Resumen
Antecedentes. El tumor seroso limítrofe representa un grupo de tumores no invasivos del ovario en puente entre el cistadenoma seroso benigno y el carcinoma seroso. Se ven comúnmente en mujeres más jóvenes y por lo general tienen un resultado excelente, pero rara vez muestran recurrencia local (J. F. Leake et al. 1991). En raras ocasiones se ha notificado metástasis a los ganglios linfáticos (M. D. Chamberlin et al., 2001; M. B. Verbruggen et al., 2006). Además, el cerebro es excepcionalmente un sitio metastásico poco frecuente para el tumor ovárico. Hay un caso reciente de un TBE en estadio avanzado con metástasis de patrón micropapilar en el cerebro y, con mucho, es la metástasis más distante notificada (M. D. Martin et al., 2017). Sin embargo, hasta donde sabemos, no se ha documentado ningún informe de metástasis en el cerebro de un TSE típico en estadio 1 recurrente.
1. Introducción
Aproximadamente 3.000 mujeres estadounidenses reciben un diagnóstico anual de tumores ováricos límite (BOTs) y representan del 15 al 20% de todos los tumores epiteliales de ovario. Se les conoce como un tumor de bajo potencial maligno (LMP) o como un tumor proliferativo atípico. Se caracterizan por un aumento de la proliferación epitelial acompañado de atipia nuclear (generalmente de leve a moderada) y bajo índice mitótico en ausencia de crecimiento destructivo infiltrativo o invasión estromal obvia. Desde el punto de vista histológico, se subdividen en tumores serosos (53,3%), mucinosos (42,5%) y los menos comunes, mixtos, endometrioides, de células claras o de brennero (4,2%) . Este informe de caso actual se centra en los tumores serosos limítrofes (SBT).
Las SBT representan de un cuarto a un tercio de los tumores serosos . Ocurren comúnmente en la cuarta y quinta década, con una edad promedio de 42 años. Aunque a menudo asintomático, el tumor a veces puede presentarse con agrandamiento abdominal y dolor debido a ruptura o torsión. Aproximadamente 70% de este tumor está confinado a uno o ambos ovarios (estadio I) en el momento del diagnóstico. Los tumores restantes se encuentran dentro de la pelvis (estadio II) o en la parte superior del abdomen (estadio III) y solo en casos poco frecuentes se han extendido más allá del abdomen (estadio IV) en el momento de la presentación .
El tumor seroso limítrofe se subclasifica en tumor seroso limítrofe típico, también conocido como tumor seroso proliferativo atípico (APST), y la variante micropapilar del tumor seroso limítrofe, que se conoce de forma variable como carcinoma seroso micropapilar no invasivo. El tumor seroso limítrofe típico representa aproximadamente tres cuartas partes de los TSE y se relaciona con un pronóstico favorable, mientras que el TSE micropapilar representa aproximadamente un tercio de los TSE y se relaciona con un pronóstico desfavorable.
Se sabe que se propagan transperitonealmente. Pocos autores describieron la diseminación de este tumor a los ganglios linfáticos regionales, los ganglios linfáticos supradiafragmáticos y los ganglios linfáticos mamarios internos .
Es extremadamente raro que se disemine al cerebro debido a un tratamiento más eficaz del cáncer primario. Sin embargo, si se presenta, el carcinoma ovárico epitelial más común asociado con esta incidencia es el histotipo seroso .
2. Reporte de caso
Presentamos a una mujer nulípara de 33 años que se presentó en nuestra institución con cefalea progresiva a 3 años y se asoció con afasia expresiva. La resonancia magnética cerebral reveló 4 masas, incluidas 2 lesiones de masa dominante (6,0 y 4,5 cm) con lobulaciones irregulares en los lóbulos temporales bilaterales compatibles con enfermedad metastásica (Figura 1). La historia clínica anterior reveló que se realizaron salpingooforectomía unilateral con omentectomía, lavado peritoneal y muestreos de ganglios linfáticos pélvicos dos veces, 8 y 4 años antes, respectivamente. Ambos especímenes tenían un tumor seroso limítrofe, uno de los cuales tenía un foco de microinvasión de 1 mm.
Se realizó una resonancia magnética cerebral que reveló 4 masas con 2 lesiones de masa dominante (6,0 y 4,5 cm) con lobulaciones irregulares en los lóbulos temporales bilaterales compatibles con enfermedad metastásica.
La muestra de líquido de la masa quística actual en el cerebro reveló células neoplásicas que formaban grupos papilares con bordes contorneados suaves en el frotis(Figura 2 (a)). La muestra de tejido de la lesión cerebral mostró racimos de papilas anchas con ramificación jerárquica y está revestida de epitelio seroso poligonal a columnar con atipia leve a moderada (Figura 2(b)). La tinción inmunohistoquímica muestra tinción positiva para PAX 8, WT-1 y CK7 y tinción negativa para CK20 (Figuras 2(c)-2(f)). Las características morfológicas y el inmunoprofilo concuerdan con el diagnóstico del tumor ovárico anterior.
(a) Células neoplásicas que forman grupos papilares con bordes contorneados lisos (b) Tumor seroso limítrofe con papilas ramificadas jerárquicamente revestidas por epitelio seroso poligonal a columnar con la inmunohistoquímica de atipia (inserción) mostró (c) positividad citoplasmática de CK7 (d) positividad nuclear difusa de PAX8 (e) positividad nuclear difusa de WT-1 (f) tinción negativa de CK20.
3. Discusión
Los factores de riesgo de SBT son similares a los del cáncer de ovario, con excepciones notables de una frecuencia más alta de infertilidad y una frecuencia más baja de mutaciones en BRCA . Los factores de riesgo para el TSE recurrente incluyen el estadio FIGO, la presencia de implantes, el patrón micropapilar y la microinvasión. Los factores adicionales sugeridos son estadificación quirúrgica incompleta, enfermedad residual, cirugía para preservar la fertilidad, compromiso ovárico bilateral, ruptura capsular y edad .
El grupo de edad reproductiva con TBE en estadio I, con o sin implantes no invasivos, se puede tratar de forma conservadora. Según datos recientes, la recurrencia es infrecuente y oscila entre el 1,8 y el 15%. Por lo tanto, la cirugía conservadora con exploración quirúrgica cuidadosa es suficiente . Además, la recidiva o el desarrollo de un nuevo TSE se pueden tratar de manera efectiva con una reoperación sola para estos pacientes.
La recurrencia, aunque no se observa con frecuencia, puede ocurrir en un ovario residual, especialmente después de una cirugía para preservar la fertilidad . Preservar el útero y el ovario aumenta el riesgo de recurrencia de la enfermedad en el ovario restante debido a la posibilidad de tumores sincrónicos bilaterales o metástasis ocultas dejadas in situ, especialmente en el histotipo seroso.
Silva et al. se observó que, en las recidivas de 11 (6,8%) de los 160 TBE en estadio I tratados con histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral, los casos mostraron una mayor frecuencia de endosalpingiosis (72,7%). Por lo tanto, sugieren que los tumores recidivantes tardíos podrían representar un nuevo tumor seroso primario que surge de la endosalpingiosis . Otro estudio sugirió que las inclusiones glandulares (quistes müllerianos) que se asemejan a la endosalpingiosis observada en la muestra de ganglios linfáticos podrían ser una forma de SBT metastásico de apariencia blanda .
Aunque controvertido, se dijo que la microinvasión estaba relacionada con la recurrencia de los TSE. La revisión de las literaturas mostró que las diferencias generales no fueron estadísticamente significativas entre la TBE típica y la TBE con invasión estromal con o sin características micropapilares . Un estudio retrospectivo de Ferrero A et al. se compararon 209 pacientes con tumores ováricos limítrofes (BOT). Los BOTs microinvasivos tuvieron tasas de recurrencia más altas (21%) en comparación con los BOTs sin microinvasion (12%), con una mediana de seguimiento de 53 meses. Sin embargo, el informe tampoco arrojó significación estadística y la estadificación para el tipo histológico seroso no estaba bien documentada. Seidman JD et al. reveló que la microinvasión estromal, si no se asocia con implantes invasivos extraovarianos, no tiene efecto en la tasa de recurrencia o la tasa de progresión a enfermedad invasiva, como se confirmó en un gran metanálisis . Además, la tasa de supervivencia general de los pacientes con microinvasión estromal que han tenido enfermedad en estadio I es, como máximo, del 91%. Por lo tanto, no se sugiere ningún cambio en la gestión actual .
Se observan implantes invasivos y no invasivos en el 35% de los pacientes con TBE típicos. Sin embargo, se sabe que los implantes invasivos tienen una tasa de recaída más alta (>50%). Los implantes invasivos también están fuertemente asociados con la arquitectura micropapilar y tienen peor pronóstico que los implantes no invasivos . Si se encuentra un implante invasivo en un TBE típico, esto sugiere un muestreo insuficiente con posibles áreas micropapilares sin muestrear o áreas de microinvasión. Por lo tanto, la guía actual recomienda la presentación de tejido de 2 secciones por 1 cm para los tumores de histotipo seroso para una mejor evaluación morfológica del tumor . Sin embargo, la estadificación quirúrgica completa y la cirugía de reestadificación, aunque controvertida, están respaldadas para la detección de implantes peritoneales ováricos adicionales que pueden ayudar mejor en el pronóstico .
Nuestro paciente que tuvo procedimientos previos estaba en estadio clínico como estadio I de FIGO. Sin embargo, el procedimiento actual en nuestra institución reveló metástasis cerebrales. Una revisión de los informes de patología externa, excepto el foco de microinvasión de 1 mm, no mostró implantes ni patrón micropapilar, ni ruptura capsular. La edad de nuestra paciente sugería un tumor de ovario de inicio muy temprano, pero el panel de secuenciación de próxima generación para ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, EPCAM, MRE11A, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN, NF1, PALB2, PMS2, PTEN, RAD50, RAD51C, RAD51D, SMARCA4, STK11 y TP53 no reveló mutaciones patógenas, eliminaciones y duplicaciones. No se realizó ningún estudio de KRAS y BRAF en nuestro paciente. Ha sido tratada con resección de tumores cerebrales y fracciones de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) sin complicaciones en las cavidades de resección.
Se le hace un seguimiento cada intervalo de 4 meses y, hasta el momento, su resonancia magnética cerebral no mostró evidencia de progresión de la enfermedad. Veintitrés meses después de su último procedimiento, está estable y no muestra signos de deterioro.
4. Conclusión
Hasta donde sabemos, este informe representa un caso poco frecuente de metástasis en el cerebro de un tumor seroso limítrofe. Para crear un plan coordinado de atención para pacientes con tumores serosos limítrofes, el manejo clínico, quirúrgico y patológico de los tumores de ovario es de suma importancia para el diagnóstico preciso y la estadificación del tumor.
Divulgación
El resumen de este manuscrito ha sido presentado en la Reunión Anual del ASCP 2017. Los autores no han recibido financiación para la preparación del presente informe.
Conflictos de intereses
Los autores declararon no tener conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Dr. Ted Farzaneh contribuyó en el resumen presentado durante la Reunión Anual de ASCP 2017.