määritelmä/kuvaus

Erb: n halvaus tai Erb–Duchenne-palsy on synnytystuskien brachial plexus-halvaus. Se tapahtuu, kun on vahinkoa brachial plexus, erityisesti ylempi brachial plexus syntyessään. Vamma voi joko venyttää, revetä tai avulsion pleksin juuret selkäytimestä. Se on yleisin synnytykseen liittyvä brachial plexus-vamma (50 – 60%).

kyseessä on C5 & C6-hermojuurten leesio (joissakin tapauksissa myös C7), joka on yleensä saatu aikaan pään hartiaväliä leventämällä. Brakiaalisen pleksin vammat vaikuttavat liikkumiseen ja ihon tuntemuksiin yläraajassa. Vamman vakavuudesta riippuen halvaantuminen voi joko selvitä itsestään kuukausien aikana, vaatia kuntouttavaa hoitoa tai leikkausta.

kliinisesti merkittävä anatomia

neurologisesti Erb: n piste on 2-3cm solisluun yläpuolella sijaitsevan Brakiaalisen pleksin ylärungon kohdalla. Se muodostuu C5-ja C6-juurten liitosta, jotka myöhemmin yhtyvät. ERB: n halvaushermoja ovat kainalohermo, muskuloskutaaninen, & suprakapulaarinen hermo.

• Kainalohermo – on lähtöisin takarangan terminaalihaarasta, joka vastaanottaa kuituja C5: stä ja C6: sta. Se poistuu kainalokuopasta
  kulkien posteriorisesti nelikulmaisen tilan läpi, jossa on takimmainen sirkumfleksinen olkaluun Valtimo. se viisi nousee ylempään lateral brachial ihon hermo sitten kiertää kirurgisen kaulan olkaluun syvälle olkavarteen. Se innervates olkanivelen, teres minor ja olkavarren lihaksia, ihon superolateral käsivarren.
• Lihashermo – on peräisin C5-C7: n kuituja vastaanottavan lateraalinuoran terminaalihaarasta. Se poistuu axilla lävistämällä coracobrachialis, laskeutuu välillä hauis brachii ja brachialis samalla toimittaa molemmat, jatkuu sivusuunnassa ihon hermo kyynärvarren. Se ilmentää käsivarren etuosan lihaksia ja kyynärvarren sivusuuntaisen ihon ihoa.
• Suprakapulaarinen hermo – on peräisin ylemmästä rungosta, joka saa kuituja C5: stä, C6: sta usein C4: stä. Se kulkee sivusuunnassa kautta sivusuunnassa kohdunkaulan alueen parempi kuin brachial plexus sitten läpi lapaluun lovi huonompi superior poikittainen lapaluun nivelside. Se sisältää supraspinatus -, infraspinatus-ja olkanivelen.

epidemiologia

esiintymistiheys

ilmaantuvuus 0.8-1 per 1,000 synnytykset on raportoitu brachial plexus birth palsy (BPBP) Yhdysvalloissa. Erb: n halvaus on noin 45 prosenttia BPBP: stä. C7: n lisävahinko havaitaan yleisesti 20 prosentissa BPBP-tapauksista.

kuolleisuus/sairastuvuus

pysyvän vajaatoiminnan ilmaantuvuus on 3-25%. Ensimmäisten viikkojen toipumisvauhti on hyvä mittari lopputuloksesta. Täydellinen toipuminen on epätodennäköistä, jos paranemista ei ole tapahtunut kahden ensimmäisen elinviikon aikana.

rotu

weizsaeker et al 2007: n tutkimuksessa havaittiin, että mustaan väestöön kuuluminen ennusti itsenäisesti Erb: n halvausta.

Vammamekanismi/patologinen prosessi

Erb: n halvauksen yleisin syy on lapsen pään ja kaulan liiallinen sivuttaisveto tai venyminen vastakkaisiin suuntiin synnytyksen aikana, mikä yleensä liittyy olkapään dystokiaan. Tämä voi tapahtua toimituksen aikana pään, pää voidaan poiketa pois aksiaalitasosta. Brachial plexus voi myös puristua aiheuttaen sen venymisen ja repeämisen. Joskus lapsen olkapään vetäminen synnytyksen aikana tai vauvan kohotetun käsivarren liiallinen painaminen perätilan synnytyksen aikana voi aiheuttaa brachial plexus-vamman. Kaksi potentiaalista voimaa vaikuttaa brakial plexus työn aikana-luonnollinen expulsiivinen voima kohdun, vetovoima soveltaa synnytyslääkäri.

riskitekijät

• sikiön makrosomia
• äidin lihavuus

raskausdiabetes

• synnytyksen toisen vaiheen(yli 60 minuuttia) kesto
• Perätilaesitys

kliininen esitys

ERB: n halvauksen klassista merkkiä kutsutaan tarjoilijan kärjen epämuodostumaksi. Tämä johtuu olkapään, käsivarren koukistajien ja käden ojentajalihasten lateraalikiertäjien menetyksestä. Raajan asentoa tällaisissa olosuhteissa luonnehtii : käsivarsi roikkuu sivussa ja sitä pyöritetään mediaalisesti, kyynärvarsi ojennetaan ja pronoidaan ja ranne koukistetaan. Myös kyynärvarren sivusuunnassa on tuntoaistin menetys.

käsivartta ei voi nostaa sivulta; kyynärvarren koukistusvoima katoaa, samoin kyynärvarren supinaatio. Halvaantuneet lihakset ovat useimmiten supraspinatus ja infrapinatus, koska suprascapular-hermo on kiinnittynyt suprascapular-loveen (Erb: n pisteeseen). Vakavammin hoidetuilla potilailla hartialihas, hauis, brachialis ja subskapulaarinen vaikuttaa (C5 ja C6). Kyynärpään koukistus on heikentynyt hauiksen heikkouden vuoksi & brachialis. Jos juuret ovat vaurioituneet niiden liitoksen yläpuolella, lisätään rhomboidien ja serratus anteriorin halvaus, jolloin lapaluun vetäytyminen ja pidentyminen ovat heikkoja

td >

diagnoosi

diagnoosin vahvistamiseksi käytetään perusteellista historiaa ja fyysistä tutkimusta, jossa keskitytään neurologiseen tutkimukseen.

historia – pyrkii keräämään tietoa raskaudesta, jota vaikeuttavat joko raskausdiabetes tai äidin lihavuus, sikiön makrosomia, pitkittynyt toisen vaiheen synnytys, olkapään dystokia, assitiivisten tekniikoiden käyttö-pihdit synnytyksen helpottamiseksi.

lääkärintarkastus – useimmiten näyttää, että sairaan käsivarren liikkeet ovat vähentyneet tai puuttuvat.

neurologinen tutkimus – arvioi lihasvoimaa, tuntoa,refleksejä – Moro-refleksi puuttuu sairastuneesta käsivarresta.

saattaa myös olla tärkeää etsiä kohdunkaulan kylkiluita. Raportissa Becker J, et al (2002) kirjoittajat huomauttivat, että sarjassa 42 pikkulapsista, joilla todettiin kaularangan kylkiluu, 28 vastasyntyneellä oli Erb: n halvaus. He päättelivät, että Kaularanka oli Erb: n halvauksen riskitekijä.

tutkimukset

• rintakehän röntgenkuvat-solisluun tai olkaluun murtuman poissulkemiseksi

olkapään magneettikuvaus – saattaa osoittaa olkapään sijoiltaanmenoa; pseudomeningokeles viittaa selkäydinjuurten avulsiovaurioon

olkapään CT-kuvaus-voi osoittaa olkapään sijoiltaanmenoa; pseudomeningokeles viittaa selkäydinjuuren avulsiovaurioon

EMG/hermojen johtumistutkimukset – eteisvärinäpotentiaalin esiintyminen viittaa denervaatioon

Lopputulemamittaukset

Toronton testitulos

aktiivisen liikkeen asteikko

Mallet asteikko

Taaperon käsivarren käyttötesti

hallinta/interventiot

jotkut brachial plexus vammat voivat parantua ilman hoitoa. Monet synnytyksessä loukkaantuneet lapset paranevat tai toipuvat 3-4 kuukauden iässä, joskin toipuminen voi kestää jopa kaksi vuotta. Onneksi 80-90 prosenttia tällaisista vammoista kärsivistä lapsista saavuttaa normaalin tai lähes normaalin toimintakyvyn. Brachial plexus vammojen hoito sisältää fysioterapiaa ja joissakin tapauksissa leikkaus.

fysioterapian hoito

ensimmäisten 6 kuukauden aikana on suunnattu erityisesti kiinteiden epämuodostumien ehkäisyyn. Liikuntahoitoa tulisi antaa päivittäin ROM: n ylläpitämiseksi ja lihasvoiman parantamiseksi. Vanhempia on opetettava ottamaan aktiivinen rooli ROM: n ylläpitämisessä ja toimivien lihasten kunnossa pitämisessä. Harjoituksiin olisi sisällyttävä bimanuaalisia tai kahdenvälisiä moottorisuunnittelutoimia.

hoidon aloitus ensimmäisten 1-2 viikon aikana syntymän jälkeen on seuraava:

• huolellinen käsittely on tarpeen ja äärimmäisiä liikkeitä on vältettävä ensimmäisten 1-2 viikon ajan, jotta vamman aiheuttama tulehdusvaste rauhoittuisi.
• Vältä lapsen poimimista käsivarresta. tai kainalosta. Tämä voi puristaa tai venyttää olkavarren pleksiä ja aiheuttaa lisää vammoja
• lapsen asettamisesta selälleen tai kyljessä makaavaan raajaan, jotta loukkaantuneen raajan puristuminen ei estyisi
• Aseta vahingoittunut käsivarsi hihoihin ennen vahingoittumatonta käsivartta. Tämä auttaa välttämään äärimmäistä liikettä olkapäällä ja auttaa tekemään pukeutumisesta nopeampaa ja helpompaa.

systemaattinen katsaus viittaa siihen, että fysioterapian interventioilla, kuten rajoitteen aiheuttamalla liikehoidolla, kinesiotapella, sähköhoidolla, virtuaalitodellisuudella ja lastojen tai ortoosien käytöllä, on positiivisia vaikutuksia yläraajojen toiminnallisuuteen synnytyksessä 0-10 vuoden välillä.

• liike-ja lihasvoiman palautumista edistävät aktiviteetit ja harjoitukset
• nivelten liikeratojen ylläpitäminen jäykkyyden ja kivun ehkäisemiseksi
• Aististimulaatio käsivarren tietoisuuden lisäämiseksi
• lastojen tarjoaminen sekundaaristen komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja toimintakyvyn maksimoimiseksi
• vanhempien kouluttaminen lapsen asianmukaiseen käsittelyyn ja sijoittamiseen sekä kotona tehtävät harjoitukset lapsen palautumispotentiaalin maksimoimiseksi
• rajoitteen aiheuttama Liikehoito voi olla hyödyllistä
• sähköstimulaatio voi olla hyödyllinen
• Lähette Toimintaterapiaan päivittäisen toiminnan toimintakyvyn arviointia varten.

kotiharjoitukset:

rohkaisevat vanhempia tekemään erityisiä harjoituksia lapsensa kanssa 2-3 päivässä omassa kodissa – tosin harjoitukset voi suorittaa missä tahansa sopivassa ja mukavassa paikassa. Kotiliikuntaohjelma voi keskittyä seuraaviin:

• säilytä liikkuvuus nivelissä – varmistaen, että raajan nivelet, erityisesti olkapää, säilyttävät täyden liikkumavaransa ja välttävät lihasten liiallista lyhentymistä, jota kutsutaan myös kontraktuuraksi. Tämä sisältää passiivisia, avustettuja ja aktiivisia harjoituksia.
• lihasvoiman lisääminen sairaassa raajassa.
• lisää lapsen tietoisuutta käsivarresta tuntokosketuksen ja kosketuksen avulla.
• opettaa vanhemmille, hoitajille ja lapselle, miten hoidettavaa raajaa käsitellään ja miten se asetetaan molempien mukavuuksien, komplikaatioiden ehkäisyn ja käytännöllisyyden vuoksi.
• fysioterapeutit harkitsevat joskus myös rajoitteen aiheuttamaa Liikehoitoa (Cimt) ja bimanuaalista / kahdenvälistä hoitoa.

kirurginen hoito

kirurginen toimenpide on mahdollinen hoitovaihtoehto, jota lääkintäryhmä harkitsee asianmukaisen arvioinnin jälkeen. Leikkausta harkitaan vain, jos konservatiivinen hoito (kuten fysioterapia) katsotaan sopimattomaksi. Tämä voi olla heti syntymän jälkeen, koska vakavuus bpbp vamman vaatii kirurgisia toimenpiteitä, tai se voi olla myöhemmin lapsen kehitykseen. Leikkaus BPBP voi liittyä hermosiirtoja tai jänteen siirto toimivat lihakset. Monet lapset osoittavat täydellistä elpymistä, mutta niille valitettavaa ei toipua täysin, on tärkeää keskittyä auttamaan lasta sopeutumaan tehtäviin ja työskennellä erilaisia strategioita suorittaa toimintaa jokapäiväisessä elämässään.

Living with bpbp

dina Shafer, jolla on myös pysyvä vamma, joka vaikuttaa hänen oikeaan käsivarteensa BPBP: n takia, on Youtube-kanava, joka näyttää, miten hän suorittaa hänen päivittäisiä toimiaan, kuten autolla ajoa ja hiusten kihartamista, sekä kuinka hän harjoittelee kuntosalilla, jossa hänen harjoitteluunsa kuuluu erilaisia harjoituksia deadliftsistä taistelulajeihin.

useat henkilöt diagnosoitu BPBP jatkoi menestyksekkään uran valitsemallaan alalla, Martin Sheen oli diagnosoitu Bpbp kuten Adrain Clayborn, amerikkalainen jalkapalloilija, joka laadittiin 20.kaiken kaikkiaan 2011 luonnos Tampa Bay Buccaneers.

siellä on myös muita inspiroivia henkilöitä, kuten Emily Langridge, nuori nainen BPBP, joka loi dokumentin perheiden, aikuisten ja lasten kanssa kunnossa. Katso elokuva Brachial Plexus Halsy-projektin verkkosivuilta.

Intervention hallinta

Leikkausaiheet eivät ole kliinisiä tai EMG-merkkejä hauiksen toiminnasta 6 kuukauteen mennessä. Tämä on 10-20 prosenttia lapsista, joilla on synnytysvamma.

kolme yleisintä hoitoa Erb: n halvaukseen ovat: Hermosiirrot (yleensä vastakkaisesta jalasta), Sub Scapularis-vapautukset ja Latissimus Dorsi-Jännesiirrot.

Hermosiirrot tehdään yleensä alle 9 kuukauden ikäisille vauvoille, koska nuorempien vauvojen nopea kehitys lisää toimenpiteen tehoa. Niitä ei yleensä tehdä tätä vanhemmille potilaille, koska kun toimenpide tehdään vanhemmille pikkulapsille, siitä on enemmän haittaa kuin hyötyä ja se voi aiheuttaa hermovaurioita alueella, jolta hermot on otettu. Arpia voi vaihdella heikko arpia pitkin linjaa kaulan täysi ” T ” muotoja koko olkapään riippuen koulutuksen kirurgi ja luonne elinsiirto.

Subscapularis-julkaisut eivät kuitenkaan ole ajallisesti rajattuja. Koska se vain leikkaa ”Z” – muodon subscapularis-lihakseen joustavuuden tarjoamiseksi käsivarteen, se voidaan suorittaa lähes missä tahansa iässä ja se voidaan suorittaa toistuvasti samalla käsivarrella; tämä kuitenkin vaarantaa lihaksen eheyden.

Latissimus Dorsi-jänteen siirroissa Latissimus Dorsi leikataan kahtia vaakatasossa, jotta osa lihaksesta ”vedetään” ympäri ja kiinnitetään hauiksen ulkopuolelle. Tämä menettely tarjoaa ulkoisen pyörimisen vaihtelevalla menestyksellä. Sivuvaikutus voi olla lisääntynyt herkkyys osa hauis, jossa lihas nyt makaa, koska Latissimus Dorsi on noin kaksinkertainen määrä hermopäätteitä neliötuumaa kohti muiden lihasten.

ennuste

ennuste riippuu vamman vakavuudesta, hoidon ajoituksesta – mitä aikaisemmin, sitä paremmat tulokset ja niihin liittyvät vammat (olkapään / käsivarren murtumat). Lieviä ERB: n halvaustapauksia voi selvitä kolmesta kuuteen kuukauteen fysioterapian avulla. Erb: n halvaus häviää kokonaan ensimmäisen elinvuoden aikana noin 70 – 80%: lla potilaista ja lähes 100%: lla, jos hoito aloitetaan neljän ensimmäisen syntymäviikon aikana. Myös tehokas käden tarttuminen hoidon aikana liittyy hyvään ennusteeseen.

Differentiaalidiagnoosi

• Solisluumurtuma
• olkaluun tai solisluun osteomyeliitti
• olkaluun septinen niveltulehdus

1. 1, 0 1, 1 Erb-Duchennen ja Dejerine-Klumpken Palsiesin Tiedotussivu: National Institute of Neurological Disorders and Stroke(NINDS)
2. Raducha JE, Cohen B, Blood T, Katarincic J. a review of brachial plexus birth palsy: Injury and rehabilitation. Rhode Island Medical Journal. 2017 marras 1;100 (11): 17-21.
3. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injurt. Obstet Gynecol.1999 huhti. 93(4): 536-40.
4. 4,0 4,1 Smith NC, Rowan P, Benson LJ, et al. Neonatal brachial plexus halsy: outcome of missing bicips function at three months age. J Luun Nivelen Surg Am. 2004; 86-A:2163-2170.
5. 5,0 5,1 5.2 Weizsaeker K, Deaver JE, Cohen WR; Labour characteristics and neonatal Erb ’ s halsy.BJOG.2007 ELO 114(8):1003-9. Epub 2007 Kesä 12.
6. Emsmiles14.Osa 1 – Matka ERB: n halvauksen läpi-dokumentti Obstetrisesta Brachial Plexus-hermovauriosta. Saatavilla: http://www.youtube.com/watch?v=xzRhIyw85Xk
7. Emsmiles14. Part 2-a Journey Through Erb ’ s Halsy-dokumentti Obstetrical Brachial Plexus hermovaurio. Saatavissa: http://www.youtube.com/watch?v=zlGSlMXFSFk
8. Becker MH, Lassner F, Bahm J, Ingianni G, Pallua N.. Kaulakylki. Altistava tekijä synnytykseen. J Luun Nivelen Surg Br. 2002 heinä;84 (5): 740-3.
9. 9,0 9,1 Medina LS, Yaylali I, Zurakowski D, et al. Magneettikuvauksen ja MR myelografian diagnostinen suorituskyky pikkulapsilla, joilla on olkapleksivaurio. Pediat Radiol. 2006;36:1295-1299.
10. 10.0 10.1 Smith AB, Gupta n, Strober J, et al Magnetic resonance neurography in children with birth-related brachial plexus injury. Pediatr Radiol. 2008;38:159-163.
11. 11,0 11,1 Tse R, Nixon JN, Iyer RS, et al.CT myelografian diagnostinen arvo MR myelography ja molemmat vastasyntyneillä brachial plexus halsy. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35:1425-1432.
12. Wheeless” ortopedian oppikirja. Erb on halvaus.
13. 13,0 13,1 Clarke HM, Curtis CG. Lähestyminen obstetrical brachial plexus vammoja. Käsiklinikka. 1995 marras;11(4):563-80.
14. 14,0 14,1 Shenaq SM, Bullocks JM, Dhillon G, Lee RT, Laurent JP. Hoito vauvan brachial plexus vammoja. Plastiikkakirurgian klinikat. 2005 Tammi 1;32(1): 79-98.
15. 15.0 15.1 vesillä PM. Päivitys lapsipotilaiden brachial plexus-halvauksen hoidosta. Journal of Pediatric Orthopedics. 2005 Jan 1; 25 (1): 116-26.
16. Palomo R, Sánchez R. fysioterapia, jota sovelletaan yläraajaan 0-10-vuotiailla lapsilla, joilla on obstetrinen brachial halsy: a systematic review. Neurologian Revista. 2020 heinä 1; 71 (1): 1-0.
17. Vaz dv, Mancini MC, do Amaral MF, de Brito Brandão M, de França Drummond a, da Fonseca ST. kliiniset muutokset intervention aikana, joka perustuu rajoituksen aiheuttamaan liikehoitoon, periaatteet, jotka koskevat synnytykseen sairastuneen lapsen käsivarren käyttöä: tapausraportti. Occup Ther Int. 2010 joulu; 17 (4): 159-67.
18. Okafor UA, Akinbo SR, Sokunbi OG, Okanlawon AO, Noronha CC. Sähköstimulaation ja perinteisen fysioterapian vertailu toiminnallisessa kuntoutuksessa ERB: n halvauksessa. Nigerian quarterly journal of hospital medicine. 2008;18(4):202-5.
19. ERB: n halvaus rakkaudesta. Erb: n halvaus 3 viikkoa vanha fysioterapia rutiini. Saatavilla: http://www.youtube.com/watch?v=V3KxSsZp_6c
20. LurieChildrens. Brachial Plexus Halsy: Occupational Therapy Demonstrations. Saatavilla osoitteesta: http://www.youtube.com/watch?v=U7umR9sPUqs
21. Hale HB, Bae DS, Waters PM. Nykyiset käsitteet hoidossa brachial plexus syntymän halvaus. Käsikirurgian päiväkirja. 2010 Helmi 1; 35 (2): 322-31.
22. Yang LJ. Vastasyntyneen brachial plexus halsy-hallinta ja ennustavia tekijöitä. InSeminars in perinatology 2014 Jun 1 (Vol. 38, nro 4, s. 222-234). W. B. Saunders.
23. Zafeiriou DI, Psychogiou K. Obstetrical brachial plexus halsy. Lastenneurologia. 2008 huhti 1;38 (4): 235-42.
24. Hale HB, Bae DS, Waters PM. Nykyiset käsitteet hoidossa brachial plexus syntymän halvaus. Käsikirurgian päiväkirja. 2010 Helmi 1; 35 (2): 322-31.
25. Koivu, R. 2011. Rintalastan pleksin syntymävaurioita. In: toim. Perifeeristen hermojen kirurgiset häiriöt, Springer, 429-481
26. Volpe JJ. Vastasyntyneen neurologia 3. Edn. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders; 1995. pp 781-4
27. Peleg D, Hasin J, Shalev E. murtunut solisluu ja ERB: n halvaus, joka ei liity syntymävammaan. American journal of obstetrics and gynecology. 1997 marras 1; 177 (5): 1038-40.
28. Gabriel SR, ThometzJG, Jaradeh S. septinen artriitti, johon liittyy brachial plexus neuropatia. Tapausraportti. J Luun Nivelen Surg Am.1996;78:103-5.
29. Sharma RR, Sethu AU, Mahapatra AK, Pawar SJ, Nath A. Neonatal kohdunkaulan osteomyelitis with paraspinal absesse and Erb ’ s halsy. Tapauskertomus ja lyhyt katsaus kirjallisuuteen. Pediatr Neurokirurgi.2000;32:230-3.