avainkohdat

• lääketieteellinen hoito joko yhdistelmäehkäisypillereillä tai hoidoilla, jotka aiheuttavat hypo-estrogeenisen tilan, käytetään premenopausaalisilla naisilla.

• näyttö on vähäistä, mutta nykyiset suositukset suosivat jatkuvia estrogeeni – progestiiniyhdistelmävalmisteita ilman estrogeenihoitoa annettujen estrogeenivalmisteiden sijaan naisilla, joilla on ollut merkittävää endometrioosia myös kohdunpoiston jälkeen.

• estrogeenin menetys joko lääkehoidon tai leikkauksen kautta vaikuttaa sekä luuston että sydän-ja verisuoniterveyteen.

AMS endometrioosi – hoito vaihdevuosien jälkeen163.67 KB

endometrioosin patogeneesille ei ole olemassa yhdistävää teoriaa. Taantuvien kuukautisten teoriaa ehdotettiin vuonna 1920, ja sitä tukee se, että ulosvirtausesteestä kärsivillä naisilla endometrioosin esiintyvyys on suurempi. Kuukautisveri näkyy kuitenkin usein lantiossa naisilla, joilla ei ole endometrioosia, joten asiaan vaikuttavat varmasti muutkin tekijät. Endometrioosiin liittyy familiaalinen kuvio ja monotsygoottisilla kaksosilla korkea konkordanssi. Geenitutkimuksissa on tunnistettu useita kandidaattigeenejä, jotka altistavat endometriumsolujen eloonjäämiselle ja solun apoptoosin estämiselle. Hormonaalisiin tekijöihin kuuluu lisääntynyt estrogeenivaste endometrioosissa aromataasin säätelyllä normaaliin endometriumkudokseen verrattuna. Myös kohdunulkoisen kohdunulkoisen kohdunulkoisen kudoksen puutteellinen immuunipuhdistuma ja tulehduksen lisääntyminen vaikuttavat (1).

endometrioosin premenopausaalinen hoito

historiallisesti oraalinen ehkäisypilleri (OCP), jossa on käytetty suurempia annoksia etinyyliestradiolia, on ollut ensilinjan hoito, mutta jo pieniannoksinen OCP vähentää kipua merkitsevämmin kuin lumelääke. Jatkuva OCPs vähentää toistumisen määrä dysmenorrea jälkeen kirurgisen hoidon verrattuna syklinen OCPs. Progestiinin jatkuva anto joko suun kautta Depotilla tai jopa levonorgestreelin KIERUKKANA on ollut tehokas lumelääkkeeseen verrattuna. GnRH-analogi (GnRHa), GnRH-antagonisti (GnRHant) ja aromataasi-inhibiittorit (AI) luovat hypo-estrogeenisen tilan ja niitä on käytetty endometrioosin hoitoon. GnRHa on erittäin tehokas, mutta hypo-estrogeenisten oireiden lisäksi siihen on liittynyt huomattava luukato. AIs on toisen linjan hoito. Ne vähentävät estrogeenituotantoa aromataasin vaikutuksesta, mutta premenopausaalisilla naisilla gonadotropiinin kulkeutuminen munasarjoihin voi lisääntyä, minkä vuoksi niitä käytetään yhdessä GnRHa: n kanssa tai ooforektomian jälkeen (2). Näillä endometrioosin torjuntatoimilla on merkitystä vaihdevuosia lähestyvien naisten luuston terveydelle.

koska endometrioosi palautuu väistämättä leikkauksen jälkeen tai lääkehoidon lopettamisen jälkeen, nykyiset suositukset endometrioosin premenopausaaliselle hoidolle ovat jatkuvan lääkehoidon käyttö kivun hoitoon ja kohdun limakalvon kasvun hillitsemiseen sekä toistuvien leikkausten välttäminen, kunnes hedelmällisyyden helpottamiseksi tarvitaan leikkaus. Lopullinen leikkaus, johon yleensä kuuluu kohdunpoisto ja molemminpuolinen ooforektomia, voidaan sitten varata perheen päätyttyä (3, 4).

postmenopausaaliset potilaat, joilla on ollut endometrioosia

on ilmeistä, että estrogeenialtistus stimuloi endometrioosin kasvua (5). Vaihdevuodet, joko luonnollinen, tai kirurgisesti tai lääketieteellisesti aiheuttama lievittää endometrioosi liittyviä oireita. Tätä ei kuitenkaan voida pitää pelkästään verenkierrossa olevan estradiolin vähenemisenä. Ovulaation yhteydessä suoraan lantioon vapautuva follikulaarinen neste sisältää 4000-5000 kertaa enemmän estradiolia kuin verestä mitattu pitoisuus (6). Lisäksi estrogeenia ja progestiinia sisältävät OCPs: t ovat usein tehokkaita endometrioosin hillitsemisessä premenopausaalisilla naisilla. Siksi endometrioosin hoitoon vaikuttaa eniten ovulaation estäminen ooforektomialla tai lääketieteellisesti, kuten OCP: n käytössä, tai luonnollisesti menopaussin avulla.

endometrioosin uusiutumisriski menopausaalisen hormonihoidon yhteydessä

näyttö menopausaalisen hormonihoidon turvallisuudesta tai sen puutteesta on hyvin vähäistä (7, 8). Gemmell et al tarkasteli näyttöä vaihdevuosioireiden hallintaan asetettaessa historian endometrioosi (9). He löysivät vain 32 tapausraporttia / sarjaa, joista 42 oli potilaita. Näistä 36 potilaalla oli ollut kirurginen vaihdevuodet ja 2 potilaalla, joilla oli luonnollinen vaihdevuodet, tehtiin myöhemmin molemminpuolinen ooforektomia.

endometrioosin uusiutumista raportoitiin 17 tapausraportissa. Näistä 12 potilasta, joille oli aiemmin tehty kohdunpoisto, käyttivät pelkkää estrogeenia (osa suuria annoksia). Neljä potilasta sai syklistä estrogeeni-progestiinihoitoa, ja yhdessä tapauksessa estrogeeni-progestiini-yhdistelmähoitoa ei ole määritelty. Suurimmalla osalla potilaista oli ollut laaja endometrioositauti ennen MHT: tä. Ainoa kliininen tutkimus ilman estrogeenia ja estrogeeni + progestiinihoitoa oli pieni ja alitehoinen, ja se osoitti tilastollisesti merkitsevää lisääntymistä endometrioosin uusiutumisriskissä ilman estrogeenia saadun estrogeenin kanssa (RR 7, 24, CI 0, 40, 130, 54) (10).

endometrioosiesiintymien pahanlaatuinen transformaatio

on todettu kaksikymmentä tapausraporttia ja sarja endometrioosipesäkkeitä postmenopausaalisilla naisilla, joilla on ollut hormonikorvaushoidon endometrioosipesäkkeitä (n=25). Ilman estrogeenia käytettiin kaikilla paitsi yhdellä potilaalla, ja testosteronia lisättiin 4 potilaalla. Kahdelle potilaalle lisättiin progestiinia muutaman vuoden kuluttua ilman estrogeenia ja yhdelle potilaalle annettiin syklistä progestiinia. Endometrioidin adenokarsinooma oli ylivoimaisesti yleisimmin diagnosoitu MHT: hen liittyvä maligniteetti potilailla, joilla oli ollut endometrioosi (n = 18). Leiserowitz ja muut raportoivat toisesta sarjasta 10 potilasta, joilla oli gonadaalisen endometrioosin ulkopuolinen maligniteetti (11). Näistä naisista yhdeksän oli postmenopausaalisia, ja 6 naisen raportoitiin käyttäneen estrogeenia ilman estrogeenia.

on raportoitu yhden kerran endometrioosin uusiutumisesta ja pahanlaatuisesta transformaatiosta, joka liittyy erittäin väkevään soija-isoflavonilisän käyttöön, ja kasviestrogeenien turvallisuus tässä potilasryhmässä on siksi epäselvä (9).

vaikka näyttöä on niukasti ja tapauksia uusiutumisesta tai pahanlaatuisesta transformaatiosta on vähän, nykyiset suositukset suosivat estrogeeni-progestiinivalmisteiden jatkuvaa yhdistämistä ilman estrogeenia naisille, joilla on ollut merkittävää endometrioosia myös kohdunpoiston jälkeen, varsinkin jos kyseessä on ollut laaja-alainen sairaus.

vaikutukset postmenopausaaliseen luusto-ja sydän-terveyteen

endometrioosin premenopausaaliseen hoitoon kuuluu estrogeenivaikutuksen vähentäminen endometrioosikudoksessa, yleensä estämällä ovulaatio, GnRH-analogeilla tai ennenaikaisiin vaihdevuosiin johtavalla varhaisella ooforektomialla. Tällä on vaikutuksia postmenopausaaliseen luustoon ja sydän-ja verisuoniterveyteen. Mistä tahansa syystä johtuva premenopausaalinen estrogeenikato liittyy heikentyneeseen luuntiheyden kertymiseen tai varhaiseen luukatoon (12). Endometrioosi on yhdistetty myös sydän-ja verisuonitautien riskin ja sairauksien lisääntymiseen ainakin kahdella eri mekanismilla (13). Ensinnäkin varhaisen vaihdevuosien ja estrogeenin menetyksen joko leikkauksen tai lääkehoidon avulla on osoitettu olevan yhteydessä suurentuneeseen sydän-ja verisuonitautien riskiin. Toiseksi sekä endometrioosi että ateroskleroosi jakavat riskin sikäli, että ne ovat molemmat tulehdussairauksia.

siksi vaihdevuosipotilaalla, jolla on ollut endometrioosi, on erityinen haaste vaihdevuosioireiden hallinnassa, luustoterveydessä ja sydän-ja verisuonitautien riskien ehkäisyssä.

1. Burney RO, Giudice LC. Endometrioosin patogeneesi ja patofysiologia. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.

2. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA, Sroga-Rios JM, Herzog TJ, Burns KA. Endometrioosi: mihin olemme menossa ja minne olemme menossa? Jäljentäminen. 2016;152(3):09.

3. Practice Bulletin No. 114: Management of endometrioosi. Obstet Gynecol. 2010 (vahvistettu 2018);116(1):223-36.

4. Falcone T, Flyckt R. endometrioosin kliininen hoito. Obstet Gynecol. 2018;131(3):557-71.

5. Alio L, Angioni S, Arena s, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda n, et al. Endometrioosi: haetaan optimaalista hoitoa vaihdevuosia lähestyvillä naisilla. Climacteric. 2019:1-10.

6. Du Y-B, Gao M-Z, Shi Y, Sun Z-G, Wang J. hormonitoiminta-ja tulehdustekijät sekä endometrioosiin liittyvä lapsettomuus avusteisissa lisääntymismenetelmissä. Arch Gynecol Obstet. 2013;287(1):123-30.

7. Lobo RA, de Moura KFQ. Hormonihoidon käyttö leikkauksen jälkeen endometrioosiin: analyysi. J Endometr Lantion Kipu Disord. 2016;8(4):152-6.

8. Alio L, Angioni S, Arena s, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda n, et al. Endometrioosi: haetaan optimaalista hoitoa vaihdevuosia lähestyvillä naisilla. Climacteric. 2019;22(4):329-38.

9. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. Vaihdevuosien hallinta naisilla, joilla on ollut endometrioosi: systemaattinen katsaus. Hum Reprod-Päivitys. 2017;23(4):481-500.

10. Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana s, Techatraisak K, Inthawiwat S, Leerasiri P. hormonikorvaushoito kirurgisissa vaihdevuosissa, joilla on taustalla endometrioosi. J Med Assoc Thai. 2003;86(8):702-7.

11. Leiserowitz GS, Gumbs JL, Oi R, Dalrymple JL, Smith LH, Ryu J, et al. Endometrioosiin liittyvät maligniteetit. Int J Gynekomastia Syöpä. 2003;13(4):466-71.

12. Simpson PD, McLaren JS, Rymer J, Morris EP. Minimoidaan vaihdevuosioireet endometrioosin ja kohdun hoidossa. Post Reprodit Terveys. 2015;21(1):16-23.

13. Taskin O, Rikhraj K, Tan J, Sedlak T, Rowe TC, Bedaiwy MA. Yhteys endometrioosin, ateroskleroottisen sydän-ja verisuonitaudin ja keski-iän naisten terveyden välillä. J Minim Invasiivinen Gynecol. 2019.

Huom: Australaasian Vaihdevuosiyhdistyksen toimittamat ja vahvistamat lääketieteelliset ja tieteelliset tiedot eivät välttämättä ole merkityksellisiä tietyn henkilön tilanteen kannalta, ja niistä on aina keskusteltava kyseisen henkilön oman terveydenhuollon tarjoajan kanssa. Tämä tiedote voi sisältää tekijänoikeutta tai muuten suojattua materiaalia. Australaasian Vaihdevuosiyhdistyksen Jäsenet ja muut terveydenhuollon ammattilaiset voivat kopioida tämän tiedotteen kliinistä harjoittelua varten. Tietojen muu käyttö (paperikopio ja sähköiset versiot) on hyväksyttävä ja hyväksyttävä Australaasian vaihdevuodet Society.

sisältöä päivitetty kesäkuussa 2019