantitatiiviset kapnografian aaltomuodot kuitenkin tulkitaan? Omistamme kriittisesti sairaiden potilaiden elvytyksen, ja kun lennolle pääsy lisääntyy EDs: ssä, meidän on osattava tulkita aaltomuotoja. Tämä väline voi antaa paljon tärkeää tietoa, jos se ymmärretään oikein.

normaali kapnografia-aaltomuoto

etco2: n pääasialliset taustatekijät ovat alveolaarinen ilmanvaihto, keuhkoperfuusio ja CO2: n tuotanto. Normaalissa aaltomuodossa on neljä eri vaihetta:

1. Vaihe I on inspiratorinen lähtötilanne, joka johtuu inspiroituneesta kaasusta, jonka hiilidioksidipitoisuus on alhainen.
2. vaihe II on vanhenemisen alku, joka tapahtuu anatomisen kuolleen tilan ja alveolaarikaasun siirtyessä keuhkorakkuloista / keuhkoputkista.
   a. siirtyminen vaiheesta II vaiheeseen III on alfakulma.
   b. alfakulmalla voidaan arvioida keuhkojen ilmanvaihtoa/perfuusiota. V / Q-kohtausten alfakulma on yli 90 astetta.
3. III vaihe on alveolaarinen tasanne, jossa otetaan viimeinen alveolaarikaasu. Tämä on yleensä PETCO2.
   a. siirtyminen vaihe III: sta 0: een on beetakulma.
   b. beetakulmaa voidaan käyttää rebreathingin arvioimiseen. Jos rebreathing tapahtuu, kulma on suurempi kuin 90 astetta.
4. tämä on itse asiassa vaihe 0, joka kuvastaa inspiratorista downstroktia ja inspiraation alkua.

huomioitavaa on, että raskauden aikana nähdään usein ylimääräinen IV-vaihe, joka on nopea ylänousu ennen 0-vaiheen alkua.

miten aaltomuotoa analysoidaan?

aivan kuten arvioit EKG: n tai rintakehän röntgenkuvan, suosittelen algoritmin tai systemaattisen prosessin käyttämistä analyysiin. Tämä voidaan jakaa useisiin vaiheisiin:

1. Etsi uloshengitetyn CO2: n läsnäoloa (onko aaltomuoto läsnä?)
2. Inspiratorinen lähtötilanne (onko rebreathing?)
3. Expiratory upstroke (mikä on muoto eli jyrkkä, viisto tai pitkittynyt?)
4. Ekspiratorinen / alveolaarinen tasanne (onko se kalteva, jyrkkä vai pitkulainen?)
5. Inspiratory downstroke (onko se viisto, jyrkkä vai pitkittynyt)

varmista, että arvioit korkeuden, taajuuden, rytmin, lähtötilanteen ja muodon. Nämä ajatukset mielessä, let ’ s keskustella joitakin kliinisiä skenaarioita.

tapaukset…

ennen kuin voit arvioida uudelleen kaksi muuta potilastasi, saat EMS-radiosoiton. Heidät kutsuttiin paikalle potilaan herne, ja he ovat alkaneet painelut ja on ovellasi 3 minuuttia. Potilas saapuu, ja miehistö suorittaa laadukasta elvytystä. Potilas jatkaa ilman pulssia, johtimet ja ETCO2 on kytketty, annetaan yksi amp adrenaliinia, ja US näyttää sykettä 40 bpm. Aaltomuodon kapnografia näyttää 10 mmHg, ja elvytystä suorittava henkilö on väsyttävä. Tiiminjohtajana pyydät toista tiimiläistä ottamaan ohjat.

tämä aaltomuoto dipineen näyttää siirtymäajan toinen toimittaja, jossa perfuusio on parantunut uuden toimittajan tehdessä puristuksia, koska CO2 on lisääntynyt, mikä viittaa parempaan kudosperfuusioon.

toisen minuutin elvytyksen jälkeen ETCO2 hyppää 40: een. Rosc: ssä etco2: n äkillinen lisääntyminen ETT: n esteen pysäyttämisen tai korjaamisen aikana.

sinulla on nyt pulssien paluu ja valmistaudut intuboimaan potilaan. Valitettavasti sen viimeistellyt asukas ei ole varma näkemyksestään ja on epävarma putken sijoittelusta. Aaltomuotosi näyttää seuraavaa:

tässä aaltomuodossa näkyy etco2: n kapeneminen, mikä viittaa ruokatorven intubaatioon. Pyydät asukasta poistamaan ETT: n. Hän saa parannetun näkymän videoskoopilla ja ohittaa ETT: n vaivatta. Aaltomuoto näyttää normaalilta, ja potilaan tila on vakaa.

vihdoin ehdit käydä arvioimassa KEUHKOAHTAUMAPOTILAASI uudelleen. Juuri kun astut elvytyslaiturille, hänen desaturaationsa on 88% FiO2: ssa 100%, ja aaltomuotosi on tasainen.

olet nyt aika väsynyt näihin tasaisiin aaltoihin, ja hillitset välittömästi sulkijalihaksen vastetta juostessasi sängyn viereen. Mielesi käy nopeasti läpi DOPES-muistisäännöt (Siirtymä, tukos, PTX, laitevika, hengityksen pinoaminen) ja näet, että potilasta liikuttaessa ETT irtosi piiristä. Yhdistät uudelleen, jolloin kylläisyys lisääntyy ja aaltomuoto on hyvä.

mitä muita syitä äkilliseen etco2: n tasaantumiseen on?

Extubaatio, virtapiiriin liittymätön kapnografia, sydänpysähdys, aivokuolleen potilaan apneatesti, kapnografian tukos, hengityskoneen irtikytkentä ja ruokatorven intubaatio.

hoidettuasi nilkan nyrjähdyksen ja aloitettuasi rintakipua sairastavan potilaan hoidon, arvioit keuhkoahtaumatautia sairastavan potilaan uudelleen. KEUHKOAHTAUMAPOTILAAN etco2-lähtötaso nousee tasaisesti. Aaltomuoto näyttää tältä…

aaltomuoto heijastaa lähtötason nousua sekä tasannetta, mikä viittaa epätäydelliseen uloshengitykseen. Hiilidioksidia ei poisteta asianmukaisesti. Tämä johtuu usein riittämättömästä ulosvirtausajasta, riittämättömästä sisäänvirtausvirrasta tai viallisesta ulosvirtausventtiilistä.

Rebreathing voi esiintyä myös seuraavalla aaltomuodolla, jonka lähtötason nousu johtuu riittämättömästä hiilidioksidin vaihdosta.

lisääntynyt ETCO2 voi johtua neljästä osatekijästä:

1. lisääntynyt CO2-tuotanto (kuume, NaHCO3: n anto, kiristyssiteen vapautuminen ja yliruokintaoireyhtymä).
2. Keuhkoperfuusion lisääntyminen (lisääntynyt sydämen eritys, kohonnut verenpaine).
3. alveolaarisen ilmanvaihdon lasku (hypoventilaatio, keuhkoputken intubaatio (Muistatko, että voitto tuuppasi?), osittainen hengitysteiden tukkeutuminen, rebreathing).
4. laitteiden toimintahäiriö (loppunut CO2-vaimennin, riittämätön tuorekaasuvirta, hengityskoneen letkun vuoto, hengityskoneen toimintahäiriö).

kun hidastat hänen hengitysnopeuttaan ja nostat virtausnopeutta, hänen kyllästymisensä ja aaltomuotonsa paranevat. Yhtäkkiä hälytys hälyttää korkeista paineista virtapiirissä, ja hänen aaltomuotonsa näyttää:

tämä aaltomuoto johtuu joko kautta ett kink, vierasesine hengitysteissä, bronkospasmi, tai limakalvojen pistoke. Näet korkeat huippupaineet ja imet putken, kun tilaat in-line duoneb. Viisi minuuttia myöhemmin potilas taas paranee. Pyyhit hikeä otsaltasi, sillä tämä potilas pitää sinut kiireisenä.

kaiken tämän jännityksen jälkeen valmistaudutaan rauhoittamaan 8-vuotiasta miestä, jonka kyynärvarren murtuma vaatii lievitystä. Sedaatio ja pelkistys sujuvat ketamiinilla. Hän alkaa herätä dissosiatiivisesta tilastaan, ja näettehän tämän:

tämä aaltomuoto osoittaa hyperventilaatiota. Huomaa, että perustaso on ennallaan. Tämä aaltomuoto osoittaa tasaisesti laskevaa tasannetta, mikä heijastaa takypneaa, vuorovesimäärän kasvua, hidastunutta aineenvaihduntaa tai ruumiinlämmön laskua.

laskevalla EtCO2: lla on useita etiologioita:

vähentynyt CO2 – tuotanto (hypotermia)

Keuhkoperfuusion väheneminen (sydämen tuotannon väheneminen, hypotensio, keuhkoembolia, sydänpysähdys)

alveolaarisen ilmanvaihdon lisääntyminen (hyperventilaatio, apnea, hengitysteiden tukkeutuminen, laajeneminen)

laitteen toimintahäiriö (virtapiirin katkeaminen, näytteenottovuoto, hengityskoneen toimintahäiriö)

What if his respiratory rate had started to vähentää?

alveolaarinen tasanne alkaa kasvaa tasaisesti, mikä johtuu hengitysnopeuden vähenemisestä, vuorovesitilavuuden vähenemisestä, aineenvaihdunnan nopeutumisesta ja hypertermiasta. Huomaa, että lähtötilanne on edelleen lähellä arvoa 0, joten CO2 on sopivasti vaihdettu.

juuri ennen KEUHKOAHTAUMAPOTILAAN lähettämistä teho-osastolle hoitaja nappaa sinut, sillä aaltomuoto on nyt muuttunut.

tämä alveolaarisen tasanteen pieni notkahdus tunnetaan ”kurare halkio.”Tämä aaltomuoto ilmaantuu, kun halvaantunut alkaa laantua ja potilas yrittää hengittää osittaisen halvaantumisen aikana. Lisää kipua lievittävää tiputusta, ja potilas siirretään teho-osastolle.

Yhteenveto

käytä algoritmia aaltomuodon kapnografian analysointiin.

1. Etsi uloshengitetyn CO2: n esiintymistä (onko aaltomuoto läsnä?)
2. Inspiratorinen lähtötilanne (onko rebreathing?)
3. Expiratory upstroke (mikä on muoto eli jyrkkä, viisto tai pitkittynyt?)
4. Ekspiratorinen / alveolaarinen tasanne (onko se kalteva, jyrkkä vai pitkulainen?)
5. Inspiratory downstroke (onko se viisto, jyrkkä vai pitkittynyt)

varmista, että arvioit korkeuden, taajuuden, rytmin, lähtötilanteen ja muodon.

aaltomuotojen ymmärtäminen ja niiden tulkitseminen voi antaa paljon tietoa. Olemme elvytyksen mestareita, ja tämä on elintärkeä osa kriittisten potilaiden hoitoa.

References/further reading

-kodali BS. Kapnografia leikkaussalien ulkopuolella. Anestesiologia. 2013 Tammi;118(1):192-201.
– Thompson JE, Jaffe MB. Kapnografiset aaltomuodot mekaanisesti ilmastoidussa potilaassa. Respir Care. 2005 Tammi;50 (1): 100-8; keskustelu 108-9.
– Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Volumetrinen kapnografia mekaanisesti tuuletetussa potilaassa. Minerva Anestesioli. 2006 kesä; 72 (6): 577-85.