CORTESÍA DE JUANITA SEGURA
En junio de 2014, Juanita Segura, de 46 años, no pudo dejar de jadear. A los pocos meses, desarrolló una tos persistente y comenzó a tomar medicamentos para el asma, aunque dudó del diagnóstico. En octubre, aterrizó en la sala de emergencias con grave dificultad para respirar y fue ingresada por una posible neumonía. Una vez más, cuestionó el diagnóstico, y una radiografía mostró lo que parecía un pulmón aplanado. Resultó que un ganglio linfático agrandado, revelado durante una broncoscopia, estaba apretando su pulmón y sus vías respiratorias cerradas. Este diagnóstico la sorprendió: adenocarcinoma con ALK positivo en estadio 3b, cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). «Era madre de cinco hijos en la mejor forma de mi vida», dice. «Pude hacer 95 sentadillas, 300 peso muerto y 250 sentadillas de espalda. Acababa de perder mucho peso. Y ni siquiera fumo.»
Entre el 85 y el 90 por ciento de los cánceres de pulmón son CPCNP, estima la Sociedad Americana del Cáncer. El 10 a 15 por ciento restante son cáncer de pulmón de células pequeñas. Cada año en los Estados Unidos, se diagnostican más de 234,000 nuevos casos de cáncer de pulmón. Aunque Segura no es fumadora, ha fumado de segunda mano toda su vida. Los no fumadores tienen entre un 20 y un 30 por ciento más de probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón si se exponen al humo de segunda mano, según la Asociación Americana del Pulmón.
Un ENFOQUE ESTÁNDAR de LARGA DATA
El tratamiento para el CPCNP en estadio 3 no ha cambiado mucho en los últimos 25 años, por lo general, quimioterapia y radioterapia, pero la inmunoterapia aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) a principios de 2018 ha ralentizado la progresión de la enfermedad en algunos pacientes. Los médicos a veces también agregan una radioterapia más intensa y a corto plazo, y los investigadores continúan buscando la mejor combinación de tratamientos y programación.
Un diagnóstico en estadio 3 generalmente significa que el tumor pulmonar se diseminó a los ganglios linfáticos, a menudo a los ganglios linfáticos mediastínicos en el centro del tórax o a los ganglios supraclaviculares en la base del cuello. Para estadificar el cáncer y evaluar al paciente para su tratamiento, los médicos suelen solicitar imágenes que incluyen una radiografía de tórax, una exploración de cuerpo completo con TEP/TC para detectar cáncer en los pulmones y en otros lugares, y una resonancia magnética para buscar cáncer que se haya diseminado al cerebro o a la médula espinal. Los médicos pueden realizar una broncoscopia u otros procedimientos para determinar el compromiso de los ganglios linfáticos. Una prueba de función pulmonar mide la capacidad pulmonar para ver si el paciente es candidato a cirugía y ayuda en la planificación de la radiación. Los análisis de sangre básicos comprueban los recuentos de glóbulos rojos y blancos, y también ven si los órganos de alguien pueden manejar el tratamiento.
Luego, el paciente a menudo ve a un equipo de atención multidisciplinario, que incluye un oncólogo médico, un oncólogo radioterápico y un cirujano torácico, para un plan de tratamiento. Además de considerar el estadio del CPCNP, los médicos tienen en cuenta la edad del paciente, la salud general, la gravedad de los síntomas, la capacidad pulmonar y las preferencias de tratamiento. «A menudo describo la etapa 3 como uno de los escenarios clínicos más desafiantes porque tradicionalmente, hay una variedad de opiniones sin datos claros sobre la dirección», dice el Dr. Edward Garon, profesor asociado de hematología y oncología en la Escuela de Medicina David Geffen de la UCLA. «A menudo, en nuestra propia junta de tumores, hay un debate significativo sobre el probable éxito de un enfoque quirúrgico con un CPCNP en estadio 3.»Las opiniones y prácticas varían según la instalación. Los pacientes que se someten a resecciones quirúrgicas generalmente reciben quimioterapia o una combinación de quimioterapia y radiación antes de la cirugía, dice.
Sin embargo, la mayoría de los CPNM en estadio 3 son irresecables (no se pueden extirpar quirúrgicamente) debido a la afectación extensa de los ganglios linfáticos o porque la ubicación del tumor no es susceptible de cirugía en este lugar, dice el doctor John Heinzerling, radioncólogo del Southeast Radiation Oncology Group en Charlotte, Carolina del Norte. Durante los últimos 15 a 20 años, el tratamiento para estos cánceres irresecables se ha mantenido constante: quimioterapia y radiación, por lo general al mismo tiempo. «La mayor parte de la investigación en los últimos 20 años ha sido qué quimioterapia usar; si usar quimioterapia al mismo tiempo que la radiación; y si usarla antes o después y qué dosis de radiación usar», dice. El estándar de atención actual es administrar un régimen de quimioterapia de dos fármacos simultáneamente con la radiación. Que incluye seis semanas de radiación, cinco días a la semana, y hasta seis ciclos de quimioterapia.
NUEVO EN EL BLOQUE
Aunque se utiliza quimioterapia, la radiación es el tratamiento más eficaz para el cáncer de pulmón, dice el doctor Ronald McGarry, profesor clínico del departamento de medicina radiológica de la Universidad de Kentucky en Lexington. «La quimioterapia tiene dos funciones en la etapa 3», dice. «Hace que las células cancerosas sean más sensibles al efecto mortífero de la radiación y, en teoría, disminuye el riesgo de enfermedad metastásica.»
La inmunoterapia, el uso de sustancias para estimular el sistema inmunitario y ayudar al cuerpo a combatir el cáncer, es la última opción que se agrega al tratamiento de CPCNP en estadio 3.
La FDA aprobó el Imfinzi (durvalumab) para el CPCNP irresecable en estadio 3 en febrero. La agencia basó su decisión en los hallazgos del ensayo PACIFIC de fase 3, que mostró que los pacientes que recibieron Imfinzi pasaron casi un año más sin empeoramiento de la enfermedad en comparación con aquellos que no lo recibieron (17,2 meses versus 5,6 meses, respectivamente). En septiembre, los resultados recientemente publicados mostraron una tasa de supervivencia general a 24 meses del 66,3 por ciento para aquellos que recibieron Imfinzi en comparación con el 55,6 por ciento para aquellos que no lo recibieron.
» Esa es la medida definitiva de los beneficios en oncología: ¿los pacientes viven más tiempo?»dice la doctora Julie Brahmer, codirectora del programa de aerodigestiva superior del Instituto Bloomberg-Kimmel de Inmunoterapia para el Cáncer de Johns Hopkins Medicine en Baltimore. El estudio mostró una supervivencia global prolongada significativa.
Imfinzi bloquea la vía PD-L1, que a su vez estimula el sistema inmunitario para que destruya las células cancerosas. El medicamento está asociado con un ligero aumento de la toxicidad y los efectos secundarios, pero se cree que es manejable. Los efectos secundarios más comunes de Imfinzi implican que el sistema inmunitario ataca los órganos del cuerpo o las células sanas, y hace que una persona sea más susceptible a las infecciones. Debido al mayor riesgo de complicaciones, es posible que a algunos pacientes con trastornos autoinmunes no se les ofrezca Imfinzi. «Incluso esa premisa está siendo cuestionada ahora, ya que hay algunos informes publicados que indican que los pacientes con enfermedades autoinmunes que la han recibido pueden ser tratados de manera segura», dice Garon. «Un lugar en el que hemos visto una contraindicación absoluta es el trasplante de órganos sólidos.»Eso se debe al riesgo de rechazo de órganos, dice, y señala que los médicos están tratando de definir los factores de riesgo.
RADIACIÓN CON PRECISIÓN
Los investigadores están analizando diferentes combinaciones de quimioterapia y radiación, además de agregar inmunoterapia al mismo tiempo que la radiación, dice Brahmer. Además, algunos estudios están investigando si el tiempo de tratamiento con Imfinzi se puede acortar con el mismo beneficio; otros están estudiando combinaciones de inmunoterapias.
Los radioncólogos han administrado radiación estereotáctica para el CPCNP en estadio 1 y 2 durante casi dos décadas, pero ahora los médicos están probando la mejor secuencia para tratar la enfermedad en estadio 3. La radiación estereotáctica administra una dosis alta de radiación dirigida con precisión a una cantidad más pequeña de tejido en menos sesiones que la radioterapia tradicional. Heinzerling está llevando a cabo un ensayo, irradiando el tumor primario en pacientes de CPCNP en estadio 3 en tres a cinco tratamientos antes de comenzar la radioterapia tradicional. «Creemos que incita más al sistema inmunitario, creando una muerte masiva de células tumorales, y eso atrae a las células inmunitarias para ir tras el cáncer», dice. Luego da Imfinzi después de la quimioterapia y la radioterapia tradicionales, según los estándares actuales. Está investigando si los cuatro elementos proporcionan un mejor control del tumor torácico. Aunque el estudio es pequeño, dice que están viendo algunas respuestas muy buenas, además de una baja incidencia de efectos secundarios relacionados con los pulmones y otros.
Una de sus pacientes, Virginia Huerter, de 68 años, participó en el ensayo. Su cáncer de pulmón se descubrió como un hallazgo incidental cuando tuvo un intestino séptico en febrero, tenía dos manchas en el pulmón izquierdo, cerca de la garganta. Recibió cinco tratamientos de radiación estereotáctica antes de que comenzara la radioterapia y la quimioterapia. «Dicen que si no hicieron nada, tenía de seis meses a un año», dice. «Me dijeron que si hacían algo, había un 30 por ciento de probabilidades de que funcionara.»Su tomografía computarizada más reciente, en agosto, no mostró evidencia de cáncer, y pudo omitir sus últimas dos rondas de quimioterapia. Aunque Huerter sabe sobre Imfinzi, no pudo contraerlo debido a un trastorno autoinmune.
TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO
McGarry ofrece a sus pacientes el llamado refuerzo estereotáctico después de que la quimioterapia y la radiación se hayan completado. «Hay hasta (a) un 30 a un 40 por ciento de probabilidades de que el cáncer regrese al pecho», dice. «Cuanto mayor es la masa, más probable es que se repita.»Les da a los pacientes un poco de tiempo libre después de la quimioterapia y la radiación tradicional, luego repite una tomografía computarizada. Si hay enfermedad residual, administra tratamientos de radiación estereotáctica durante tres días y dice que los resultados son mucho mejores para los pacientes con CPCNP en estadio 3a. Aunque no se ofrece comúnmente un impulso estereotáctico, dice, lo ha estado haciendo durante 18 años y el seguro lo paga.
Los expertos coinciden en que la mayoría de los pacientes toleran recibir quimioterapia y radiación al mismo tiempo, pero este tipo de régimen aumenta la toxicidad. Los principales efectos secundarios pulmonares son tos, dificultad para respirar y cicatrices pulmonares. Los pacientes también pueden desarrollar dolor de garganta, fatiga y esófago irritado por la radiación. La quimioterapia aumenta el riesgo de infección y anemia, además de náuseas. Tanto los oncólogos médicos como los radiooncólogos hacen un seguimiento de los pacientes cada una o dos semanas durante el tratamiento para verificar los efectos secundarios y los recuentos sanguíneos. «A veces terminamos el tratamiento temprano o lo modificamos, pero eso es bastante poco común. La mayoría puede superar el régimen», dice Heinzerling. Esto se debe a que el tratamiento está diseñado para cada paciente.
Algunas instalaciones ofrecen oncología integradora, que combina terapias complementarias como acupuntura, imágenes guiadas, masajes y yoga, principalmente para controlar los efectos secundarios y aliviar el estrés, con tratamiento médico. Heinzerling dice que en sus instalaciones, un miembro del personal atiende a los pacientes de forma continua o recomienda suplementos u otras terapias para probar antes o durante el tratamiento. Los consejos pueden incluir estrategias simples, como tomar miel para aliviar el dolor al tragar y la irritación esofágica causada por la radiación. Para combatir la fatiga de los pacientes, el personal de integración puede aconsejarles sobre cambios en la dieta y formas de mantenerse al día con las actividades.
Diane Spry FOTO: JILLIAN HOFFMAN
ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
Cuando Diane Spry, de 30 años, recibió quimioterapia para su cáncer de pulmón en estadio 3, también recibió acupuntura para combatir los efectos secundarios, como la ansiedad. «Me preocupaba que me clavaran agujas», dice, pero las agujas delgadas insertadas en su frente, brazos y piernas finalmente ayudaron. Spry también recibió imanes colocados en sus oídos para ayudar con las náuseas y los vómitos. «Cada vez que sentía náuseas, me pellizcaba los oídos», dice.
Cuando se completa el tratamiento en estadio 3, los pacientes generalmente se vigilan para detectar cáncer y efectos secundarios durante al menos cinco años. «No hay una forma estándar de hacer un seguimiento y la sincronización de las exploraciones es una decisión clínica», dice Brahmer, aunque los expertos mencionaron visitas provisionales con los oncólogos médicos y radiooncólogos, incluidas las exploraciones por TC de tórax repetidas cada tres a seis meses durante tres años, seguidas de exploraciones por TC de tórax cada seis meses durante dos años adicionales. Las exploraciones luego cambian a cada año con tomografías computarizadas de tórax mejoradas sin contrato de dosis bajas.
«Por lo general, se realizan con escaneos cada seis meses a los cinco años», dice Brahmer. Los pacientes están en riesgo no solo de recurrencia o diseminación del cáncer original, sino también del desarrollo de un nuevo cáncer de pulmón.
Algunas clínicas ofrecen visitas para sobrevivientes para discutir la calidad de vida y los posibles efectos secundarios a largo plazo de la terapia que podrían ocurrir en los próximos cinco a 10 años. «De esa manera, si tienen síntomas, (los pacientes) los llevarán a la atención de un médico, en lugar de ignorarlos o no decírselo al oncólogo porque son conscientes de que puede estar relacionado con su tratamiento», dice Heinzerling.
Por ejemplo, de tres a 12 meses después de completar la radiación, los pacientes pueden tener una reacción similar a una neumonía llamada neumonitis, que puede afectar la capacidad de estar activo y hacer ejercicio, pero es reversible si se trata adecuadamente con esteroides. Sin embargo, algunos médicos confunden el diagnóstico con la neumonía bacteriana, para la cual se recetan antibióticos. Otros efectos secundarios relacionados con la terapia que pueden surgir más adelante incluyen deficiencias hormonales de los efectos de la inmunoterapia en las glándulas endocrinas como la tiroides o las glándulas suprarrenales, o neuropatía de la quimioterapia a base de taxanos o platino.
Las metástasis representan el mayor desafío en el tratamiento de pacientes en estadio 3, según McGarry. «En última instancia, podemos obtener un buen control local en el pecho, y aún así la mediana de supervivencia es de 24 meses», dice. «La mayoría muere por fallo local o enfermedad metastásica», por lo que da radiación estereotáctica.
Los cánceres de pulmón de Segura y Spry se diseminaron poco después de su régimen inicial. Segura recibió tratamiento por cáncer en estadio 4, pero en diciembre de 2015 los médicos no encontraron evidencia de enfermedad, y toma quimioterapia de mantenimiento a diario. «Me llaman el milagro andante», dice Segura. Abrió su propio estudio de CrossFit en septiembre de 2016 y desafía a sus clientes a hacer ejercicio al máximo, al igual que ella.
El cáncer de Spry también cambió a estadio 4 después de la quimioterapia de mantenimiento. Los médicos encontraron células cancerosas en el líquido que rodea el corazón, además de un coágulo de sangre relacionado en la válvula cardíaca. Toma medicamentos para tratarlo. «Estoy bastante saludable en este momento», dice. «No me quedo sin aliento muy fácilmente. Todavía puedo caminar.»En los cinco años desde su diagnóstico, Spry se ha casado y viaja a lugares como California y las Bahamas. Ahora está buscando un trabajo de tiempo completo. «Estoy viviendo mi vida», dice.
Ha aprendido a ser su propia defensora al plantear preguntas e inquietudes a su equipo de atención. «A veces me siento estúpido haciendo preguntas, pero tengo que recordar que les pago para que me ayuden», dice Spry.
Los pacientes con enfermedad en estadio 4 tienen nuevas esperanzas en tres aprobaciones de la FDA. En octubre, Keytruda (pembrolizumab), una inmunoterapia, fue aprobada en combinación con carboplatino y paclitaxel o nab-paclitaxel para el tratamiento de primera línea de pacientes con CPCNP escamoso en estadio 4. El régimen prolongó la mediana de supervivencia general en 4,6 meses, en comparación con el placebo, y redujo el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte en un 44 por ciento.
Se aprobaron dos medicamentos más para personas con mutaciones específicas: Lorbrena (lorlatinib) para el tratamiento de pacientes de CPCNP en estadio 4 con ALK positivo que progresaron con uno o más inhibidores de la tirosina cinasa ALK, y Vizimpro (dacomitinib) como tratamiento de primera línea para pacientes de CPCNP en estadio 4 con deleción del exón 19 del EGFR o mutaciones de sustitución del exón 21 L858R.
Aunque no ha habido muchos cambios en el tratamiento durante los últimos 25 años, los médicos están emocionados de ver un impulso positivo con la inmunoterapia. «Por primera vez, estamos viendo cambios en el tratamiento que son significativos, por lo que la esperanza es que los tratamientos continúen evolucionando a un ritmo más rápido y que sea más fácil para los pacientes controlar su cáncer, tolerar el tratamiento y tener un impacto significativo en esto, a pesar de que se trata de una enfermedad en estadio avanzado», dice Brahmer.