Las modalidades más nuevas y emergentes están abordando la necesidad de mejores opciones terapéuticas para el vitiligo, pero sigue habiendo una necesidad más amplia de que los dermatólogos comprendan las terapias útiles existentes para esta afección autoinmune desfigurante pero infratratada.

» El vitiligo afecta a un estimado de 1% a 2% de la población, lo que es similar a la prevalencia de psoriasis, y sin embargo, históricamente ha recibido relativamente poca atención. En consecuencia, parece que con demasiada frecuencia, los dermatólogos en la práctica aconsejan a los pacientes con vitiligo que tienen una afección desafiante para la que no hay tratamientos», dice el Dr. Victor Huang, profesor asistente de dermatología, UC Davis Medical Center, Sacramento, California.

RELACIONADO: Lea una cartilla básica sobre el vitiligo del Dr. Ronald Wheeland

» Hay un buen tratamiento disponible que puede estabilizar el vitiligo y repigmentar la piel para muchos pacientes. Los dermatólogos también deben ser conscientes de que se están desarrollando tratamientos dirigidos para el vitiligo basados en la comprensión de los aspectos celulares y moleculares de la fisiopatología de la enfermedad. Estas investigaciones son prometedoras para proporcionar intervenciones que pueden lograr la repigmentación incluso en pacientes que no respondieron a los enfoques convencionales.»

Dr. Huang y Andrea Tovar, MD, práctica privada, Dermatología Uniq, Monterrey, México, discutieron los tratamientos médicos y quirúrgicos para el vitiligo en la Reunión de Verano de la Academia Americana de Dermatología (AAS) de 2019.

ESTÁNDARES DE ATENCIÓN
La fototerapia ofrece un tratamiento eficaz para el vitíligo que se puede usar solo, pero también es un valioso complemento de las terapias médicas y quirúrgicas.

«La fototerapia es un pilar del tratamiento para el vitiligo que en realidad se remonta a la época del antiguo Egipto, como describen los papiros médicos, que combinan la ingestión de productos botánicos que contienen psoraleno con la exposición al sol, lo que resulta en ampollas en la piel», dice el Dr. Huang.

«Ahora, sin embargo, se reconoce que la fototerapia UVB de banda estrecha es preferible a la fototerapia basada en UVA porque es mejor tolerada, tiene una eficacia más duradera y da como resultado una mejor combinación de colores.»

El tratamiento tópico con corticosteroides de clase I o inhibidores de calcineurina, en particular tacrolimus 0,1%, también son pilares para el tratamiento del vitiligo. El tratamiento con corticosteroides orales con un régimen de minipulse puede ser útil para limitar la progresión rápida de la enfermedad. Este último tratamiento puede implicar la administración de dexametasona en días consecutivos de fin de semana seguidos de cinco días de descanso.

TERAPIAS DIRIGIDAS
Los inhibidores de la cinasa Janus (JAK), incluidos los productos orales y tópicos, se están investigando ahora como tratamiento para el vitiligo. Estos agentes interfieren con la señalización de interferón-Î3 que es central en la patogénesis del vitiligo.

RELACIONADOS: Los inhibidores de JAK ofrecen esperanza a los pacientes con vitiligo

Dentro de la categoría de inhibidores de JAK, el ruxolitinib tópico (Jakafi, Incyte) está más avanzado en el desarrollo. Los resultados de un análisis provisional de 6 meses de datos recopilados en un estudio aleatorizado de fase 2 controlado con vehículos se informaron en junio de 2019 y fueron muy prometedores, dice el Dr. Huang.

Se está planificando un estudio de fase 3 más grande con ruxolitinib, y otros inhibidores de JAK que se están investigando como tratamiento para el vitiligo que se encuentran en estudios de fase 2 incluyen ATI-50002 tópico (Aclaris) y PF-06651600 y PF-06700841 orales (Pfizer).

En la investigación dirigida por John Harris, M. D., Ph D., director de la Clínica y Centro de Investigación de Vitiligo, Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, Worcester, MA, el bloqueo de anticuerpos de la señalización de interleucina-15 (IL-15) ha demostrado eficacia como tratamiento para el vitiligo en estudios con animales, y se está planeando un ensayo clínico. El Dr. Huang dijo que este enfoque es particularmente emocionante porque se dirige a las células T residentes en la piel que se cree que son responsables de la enfermedad y el regreso de lesiones cutáneas después de suspender los tratamientos convencionales.

» Se ha demostrado que las células T lesionales en modelos animales de vitiligo y pacientes afectados muestran un fenotipo de memoria residente. La IL-15 promueve la persistencia de estas células T, y se ha demostrado que el tratamiento con un anticuerpo que se dirige a la señalización de la IL-15 causa repigmentación duradera en ratones con vitiligo establecido y agota las células T de memoria residente de la piel», explicó el Dr. Huang.

OPCIONES QUIRÚRGICAS
Las intervenciones quirúrgicas que involucran enfoques de injerto de tejido o celular ofrecen una opción para tratar a pacientes con vitíligo con enfermedad estable.

LEER MÁS: El tratamiento innovador para el vitiligo ofrece resultados más duraderos

«Establecer la estabilidad de la enfermedad es fundamental antes de ofrecer un tratamiento quirúrgico para el vitiligo para limitar la probabilidad de destrucción autoinmune de los melanocitos trasplantados», dice el Dr. Tovar.

Los pacientes se consideran candidatos para la intervención quirúrgica si no han desarrollado lesiones nuevas o en expansión en el último año. Las lesiones similares a confeti, el vitiligo tricrómico y la koebnerización son otros indicadores de enfermedad inestable.

«Para determinar la estabilidad de la enfermedad, es útil obtener documentación fotográfica en pacientes con vitiligo, teniendo en cuenta que un estudio reciente demostró que el recuerdo de los pacientes tiene poca confiabilidad», dice el Dr. Tovar.

«Se puede hacer un injerto de prueba de inyección en miniatura si hay alguna duda sobre la estabilidad de la enfermedad. Si después de ocho semanas, hay un halo de repigmentación que se extiende por lo menos 1 mm más allá del injerto original, los pacientes pueden considerarse candidatos para la intervención quirúrgica.»

Convencionalmente, la terapia quirúrgica para el vitiligo ha involucrado técnicas de injerto de tejido. Los injertos de punzón y los injertos de ampolla de succión se usan con mayor frecuencia en los Estados Unidos. Los injertos de piel de grosor dividido ofrecen otro enfoque que se usa más comúnmente en el extranjero.

La elección entre las técnicas de injerto de tejido puede depender del área del vitíligo y de las habilidades quirúrgicas del médico.

El injerto de punzón en el que se toman biopsias de punzón de 1 a 1,5 mm de un sitio donante y se transfieren al sitio receptor preparado es una técnica técnicamente simple que da como resultado alrededor de 50 a 65% de repigmentación después de tres meses. El injerto de ampolla de succión puede cubrir un área más grande que el injerto de punzón porque las ampollas utilizadas como tejido de donante son más grandes (0,8 a 1 cm). También aff ordena una mejor cosmesis en el sitio donante, y se ha informado que resulta en una repigmentación exitosa de 52 a 87%.

El injerto de ampolla de succión es técnicamente más complejo y requiere más tiempo que el injerto de punzón porque implica separar la ampolla en la unión dermoepidérmica para obtener el tejido para el trasplante. Sin embargo, un novedoso sistema automatizado diseñado para la recolección epidérmica (Cellutoma) puede ser una buena opción para los dermatólogos porque tiene una alta viabilidad del injerto, causa poca incomodidad para el paciente y es un dispositivo de fácil manejo, dice el Dr. Tovar.

El trasplante de queratinocitos de melanocitos (MKTP), también conocido como suspensión epidérmica no cultivada (NCES), es una técnica quirúrgica que permite el injerto de áreas de vitiligo más grandes con menos tejido de donante. Sin embargo, está apagado at en un número limitado de centros.

El Dr. Tovar es el único dermatólogo que realiza MKTP en América Latina. Dr. Huang dice que UC Davis está construyendo la infraestructura para MKTP y espera que se introduzca más adelante en 2019. A partir de agosto de 2019, actualmente solo estaba disponible en los Estados Unidos en UT Southwestern Medical Center, Dallas, la Universidad de Massachusetts, Worcester, Massachusetts. y el Hospital Henry Ford, Detroit.

El principal beneficio del MKTP es que proporciona una proporción muy alta de receptores a donantes que permite el tratamiento de áreas mucho más grandes de vitiligo con menos tejido de donante, dice el Dr. Tovar.

«La proporción de receptores a donantes es de solo 1:1 con las técnicas de injerto de tejidos, mientras que es 1:5 o 1:10 con MKTP», explica.

En MKTP, el tejido del donante se obtiene con un injerto de grosor dividido o con ampollas de succión. Esta última técnica da como resultado una curación más rápida del sitio donante con una cicatriz más estética y evita la necesidad de personal especializado para separar la dermis de la epidermis con el fin de obtener la suspensión celular.

Las ampollas de succión se incuban durante un corto tiempo en una solución que permite la separación de la epidermis. Las ampollas se colocan en un tubo de ensayo para la centrifugación que crea una bolita celular que contiene los melanocitos y queratinocitos. A continuación, la suspensión celular se transfiere al sitio receptor que se ha preparado utilizando un láser de dióxido de carbono, dermoabrasión o láser de erbio:YAG hasta el punto de crear un sangrado preciso.

» MKTP da como resultado una repigmentación exitosa del 70% al 90%. Una respuesta se puede ver tan pronto como seis semanas, pero la repigmentación puede continuar en el transcurso de un año, por lo que generalmente no considero repetir MKTP durante al menos un año», dice el Dr. Tovar.

«Con todos los procedimientos quirúrgicos, el tratamiento adicional con fototerapia NB-UVB o láser excimer dará como resultado una mejor repigmentación.»

Divulgaciones:

Los Dres. Tovar y Huang no informan de conflictos relevantes.