A pesar de la importancia de la dieta para la salud cardiovascular, los estudios han demostrado que hay múltiples barreras percibidas por los médicos, incluida la falta de tiempo, compensación, recursos o conocimiento, que conducen a la pérdida de oportunidades de asesoramiento efectivo durante las visitas de atención médica.1,2 La guía del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA) de 2019 sobre la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares (ECV) proporciona orientación a los médicos al aconsejar a sus pacientes sobre la dieta.3 Las recomendaciones de estas guías se pueden aplicar en la práctica dentro de las limitaciones de tiempo de una visita clínica.

Recomendaciones dietéticas

Se ha producido un cambio en las pautas dietéticas contemporáneas hacia un enfoque de alimentos integrales para el asesoramiento dietético en lugar de centrarse en la ingesta de nutrientes específicos. El debate sobre los patrones dietéticos, como fomentar el consumo de más frutas y verduras frescas y evitar las carnes procesadas y las bebidas azucaradas, es mucho más fácil de interpretar para los pacientes, al tiempo que se abordan indirectamente las necesidades de macronutrientes y micronutrientes (es decir, reemplazar la ingesta de grasas saturadas por grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas). Es importante destacar que los médicos deben reconocer que las recomendaciones dietéticas incluidas en las directrices de prevención primaria de la ACC/AHA de 2019 son principios basados en la evidencia centrados en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA).

Recomendaciones

• Se recomienda una dieta que enfatice la ingesta de verduras, frutas, legumbres, frutos secos, cereales integrales y pescado para disminuir los factores de riesgo de ECA (COR: I; LOE: B-R).
• La sustitución de grasas saturadas por grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas dietéticas puede ser beneficiosa para reducir el riesgo de ECA (COR: IIa; LOE: B-NR).
• Una dieta que contenga cantidades reducidas de colesterol y sodio puede ser beneficiosa para disminuir el riesgo de ECA (COR: IIa; LOE: B-NR).
• Como parte de una dieta saludable, es razonable minimizar la ingesta de carnes procesadas, carbohidratos refinados y bebidas endulzadas para reducir el riesgo de ECA (COR: IIa; LOE: B-NR).
• Como parte de una dieta saludable, se debe evitar la ingesta de grasas trans para reducir el riesgo de ECA (COR: III; LOE: B-NR).

Patrón dietético

El patrón dietético con mayor evidencia de reducción del riesgo de ECA consiste en alimentos que se encuentran comúnmente en una dieta mediterránea, que se ha estudiado en dos ensayos aleatorizados de resultados cardiovasculares: PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) en pacientes de prevención primaria y el Estudio Lyon Heart en pacientes de prevención secundaria.4,5 Individuos aleatorizados predimentados de prevención primaria con factores de riesgo de ECV a uno de los tres grupos: una dieta mediterránea complementada con aceite de oliva virgen extra (se recomienda al menos 4 cucharadas al día por persona), una dieta mediterránea complementada con nueces (se recomienda 30 gramos de nueces mixtas consistentes en nueces, avellanas y almendras), o una dieta de control (baja en grasas pero no baja en carbohidratos). Las opciones de alimentos recomendadas en el grupo de dieta mediterránea incluyeron aceite de oliva, nueces, frutas frescas, verduras, pescado (especialmente pescado graso), mariscos, legumbres y carne blanca. Las opciones de alimentos recomendadas en el grupo de control incluyeron productos lácteos bajos en grasa, frutas frescas, verduras, pescado magro y mariscos, pan, papas, pasta y arroz, pero se desaconsejó el uso de aceites vegetales, nueces y pescado graso. Se desaconsejó el consumo de productos comerciales de panadería, dulces y repostería, grasas para untar, carnes rojas y procesadas, tanto en los grupos de intervención como de control. Con una mediana de seguimiento de 4.A los 8 años, los grupos de dieta mediterránea suplementados con aceite de oliva virgen extra o dieta mediterránea suplementada con frutos secos demostraron una reducción del riesgo relativo del 31% y el 28% en el criterio de valoración compuesto de infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular o muerte por causa cardiovascular (ARR 0,6% y 1,0%), respectivamente, en comparación con el grupo de control. Esta reducción del riesgo fue impulsada principalmente por una reducción en el accidente cerebrovascular (HR 0,65, IC del 95% 0,0,44-0,95 para el grupo con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra y HR 0,54,IC del 95% 0,35-0.82 para el grupo con dieta mediterránea suplementada con frutos secos en comparación con el grupo control). Mientras tanto, el Estudio del Corazón de Lyon también mostró que los individuos que consumían una dieta mediterránea rica en ácido alfa-linolénico tenían un riesgo reducido de eventos coronarios y muertes en comparación con los que consumían una dieta occidental en una población de prevención secundaria (RR 0,27, IC del 95% 0,12-0,59, p=0,001).

Una dieta a base de plantas es en cierto sentido una extensión de la dieta mediterránea que recomienda reemplazar la proteína animal con proteína vegetal. Un análisis post hoc de la cohorte PREDIMED que evaluó a los participantes en base a un patrón de alimentos pro-vegetarianos, mostró que una alta adherencia a una dieta compuesta principalmente de plantas y menor en alimentos de origen animal resultó en una reducción del riesgo relativo del 41% entre el grupo de alta adherencia en comparación con el grupo de adherencia más baja (tasa de mortalidad absoluta: 8,68 vs.14,9 muertes por 1000 años-persona).6 Varios estudios observacionales de gran tamaño también han demostrado una reducción del riesgo de ECA y de insuficiencia cardíaca con un patrón dietético basado en plantas.7,8 Sin embargo, los médicos deben aclarar con sus pacientes que no todas las dietas basadas en plantas son iguales. En una gran cohorte de más de 73,000 mujeres del Estudio de Salud de Enfermeras, una dieta alta en alimentos saludables a base de plantas (frutas, verduras, nueces, legumbres, aceites, té y café) se asoció con un riesgo significativamente menor de enfermedad coronaria incidente (CHD), mientras que la ingesta de una dieta a base de plantas que enfatizaba alimentos vegetales menos saludables (jugos, bebidas azucaradas, granos refinados, papas, papas fritas y dulces) se asoció con un mayor riesgo de CHD.7 Las bebidas azucaradas y endulzadas están relacionadas con un mayor riesgo de diabetes, y los dulces y carbohidratos refinados están asociados con un mayor riesgo de eventos coronarios.9,10 Por lo tanto, si bien se debe promover un patrón dietético que esté en línea con la dieta mediterránea o saludable basada en plantas, los médicos deben aconsejar a sus pacientes que eviten patrones dietéticos que incluyan carnes procesadas, carbohidratos refinados y bebidas endulzadas, ya que estos productos alimenticios se han asociado con un mayor riesgo de ECA.3

Lípidos dietéticos

Cuando se aconseja sobre la dieta, la ingesta óptima de lípidos dietéticos a menudo es uno de los aspectos más confusos para los pacientes. Los lípidos en la dieta, incluidos el colesterol y las grasas (ácidos grasos), tienen un impacto directo en la salud cardiovascular. Limitar el colesterol en la dieta es quizás la intervención más intuitiva, ya que se ha demostrado que disminuye los niveles de colesterol circulante de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), que es un factor de riesgo causal para la ECVA. Los ácidos grasos dietéticos, incluidas las grasas saturadas, las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas y las grasas trans, por otro lado, incluyen conceptos y terminologías matizados que a menudo pueden confundir a médicos y pacientes por igual. Químicamente, las grasas saturadas se componen de cadenas de hidrocarburos de ácidos grasos con enlaces predominantemente simples (más fáciles de «empaquetar») y son sólidas a temperatura ambiente, mientras que las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas contienen ácidos grasos que tienen uno o más enlaces dobles y tienden a ser líquidas a temperatura ambiente. Se ha demostrado que las grasas saturadas aumentan el LDL-C y empeoran la resistencia a la insulina. Sin embargo, también se ha demostrado que la ingesta de grasas saturadas aumenta los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y un gran rastro aleatorio dirigido a limitar la ingesta de grasas saturadas no mostró reducción en los eventos de ECA.11 Se ha demostrado que la sustitución de grasas saturadas por grasas monoinsaturadas (excluidas las grasas trans) y poliinsaturadas reduce el C – LDL, así como el riesgo de ECV y mortalidad.12 Las principales fuentes de grasas saturadas dietéticas incluyen, entre otras, las grasas animales de cerdo (manteca de cerdo), carne de res (sebo) y otras carnes rojas, grasas lácteas (mantequilla), así como aceites tropicales como palma, almendra de palma y aceites de coco. Las grasas monoinsaturadas se encuentran tanto en plantas como en fuentes animales, como carnes rojas y lácteos. Sin embargo, estos últimos también contienen altos niveles de grasas saturadas, colesterol y pueden conducir a un aumento de metabolitos como el N-óxido de trimetilamina (TMAO), que puede atenuar los efectos positivos de las grasas insaturadas. Los ácidos grasos poliinsaturados se encuentran predominantemente en fuentes vegetales, así como en los mariscos, especialmente en el pescado azul. Además de las propiedades reductoras del LDL-C de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) cuando se toman en lugar de las grasas saturadas o trans, algunos AGPI como los ácidos grasos omega-3 también han demostrado mejorar la resistencia a la insulina y exhiben propiedades antiinflamatorias.13,14 La evidencia de reducción del riesgo cardiovascular en la prevención primaria con suplementos dietéticos de ácidos grasos omega-3 ha sido inconsistente según los ensayos clínicos modernos. Es probable que la eficacia clínica se vea influida por la dosis, los tipos específicos de AGPI (es decir, el ácido eicosapentaenoico) y los niveles alcanzados a largo plazo de AGPI en circulación, y se necesitan más estudios para establecer cualquier beneficio de ECV de los suplementos con mayor claridad.15,16

Las grasas trans, que son configuraciones químicamente transisoméricas de ácidos grasos insaturados, se encuentran naturalmente en niveles bajos en la carne y los productos lácteos de animales rumiantes como vacas y ovejas. Sin embargo, las grasas trans también se sintetizan artificialmente a través de la hidrogenación de aceites vegetales para mejorar la vida útil. Las grasas trans artificiales se han utilizado como aceites para freír en restaurantes y establecimientos de comida rápida, como grasa para hornear en productos horneados envasados, costras y mezclas prefabricadas y en margarina y otros productos para untar. La ingesta dietética de grasas trans debe minimizarse o evitarse, ya que los estudios han demostrado que la ingesta se asocia consistentemente con un mayor riesgo de ECV.12 En 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ordenó la eliminación gradual de las grasas trans artificiales.17

Sodio dietético

Con respecto a la ingesta de sodio, en el ensayo DASH (Enfoques Dietéticos para detener la hipertensión) para reducir la presión arterial se mostró un patrón dietético que enfatiza las verduras, frutas, granos integrales e incluye pescado, aves de corral, productos lácteos bajos en grasa, aceites no tropicales y nueces, junto con la reducción del sodio dietético.18 Los datos de seguimiento a largo plazo de TOHP (Ensayos de Prevención de la Hipertensión) mostraron además que la reducción del sodio en la dieta se asoció con eventos cardiovasculares.19 Las directrices de la ACC / AHA de 2013 sobre el manejo del estilo de vida para reducir el riesgo cardiovascular recomiendan no más de 2400 mg de sodio diario con una mayor reducción de la presión arterial (PA) alcanzada con la ingesta diaria de sodio a 1500 mg/día.20 El sodio dietético puede ser difícil de rastrear para los pacientes y es importante que los pacientes entiendan que limitar las comidas procesadas y rápidas reducirá su ingesta de sodio en una medida mucho mayor que dejar de usar la sal en su propia cocina.

Asesoramiento eficaz

Por último, existen numerosas barreras para el asesoramiento dietético eficaz por parte de los proveedores de cardiología. Las directrices recomiendan evaluar la percepción del tamaño corporal, las influencias sociales y culturales, el acceso a los alimentos y los factores económicos. Estos factores pueden ser especialmente importantes en pacientes en entornos socioeconómicos pobres, así como en ancianos. Además, los profesionales necesitan superar la inercia clínica que resulta de la percepción de una respuesta deficiente por parte de los pacientes al asesoramiento y la dependencia excesiva de las terapias farmacológicas, el tiempo limitado para comprender completamente las causas de los patrones alimentarios deficientes (es decir, las limitaciones socioeconómicas) y la falta de recursos o conocimientos. Sin embargo, los estudios han demostrado que incluso las discusiones sucintas sobre nutrición pueden tener un impacto significativo. A anterior ACC.org el análisis de expertos proporciona varios pasos básicos que pueden ser efectivos cuando se aconseja sobre la dieta.21 Estos incluyen: 1) recopilación de información de dieta de referencia; 2) comenzar con pequeños cambios en los patrones dietéticos; 3) usar enfoques basados en alimentos para apuntar a factores de riesgo específicos; 4) ser sensible a factores culturales, religiosos y económicos específicos del paciente; 5) usar enfoques motivacionales y conductuales; y 6) hacer uso de recursos nutricionales externos. El artículo completo se puede encontrar aquí. Cuando se necesita una planificación más profunda o compleja, los médicos pueden considerar asociarse con dietistas para ayudar a desarrollar estrategias personalizadas para mejorar los patrones dietéticos de sus pacientes.

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Figura 1

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Temas clínicos: Diabetes y Enfermedad Cardiometabólica, Dislipidemia, Prevención, Metabolismo Lipídico, No Estatinas, Dieta

Palabras clave: Prevención Primaria, Prevención Secundaria, Verduras, Frutas, Dieta Mediterránea, Dieta, Nueces, Corylus, Juglans, Ácido alfa-Linolénico, Solanum tuberosum, Grupos de Control, Café, Aceites Vegetales, Colesterol, LDL, Colesterol, HDL, Colesterol, Dietética, Comidas Rápidas, Factores de Riesgo, Ácidos Grasos

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