Complicaciones relacionadas con el Cabestrillo
Extrusión y Erosión
Las complicaciones relacionadas con el cabestrillo varían con la composición del material del cabestrillo. Mientras que la cirugía con eslingas sintéticas preenvasadas se asocia con una recuperación más rápida, un tiempo de operación más corto, una estadía hospitalaria más corta y una tasa más baja de retención urinaria en comparación con las eslingas fasciales rectangulares autólogas, las eslingas sintéticas se asocian con tasas de extrusión vaginal y erosión uretral que son 10 veces más altas que las tasas de las eslingas orgánicas.
Es probable que la erosión uretral (Figura 1) sea el resultado de la colocación del cabestrillo en la parte profunda de la fascia periuretral, demasiado cerca del tejido esponjoso uretral o de la mucosa, o de una tensión excesiva en el cabestrillo que causa necrosis isquémica. La cistouretroscopia intraoperatoria siempre está indicada para descartar la perforación uretral o vesical, ya sea que el cabestrillo se coloque a través de un abordaje retropúbico o transobturador.
Figura 1.
Cabestrillo uretral erosionado en un paciente que presentó infecciones recurrentes del tracto urinario. El cabestrillo se colocó profundo hasta la fascia periuretral y está completamente incorporado a la uretra (flecha). Fue necesaria la escisión parcial de la uretra. La fascia periuretral se debe volver a aproximar sobre la uretra para minimizar el riesgo de fistulización.
En los últimos 5 años, el polipropileno se ha convertido en el material de eslinga más utilizado. La fascia cadavérica y los xenoinjertos porcinos tienden a ser menos duraderos y se asocian con resultados clínicos menos predecibles que los arneses sintéticos. Las eslingas de PTFE (politetrafluoroetileno), silicona y poliéster conducen a tasas inaceptablemente altas de extrusión vaginal y erosión uretral, generalmente superiores al 5%. El polipropileno, por otro lado, tiene muchas de las características deseables de un material de cabestrillo; es duradero, no inflamatorio y propicio para el crecimiento del tejido.
Con eslingas de polipropileno tejidas con monofilamento, la extrusión vaginal o la erosión uretral se producen a una tasa de aproximadamente el 1% en la mayoría de las series contemporáneas. Otros materiales sintéticos, como el PTFE (Gore-Tex®), el poliéster (Dacron® o Protegen) o la silicona (InteMesh® ) tienen tasas de erosión y extrusión más altas, que van del 4% al 30%.
Varios factores contribuyen a la amplia gama de tasas de erosión y extrusión, incluida la técnica operativa, el tamaño del implante y las propiedades específicas del material del cabestrillo, como el tamaño de los poros, la rigidez, la elasticidad y la compatibilidad básica de los tejidos. La colocación del cabestrillo en un plano demasiado cerca de la uretra, o la presencia de una cobertura de tejido vaginal inadecuada, una vascularización deficiente del tejido vaginal o una infección bacteriana secundaria a un hematoma drenante o a la siembra de la malla puede llevar a una erosión o extrusión temprana del cabestrillo. La incompatibilidad básica entre el cabestrillo y el huésped puede llevar a una erosión o extrusión más retrasadas, mucho después del tiempo habitual para la cicatrización completa de la herida. Los materiales sólidos y excesivamente tejidos se asocian con una tasa de complicaciones más alta que las eslingas con malla, muy probablemente debido a los poros más pequeños o ausentes. La unión del cabestrillo a una estructura móvil, como la vaina del recto (a diferencia del hueso púbico fijo), también puede inhibir el crecimiento del tejido al permitir el movimiento y la irritación crónica, lo que lleva a la formación y erosión de los senos paranasales. De manera similar, un injerto rígido podría no ajustarse y adaptarse al tejido circundante del huésped, interfiriendo aún más con el crecimiento del tejido.
Las eslingas sintéticas más nuevas con anchuras más estrechas y numerosos intersticios como TVT (cinta vaginal sin tensión ) y SPARC® (AMS, Minnetonka, MN) se han vuelto muy populares; sin embargo, no están libres del riesgo de erosión uretral y extrusión vaginal. Aunque la mayoría de las erosiones y extrusiones de los procedimientos TVT y SPARC® se reportan como series pequeñas o informes de casos, tales complicaciones parecen ser bastante raras, a pesar de más de 600,000 casos realizados en todo el mundo. Es probable que las bajas tasas de erosión uretral y extrusión vaginal sean causadas por las características favorables de la cinta de polipropileno tejida holgadamente. Un tejido de fibra suelta con poros > de 80 µm de diámetro permite teóricamente el paso de macrófagos y el crecimiento de tejidos, lo que permite la integración del injerto en los tejidos circundantes.
El manejo de la erosión
El manejo de la erosión uretral depende del material de cabestrillo utilizado. Con la erosión sintética del cabestrillo, es necesario retirar completamente el cabestrillo y cualquier material de sutura permanente, pero no es necesario retirar el anclaje óseo a menos que el paciente tenga osteomielitis. El defecto uretral se debe cerrar con un catéter, y la fascia periuretral se debe volver a aproximar con la colocación de un injerto de grasa labial si la reparación es tenue. En tales casos, el catéter uretral debe permanecer en su lugar durante 2 semanas. La probabilidad de incontinencia postoperatoria en los pacientes oscila entre el 44 y el 83%. La cirugía anticontinencia de rescate simultánea debe realizarse con precaución, ya que el riesgo de erosión uretral recurrente es particularmente alto. Además, se debe tener cuidado de inspeccionar la erosión de la vejiga, que a menudo demuestra incrustaciones (Figura 2). Si el material del cabestrillo se incorpora a la pared de la vejiga y no se puede quitar fácilmente, puede ser necesaria una cistectomía parcial con escisión total del material extraño.
Figura 2.
Pared lateral de la vejiga con cabestrillo colocado inadvertidamente intravésicamente. El paciente se quejó de disuria, sangrado y urgencia. Fíjate en la incrustación.
Mientras que la erosión con eslingas orgánicas es 15 veces menos probable que ocurra que con materiales sintéticos, tales complicaciones ocurren. En pacientes con erosión orgánica del cabestrillo, incisión o escisión parcial del cabestrillo, un cierre uretral multicapa suele ser suficiente para corregir el problema.
Anclajes óseos
No está claro si el uso de anclajes óseos durante la cirugía transvaginal se asocia con un riesgo elevado de complicaciones óseas. El grupo del Centro Médico Cedars Sinai reporta una incidencia de osteítis pubis de 0,45% y ningún caso de osteomielitis con el uso de anclajes óseos transvaginales en 440 pacientes. Otros informes de centros de excelencia incluyen uno del Northwestern University group, con una incidencia de osteitis de 0,4% y una incidencia de osteomielitis de 1,3% en pacientes a los que se les colocaron anclajes óseos en el momento de la cirugía de cabestrillo. Un grupo de la Clínica Cleveland informó que la osteomielitis y la osteítis pubis se presentaron en pacientes que recibieron anclajes óseos en el momento de la cirugía de cabestrillo a tasas de menos de 1%.