US Pharm. 2012; 37 (8): SA-8-SA-12.
La sepsis es una ocurrencia demasiado común en pacientes hospitalizados,especialmente en UTIS. Estas infecciones se originan de varias fuentes diferentes y pueden ser difíciles de manejar. Muchos factores deben tenerse en cuenta en el tratamiento de la sepsis, incluida la elección de antibióticos, alergias del paciente, sensibilidades locales, origen, sitio y fuente de la infección, etc. Además de ser difícil de manejar, la sepsis contribuye de manera significativa a la carga de la atención de la salud y a los considerables problemas de morbilidad y mortalidad asociados.
Más de 750,000 casos de sepsis ocurren cada año en los Estados Unidos, lo que le cuesta al sistema de atención médica aproximadamente 1 17 mil millones al año.1,2 Se estima que entre el 15% y el 35% de los pacientes hospitalizados presentan sepsis.1,2 La infección relacionada con la sepsis es una de las razones más comunes para la hospitalización en UCI y representa alrededor del 40% del gasto total en UCI.1,3 Además, la sepsis es considerada una de las principales causas de muerte en la UCI relacionada con el cáncer, con tasas de mortalidad cercanas al 30%.1,3 El manejo adecuado es vital para reducir la morbilidad, la mortalidad y los costos asociados con estas infecciones.
Para comprender la sepsis, es necesario un entendimiento básico de varios términos. La bacteriemia es simplemente la presencia de bacterias en la sangre.4 El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se denota por dos o más de los siguientes síntomas clínicos: (1) temperatura corporal > 38 ° C o < 36°C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 El síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) se refiere a una afección en la que la homeostasis no se puede mantener de forma independiente en un paciente gravemente enfermo con una función orgánica alterada.4Sepsis puede clasificarse además como sepsis grave o shock séptico.La sepsis que ocurre en combinación con MODS o hipoperfusión se denomina sepsis grave.4 El shock séptico se refiere a la hipoperfusión inducida por sepsis a pesar de una adecuada reanimación con líquidos.6
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El sexo masculino y el aumento de edad se asocian con un mayor riesgo de contraer sepsis.1,2,7 La tasa de infección aumenta con el aumento de la duración de la estancia en la UCI y el empeoramiento del grado de insuficiencia orgánica.3 En LA TABLA 1 se enumeran los predictores de mortalidad en pacientes con sepsis.1-3
Sitio y fuente de infección
Actualmente, el sitio más común de sepsis es el tracto respiratorio, que representa del 30 al 60% de las infecciones.1-3 El segundo sitio más común varía según la ubicación geográfica.1-3 En los Estados Unidos, el torrente sanguíneo es el segundo sitio de infección más común, seguido del tracto genitourinario y luego del abdomen.1 Internacionalmente, el abdomen ocupa el segundo lugar, con el torrente sanguíneo al 20% y el tracto urinario al 14%.2,3 Las infecciones adquiridas en la UCI ocurren con frecuencia en los pulmones, están relacionadas con el acceso a catéter o involucran sitios urinarios.2
La sepsis adquirida en la UCI es más probable que tenga una etiología microbiana mixta.Las bacterias 2Gram positivas y gramnegativas están actualmente en competencia por el papel de la mayoría de los patógenos causantes de la infección; las bacterias anaerobias y los hongos están menos comúnmente implicados.1-3
Bacterias Gram Positivas: Las bacterias grampositivas han surgido como el patógeno más comúnmente asociado con la sepsis.2,7 Sin embargo, no siempre ha sido así. Las bacterias gram-negativas fueron los organismos causantes principales hasta 1987, después de lo cual la bacteria gram-positiva emergió como líder. Las bacterias grampositivas representan casi el 50% de todos los casos de sepsis.2,7 Entre estos, las especies de estafilococos (a saber, Staphylococcus aureus) se observan con mayor frecuencia, con un 14% de los cultivos que aíslan el S aureus resistente a la meticilina (SARM).2,3
Bacterias Gramnegativas: El segundo organismo causante más común en la sepsis se muestra típicamente como patógenos gram negativos.1,2 Curiosamente, un estudio de 2009 de infecciones en la UCI implicó a la bacteria gram negativa como la causa del 62% de todas las infecciones relacionadas con la UCI.3 Las especies de Pseudomonas y Escherichia coli son los organismos principales detrás de la sepsis asociada a gramnegativos.2,3
Bacterias anaerobias: Las bacterias anaerobias también se han implicado como organismos causantes de infecciones por sepsis, pero a una tasa de solo alrededor del 4%.2 Las bacterias anaerobias más comúnmente asociadas son los bacilos gramnegativos, principalmente Bacteroides fragilis.8 Otros anaerobios comúnmente implicados incluyen especies de Peptostreptococcus y Clostridium.8 Estos patógenos se han observado regularmente junto con otros organismos causantes conocidos e infecciones intraabdominales (50-70%).8 Se ha observado un aumento del 20% en la mortalidad y un aumento de 16 días en la duración de la estancia hospitalaria con infecciones por B fragilis.8
Hongos: Los hongos son organismos causales en aproximadamente el 17% de los casos de sepsis.2 Candida albicans es el hongo más comúnmente implicado, representando el 13% de las infecciones por sepsis relacionadas con hongos.2
TERAPIA DE APOYO
La Surviving Sepsis Campaign proporciona fuertes recomendaciones en relación con el apoyo hemodinámico y la terapia adyuvante en la sepsis. Véase el CUADRO 2 para las recomendaciones actuales.
MANEJO de la INFECCIÓN
El manejo de la infección es necesario para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a la sepsis. Es importante recordar que los cultivos deben obtenerse antes del inicio de la terapia antimicrobiana; sin embargo, los antibióticos no deben retrasarse si los cultivos no pueden obtenerse a tiempo. La terapia antibiótica debe reevaluarse diariamente para garantizar que la terapia es adecuada y que el paciente responde adecuadamente con un mínimo de reacciones adversas. Las directrices actuales recomiendan la continuación de los antibióticos durante 7 a 10 días; sin embargo, si se determina que la fuente no es infecciosa, la terapia antimicrobiana debe suspenderse de inmediato.6
Tiempo hasta el tratamiento
Las directrices actuales recomiendan que el tratamiento antimicrobiano se inicie en el plazo de 1 hora tras la identificación del shock séptico.6 En una revisión retrospectiva, cuando se inició la terapia antimicrobiana entre 30 minutos y 1 hora después del inicio de la hipotensión, las tasas de supervivencia fueron altas (aproximadamente 80%).9 Las tasas de supervivencia disminuyeron rápidamente cuando el tratamiento antimicrobiano se retrasó hasta dentro de la sexta hora (42%).6,9 Sin embargo, una reciente revisión Cochrane no encontró datos prospectivos que respalden la conclusión de que el inicio temprano de antimicrobianos de amplio espectro reduce las tasas de mortalidad en pacientes con sepsis grave.10 Sin embargo, el inicio rápido de la terapia antimicrobiana sigue siendo importante para las sospechas de infecciones.8,11
Terapia antimicrobiana empírica
La elección del agente antimicrobiano a veces puede ser desalentadora.Se debe tener en cuenta el origen (es decir, adquirido en la comunidad o en la atención médica), el lugar y la fuente de la infección. En la medida de lo posible, deben evitarse los antibióticos utilizados recientemente, y deben tenerse en cuenta las susceptibilidades locales. Los antibióticos de amplio espectro son ideales para la terapia empírica, ya que proporcionan cobertura de múltiples organismos. A continuación se presentan algunas sugerencias para el manejo de la enfermedad. Por supuesto, es importante utilizar el juicio clínico, tener en cuenta las susceptibilidades locales y considerar las alergias del paciente al iniciar antibióticos empíricos en cualquier paciente.Además, el tratamiento de la causa subyacente puede justificar el uso de antibióticos adicionales.
Monoterapia Frente a Terapia Combinada: Se ha demostrado que la eficacia de la monoterapia con carbapenem es igual a la combinación de un betalactámico más un aminoglucósido.12 La monoterapia con cefalosporina de tercera o cuarta generación ha demostrado ser tan eficaz como un betalactámico o clindamicina más un aminoglucósido.12 Adicionalmente, en pacientes con neumonía,infecciones intraabdominales o sepsis neonatal, se demostró la misma eficacia para las penicilinas de espectro extendido con o sin un inhibidor de la beta-lactamasa en comparación con amoxicilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam o clindamicina en combinación con un aminoglucósido.12 Sin embargo, varios de estos estudios tienen limitaciones. La mayoría de los estudios utilizaron diferentes betalactámicos, incluyeron muestras de tamaño reducido (< 200 pacientes) e incluyeron muy pocos pacientes con sepsis grave o choque séptico.12 En general, se ha demostrado que los antibióticos betalactámicos son tan eficaces como la terapia combinada con betalactámicos y aminoglucósidos, con menos complicaciones renales.13 Sin embargo, muchos expertos recomiendan la terapia combinada en pacientes neutropénicos y cuando se sospecha de ciertas bacterias, como Pseudomonas aeruginosa.6,11,14
El punto de partida es que la monoterapia con lactámicos beta de espectro amplio, aunque tan eficaz como los betalactámicos más anaminoglucósidos, puede no ser adecuada para todos los pacientes.6,11,12,14
SARM: La cobertura empírica del SARM es importante, ya que las tasas de mortalidad más altas se han asociado con una terapia antibiótica inadecuada.15,16 La vancomicina a menudo se utiliza como terapia empírica para sospechas de infecciones por SARM. Es importante asegurarse de que la concentración mínima inhibitoria es ≤1 mcg/mL tras la recepción de los cultivos.15 Si no es así, se deben considerar terapias alternativas con antibióticos susceptibles al SARM (por ejemplo, linezolid,tigeciclina, ceftarolina o daptomicina).
Sitios de infección
Pulmón: Si el sitio de sospecha de infección es thelung, debe considerarse el origen de la infección. Si la infección es adquirida por la comunidad, los patógenos probables incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, especies de Legionella y Mycoplasma pneumoniae.14 Las fluoroquinolonas respiratorias en monoterapia o una macrólida antimicrobiana, además de una betalactámica (como una cefalosporina de tercera o cuarta generación), son buenas opciones empíricas para infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad.14 Las infecciones adquiridas o asociadas a la atención médica a menudo son causadas por especies de Pseudomonas, SARM, especies de Klebsiella y bacterias anaerobias.14 Estas infecciones se pueden tratar empíricamente con la combinación de acarbapenem o piperacilina-tazobactam, además de levofloxacino o ciprofloxacino, más vancomicina.11,14
Infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter intravenoso: Las bacterias comunes asociadas con infecciones relacionadas con el catéter intravenoso incluyen Staphylococcus epidermidis, S aureus, bacilos aeróbicos gramnegativos y especies de Candida.14 La vancomicina más piperacilina-tazobactam es una opción para la terapia empírica.11,14 Si se sospecha de candida, se debe considerar la terapia antifúngica.14
Tracto urinario: Los patógenos urinarios incluyen bacilos gramnegativos aeróbicos, como E coli, especies de Proteus, especies de Pseudomonas y especies de Enterococos.14,17 Para las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad, el tratamiento empírico con ciprofloxacina o levofloxacina es una buena opción, al igual que el tratamiento con amoxicilina-clavulanato.14 La resistencia a las fluoroquinolonas está aumentando en algunas regiones, por lo que se debe prestar atención a las susceptibilidades locales en estos casos. Para las infecciones urinarias adquiridas o asociadas a la atención médica, se puede considerar el tratamiento empírico con ciprofloxacino o levofloxacino, al igual que el tratamiento con piperacilina–tazobactam o cefepima.14 Los patógenos para cubrir empíricamente las infecciones adquiridas en el cuidado de la salud o asociadas a ellas incluyen especies de Pseudomonas, SARM, especies de Klebsiella y anaerobios.14 Si se sospecha de SARM, se debe añadir vancomicina a la regla empírica. El tratamiento con carbapenems también es apropiado; sin embargo, se debe tener precaución en áreas con altas tasas de enterobacteriáceas productoras de espectrumbeta-lactamasa extendida.17
Abdomen: Las especies aeróbicas de bacilos gramnegativos, anaerobios y cándidas se asocian comúnmente con infecciones intraabdominales.14 Estas infecciones pueden tratarse empíricamente con un carbapenem o piperacilina-tazobactam con o sin un aminoglucósido.Se debe considerar la terapia antifúngica.11,14 En el caso de sospecha de fragilidad B u otras bacterias que puedan ser resistentes a las penicilinas, se debe considerar el uso de acarbapenem, metronidazol o una combinación de inhibidor de penicilina y beta-lactamasa.8,11
Fuente poco clara: Si la fuente de la infección es desconocida o difícil de determinar, las opciones de tratamiento empírico incluyen carbapenems más vancomicina.14 Estos medicamentos cubren una amplia gama de bacterias, incluidos los bacilos gram negativos aeróbicos, el áureo S y los estreptococos.14
EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO
Los farmacéuticos están en una posición óptima para interactuar con muchos profesionales de la salud diferentes, brindándoles muchas oportunidades para mejorar la atención al paciente a través de la optimización del manejo de la sepsis. Entre estas oportunidades se encuentran la selección adecuada de antibióticos, la desescalada de la terapia antibiótica y la implementación del paquete de sepsis (protocolo).
Selección del antibiótico apropiado: Como se ha indicado anteriormente, la selección de antibióticos de amplio espectro debe dirigirse a los patógenos probables. Una forma sencilla de lograr esto es revisar el diagnóstico de ingreso al ingresar órdenes de antibióticos para verificar la indicación de la elección de antibióticos. El farmacéutico también puede examinar las razones para un cambio en la terapia antimicrobiana.
Desescalada de la Terapia antibiótica: El tratamiento antibiótico requiere desescalada del régimen antibiótico cuando sea necesario. Esto sirve para prevenir los efectos no deseados del uso excesivo antibiótico de amplio espectro, como el aumento de la resistencia, el costo y los eventos adversos.18 Una vez obtenidos los cultivos y disponibles los resultados, se debe revisar la terapia antibiótica para determinar si el patógeno es susceptible al régimen farmacológico prescrito. Además, se debe considerar la utilización de un espectroantibiótico más limitado que también muestre eficacia.Implementación del paquete de sepsis (Protocolo): La evidencia clínica muestra que el tratamiento de la sepsis con protocolos o paquetes basados en la evidencia mejora los resultados del tratamiento.19 Los paquetes de sepsis basados en la Campaña de Sepsis Sobreviviente combinan intervenciones u órdenes individuales con el objetivo de mejorar los resultados.Estos paquetes colocan laboratorios y medicamentos en un solo formulario de pedido para garantizar que no se omita nada accidentalmente. Desafortunadamente,la implementación de la evidencia clínica en la práctica puede presentar muchas dificultades, incluida la aceptación del proveedor, una percepción de «medicina de cocina» y el proceso de aprobación.20 Como defensores de los pacientes, los farmacéuticos están en una posición única para abogar por la aceptación y la implementación de tales barreras, ya que muchas de las intervenciones están relacionadas con los medicamentos. La educación de todos los profesionales involucrados es clave para la aceptación, la implementación adecuada y el éxito de los paquetes de sepsis. Por supuesto, los resultados deben evaluarse continuamente para determinar la eficacia del bund sepsi.
CONCLUSIÓN
Sepsis Las infecciones, que pueden ser difíciles de manejar, son frecuentes en pacientes no hospitalizados, en particular en la UCI. El manejo adecuado es vital para reducir la morbilidad, la mortalidad y los costos asociados con estas infecciones. Dado que los farmacéuticos están en condiciones de interactuar con una gran variedad de profesionales de la salud, tienen la oportunidad de mejorar la atención al paciente a través de la optimización del manejo de la sepsis,incluida la selección adecuada de antibióticos, la reducción de la escalada de la terapia antibiótica y la implementación de paquetes de sepsis.
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