hoitoon, tippurin, joka on toiseksi yleisin tartuntatauti Yhdysvalloissa, ilmaantuvuus kasvaa, koska Neisseria gonorrhoeae kehittää asteittain antibioottiresistenssiä. Laboratoriotutkimusten tulokset ovat herättäneet kasvavaa huolta siitä, että kefalosporiinit, ainoa antibioottien luokka, joka täyttää nykyiset tartuntatautien valvonta-ja ehkäisykeskukset (CDC) tehokkuusstandardit, ovat myös tulossa tehottomiksi tippurin hoidossa.1

CDC päivitti ohjeensa Morbidity and Mortality Weekly Report-lehden (MMWR) mukaan ja suositteli yhdistelmähoitoa keftriaksonin ja joko atsitromysiinin tai doksisykliinin kanssa komplisoitumattoman tippurin hoitoon. Tarkistamalla Käypä hoito-suosituksia CDC toivoo voivansa viivyttää kefalosporiiniresistenssiä, kunnes uusia hoitovaihtoehtoja kehitetään.1

tippuri on merkittävä syy sisäsynnytintulehdukseen, joka voi johtaa munanjohdinten hedelmättömyyteen, kohdunulkoiseen raskauteen ja krooniseen lantion alueen kipuun. Hoitamatonta tippuria sairastavalla raskaana olevalla naisella on suurempi riski keskenmenoon, ennenaikaiseen synnytykseen tai kalvojen ennenaikaiseen repeämiseen. Tartunnan saanut äiti voi siirtää taudin lapseensa, jolloin vaarana on lapsen sokeutuminen, nivelinfektio ja verenmyrkytys.2 on myös vahvaa epidemiologista ja biologista näyttöä siitä, että N. gonorrhoeae-infektiot mahdollistavat HIV-infektion tarttumisen.1,3

tartuntojen määrän lisääntyminen

ilmoitettujen tippuritapausten määrän laskettua 98,1 tapaukseen 100 000: ta asukasta kohti vuonna 2009, vuonna 2010 määrä kasvoi hieman 100: aan.8 tapausta 100000: ta kohti, ja Yhdysvalloissa raportoitiin 309341 tapausta. Vuonna 2010 raportoitu tippuritapausten määrä oli naisilla 106,5 / 100000, hieman korkeampi kuin miehillä (94,1 / 100000). Eniten tippureita raportoitiin 15-19-vuotiailla nuorilla tytöillä (570,9 / 100000) ja 20-24-vuotiailla nuorilla naisilla (560,7 / 100000). Kasvu oli suurinta 20-24-vuotiailla miehillä (4,9%) ja 30-34-vuotiailla (3,2%).3

”Yhdysvalloissa raportoidaan vuosittain noin 300000 tippuritapausta, mutta koska tartunnan saaneilla ei useinkaan ole oireita, todellinen määrä on todennäköisesti lähempänä 700000: ta”, kertoi CDC: n sukupuolitautien Ehkäisyosaston johtaja Gail Bolan.4

kasvava huoli resistenssistä

merkkejä resistenssin kasvamisesta on havaittu vain laboratoriotutkimuksissa; hoidolle vastustuskykyisen tippurin tapauksia ei ole raportoitu Yhdysvalloissa. Todisteet kehittyvästä kefalosporiiniresistenssistä noudattavat kuitenkin samaa kaavaa kuin vuonna 2007, jolloin tippurista tuli fluorokinoloniresistentti.1,5

”haasteena on, että ei ole olemassa hyvin tutkittua toista antibioottia, jonka puoleen voisimme kääntyä silloinkin, kun kefalosporiiniresistenssi syntyy”, sanoi CDC: n lääketieteellinen epidemiologi Robert D. Kirkcaldy. ”Mitä olemme huomanneet on todella vuodesta 2009 ja 2010, se vie suurempia pitoisuuksia antibiootti tappaa bakteerit. Tämä voi tarkoittaa, että vastustuskyky viimeiselle antibiootille, joka meillä on tippuriin, voi olla näköpiirissä.”5

CDC: n uudet hoitosuositukset

CDC: n päivitetyt ohjeet sisältävät hoitosuunnitelmat komplisoitumattoman sairauden hoitoon, spesifiset vaihtoehdot, jos keftriaksonia ei voida käyttää, parannustestit, hoidon epäonnistumisstrategiat ja suositukset seksikumppaneille.1

komplisoitumaton tauti

komplisoitumattoman urogenitaalisen, anorektaalisen ja nielun tippurin hoitoon CDC suosittelee nyt yhdistelmähoitoa, jossa annetaan 250 mg keftriaksonia lihakseen ja joko 1 g atsitromysiiniä suun kautta tai 100 mg doksisykliiniä suun kautta kahdesti vuorokaudessa 7 päivän ajan.

keftriaksoni antaa 250 mg: n kerta-annoksena lihakseen korkeita ja pitkäkestoisia bakterisidisia pitoisuuksia veressä ja on erittäin tehokas kaikilla Yhdysvalloissa tällä hetkellä esiintyvän N. gonorrhoeae-infektion anatomisilla alueilla. Suurentetun annoksen käytöstä ei ole kliinistä tietoa.

niiden isolaattien prosenttiosuus, joilla tetrasykliiniresistenssi oli suuri, mutta pysyi vakaana vuodesta 2006 (20, 6%) vuoteen 2011 (21, 6%).

vaihtoehdot

Jos keftriaksonia ei voida käyttää urogenitaalisen tai peräsuolen tippurin hoitoon, on kaksi vaihtoehtoa:

• Jos keftriaksonia ei ole helposti saatavilla, annetaan kefiksiimiä 400 mg suun kautta sekä joko atsitromysiiniä 1 g suun kautta tai doksisykliiniä 100 mg kahdesti vuorokaudessa suun kautta 7 päivän ajan
• Jos keftriaksonia ei voida antaa vaikean allergian vuoksi, atsitromysiiniä annetaan 2 g kerta-annoksena suun kautta.

vaihtoehtoisella hoito-ohjelmalla hoidetun tippuripotilaan tulee palata 1 viikon kuluttua hoidon jälkeen parantumiskokeeseen infektoituneeseen anatomiseen kohtaan.

ihanteellinen hoitokoe suoritetaan viljelmällä tai, jos viljelmää ei ole helposti saatavilla, nukleiinihappojen monistustestillä (Naat). Jos NAAT on positiivinen, tehkää kaikkenne vahvistuskulttuurin eteen. Kaikille positiivisille viljelmille on tehtävä fenotyyppinen mikrobilääkeherkkyyskoe.

valitettavasti yhdysvaltalaisten laboratorioiden kyky eristää N. gonorrhoeae viljelyllä vähenee nopeasti, koska Naats-valmistetta käytetään laajalti tippurin diagnosoinnissa. CDC: n toimittajat del Rio ja kollegat kirjoittavat MMWR: ssä: 1