MDI estándar.4: El hospital utiliza códigos de diagnóstico y procedimientos estandarizados y garantiza el uso estandarizado de símbolos y abreviaturas aprobados en todo el hospital.

En la 6a Edición, el lenguaje se añadió a la intención y a los elementos medibles de MOI estándar.4 para ayudar a aclarar los requisitos relacionados con el uso de códigos, símbolos y abreviaturas de diagnóstico y procedimiento. Además, se agregó un nuevo elemento medible, que prohíbe el uso de abreviaturas en los formularios de consentimiento informado, documentos de derechos del paciente, instrucciones de alta y otros documentos que los pacientes y sus familias reciben del hospital.

La estandarización y el uso uniforme de códigos, símbolos y abreviaturas pueden mejorar la comunicación y la comprensión entre los profesionales de la salud, lo que lleva a una atención más segura y eficaz para los pacientes. El uso apropiado de abreviaturas es particularmente importante. Numerosos estudios se han centrado en la comprensión e interpretación por parte de los profesionales de la salud de abreviaturas en documentos médicos, como registros médicos, resúmenes de alta y órdenes de medicación. Los hallazgos indican que no es raro que los profesionales tengan dificultades para comprender las abreviaturas utilizadas en sus hospitales.1-4

Para evitar malentendidos y riesgos potenciales para la seguridad del paciente, MOI.4 requiere que los hospitales establezcan listas de abreviaturas aprobadas y no utilicen abreviaturas y supervisen el uso apropiado de abreviaturas. Hay recursos para identificar abreviaturas para la lista de no usar, como el Instituto de Prácticas de Medicamentos Seguros (ISMP, por sus siglas en inglés), que publica una lista de abreviaturas peligrosas que no se deben usar debido a interpretaciones erróneas frecuentes y errores de medicación asociados.5 Al elaborar listas, los hospitales deben asegurarse de que las abreviaturas de la lista aprobada no estén también en la lista de no usar, y viceversa. Además, las abreviaturas solo pueden tener un significado dentro de toda la organización, por ejemplo, la abreviatura NKDA podría significar «sin alergias a medicamentos conocidas» o podría significar «acidosis diabética no cetótica», pero no puede tener ambos significados en una organización.

Aunque los hospitales identifican una lista aprobada de abreviaturas, MOI.4, ME 5 requiere que los hospitales no usen abreviaturas en los materiales y documentos para pacientes. Es importante que los pacientes y sus familias comprendan la información que se les proporciona. La capacidad de un paciente para comprender la información puede verse influenciada por un bajo nivel de alfabetización, barreras del lenguaje, condición de salud, efecto de la medicación, estrés o distracción de la hospitalización y/u otros problemas.6-8

Los pacientes a menudo no entienden completamente el contenido de documentos como formularios de consentimiento e instrucciones de alta.9-12 Por ejemplo, una investigación con pacientes dados de alta recientemente del departamento de emergencias encontró que la mayoría tenía un conocimiento y comprensión limitados de las instrucciones que recibieron.9,10 Las dificultades para comprender las instrucciones de alta pueden afectar la capacidad del paciente de cuidarse a sí mismo después de su visita al hospital y afectar su conocimiento sobre la búsqueda de atención de seguimiento, entre otros temas.

Cuando se usan abreviaturas en los documentos que se entregan al paciente, el potencial de malentendidos puede aumentar. La información debe ser clara e inequívoca para mejorar la comprensión de los pacientes. Es posible que los pacientes y sus familiares no estén familiarizados con las abreviaturas utilizadas por sus profesionales de la salud y el hospital, y es posible que no se sientan cómodos haciendo preguntas.

Como se indica en MOI.4, ME 5, » Las abreviaturas no se usan en documentos de consentimiento informado y derechos del paciente, instrucciones de alta, resúmenes de alta y otros documentos que los pacientes y las familias reciben del hospital sobre la atención del paciente.»No deben aparecer abreviaturas de ningún tipo en los documentos de consentimiento informado, los documentos de derechos del paciente y las instrucciones de alta. Estos documentos están destinados al paciente y se debe hacer todo lo posible para aumentar la legibilidad y claridad de los documentos.

En el caso de los resúmenes de alta, generalmente no están destinados al paciente; sin embargo, un paciente puede recibir el resumen para entregarlo a su médico. Dado que el resumen de alta está destinado a un médico, es aceptable especificar el término de una abreviatura la primera vez que aparece en el documento e incluir la abreviatura entre paréntesis junto a ella; una vez establecido el significado de la abreviatura, la abreviatura se puede usar en el resto del resumen de alta. Es importante usar abreviaturas que se usan comúnmente en las organizaciones de atención médica y entre los profesionales. Cuando una abreviatura es menos conocida fuera de la organización o especialidad clínica, es necesario detallar la abreviatura a lo largo del resumen de alta para evitar malentendidos y confusión por parte del médico u organización de atención médica que recibe el resumen. Tenga en cuenta, en lo que se refiere a MOI.4, ME 5, la práctica de deletrear una abreviatura cuando se menciona por primera vez, y luego usar la abreviatura en el documento, solo es aceptable en los resúmenes de aprobación de la gestión. No se utilizarán abreviaturas en los otros tipos de documentos enumerados en el elemento medible.

Los resultados de las pruebas de laboratorio a veces van a los pacientes, pero la intención de la norma no es que se especifiquen las abreviaturas de las pruebas de laboratorio. Cuando los resultados de las pruebas se dan a los pacientes, se comparten con su médico, quien puede ayudar a explicar los resultados. Es posible que los hospitales quieran considerar proporcionar un formulario o recurso separado a los pacientes para obtener información sobre las pruebas, como un folleto o un sitio web que tenga los nombres de las pruebas de laboratorio comunes junto con sus definiciones o descripciones. Los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes también se envían al médico del paciente, después de la interpretación de un radiólogo. Las pruebas comúnmente conocidas, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, pueden abreviarse; sin embargo, es posible que las pruebas menos conocidas deban detallarse junto con la abreviatura para que los pacientes vean el nombre completo del estudio de imágenes que se realizó.

Se debe supervisar el uso de códigos de diagnóstico y procedimientos estandarizados y símbolos y abreviaturas aprobados para garantizar que su uso sea apropiado y coherente en toda la organización. Cuando se identifican problemas, el hospital toma medidas para mejorar estos procesos.

1. Awan S, Abid S, Tariq M, et al. Uso de abreviaturas y acrónimos médicos: conocimiento entre estudiantes de medicina y postgraduados. Revista Médica de Postgrado. 2016;92:721-725.
2. Chemali M, Hibbert EJ, Sheen A. Comprensión del médico general de las abreviaturas utilizadas en las cartas de alta hospitalaria. Med J Aust. 2015; Aug 3; 203 (3): 147.
3. Hamiel U, Hecht I, Nemet A, Pe’er L, Man V, Hilely A, Achiron A. Frecuencia, comprensión y actitudes de los médicos hacia las abreviaturas en la historia clínica. Revista Médica de Postgrado. 14 de marzo de 2018: postgradmedj en línea.
4. Shilo L, Shilo G. Análisis de abreviaturas utilizadas por los residentes en notas de admisión y resúmenes de alta. QJM: An International Journal of Medicine (en inglés). 2018 Mar;111 (3): 179-183.
5. Instituto de Prácticas de Medicamentos Seguros (ISMP). Lista de abreviaturas, símbolos y designaciones de dosis propensas a errores del ISMP. Consultado el 22 de marzo de 2018 desde https://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf
6. Jessup RL, Osborne RH, Beauchamp A, Bourne A, Buchbinder R. Alfabetización sanitaria de pacientes hospitalizados recientemente: una encuesta transversal utilizando el Cuestionario de Alfabetización Sanitaria (HLQ). BMC Health Services Research. Diciembre de 2017;17 (1): 52.Oliffe M, Johnston J, Freeman D, Bagga H, Wong PK. Evaluación de la legibilidad y comprensión del paciente de las hojas de información médica proporcionadas a los pacientes por reumatólogos australianos. Anales de las Enfermedades Reumáticas. 2017;76:429.
7. Smith AB, Agar M, Delaney G, Descallar J, Dobell‐Brown K, Grand M, Aung J, Patel P, Kaadan N, Girgis A. La menor participación en los ensayos de pacientes con cáncer cultural y lingüísticamente diversos (CALD) se debe en gran medida a las barreras del lenguaje. Asia‐Pacific Journal of Clinical Oncology. 30 de octubre de 2017.
8. Engel KG, Buckley BA, Forth VE, McCarthy DM, Ellison EP, Schmidt MJ, Adams JG. Comprensión del paciente de las instrucciones de alta en el departamento de emergencias: ¿dónde están los mayores déficits de conocimiento?. Medicina Académica de Urgencias. 2012 Sep 1;19 (9).
9. Engel KG, Heisler M, Smith DM, Robinson CH, Forman JH, Ubel PA. Comprensión del paciente de la atención e instrucciones del departamento de emergencias: ¿son conscientes los pacientes de cuándo no entienden?. Anales de Medicina de Emergencia. 2009 Apr 1; 53 (4): 454-61.
10. Sherlock A, Brownie S. Recolección y comprensión del consentimiento informado de los pacientes:una revisión de la literatura. ANZ Journal of Surgery (en inglés). 2014 Apr 1; 84 (4): 207-10.
11. Tamariz L, Palacio A, Robert M, Marcus EN. Mejorar el proceso de consentimiento informado para sujetos de investigación con baja alfabetización: una revisión sistemática. Revista de Medicina Interna General. 2013 Jan 1; 28 (1): 121-6.