Hay varias causas potenciales de insomnio crónico, como dolor crónico u otras enfermedades físicas, trabajo por turnos, malos hábitos de sueño, consumo excesivo de alcohol o cafeína, ciertos medicamentos y ciertas afecciones psiquiátricas.11 En el insomnio primario, en el que no se puede identificar una causa ambiental, psiquiátrica o médica clara, las diferencias individuales en la función cerebral pueden dar lugar a una señal de alerta hiperactiva que continúa mucho después de que el paciente quisiera quedarse dormido. Si los problemas de salud subyacentes o los factores ambientales no se pueden identificar o cambiar, entonces hay una variedad de opciones de tratamiento (además de medicamentos) disponibles para ayudar a los pacientes con trastornos del sueño. Estos incluyen biorretroalimentación, meditación 12, 13 y terapia cognitivo-conductual (TCC).

¿Qué es la TCC para el insomnio?

La TCC para el insomnio es una intervención psicológica (que suele durar de 8 a 12 semanas) en la que un proveedor realizará una serie de evaluaciones del sueño, pedirá a los pacientes que completen un diario de sueño y trabajará con el paciente en sesión para ayudar a cambiar la forma en que duerme.14 Durante la reunión sobre el estado de la ciencia del Instituto Nacional de Salud de 2005, los panelistas concluyeron que la TCC es un medio seguro y eficaz para controlar el insomnio crónico.15 Este programa puede ayudar a los pacientes que sufren de insomnio, incluso si sus problemas de sueño tienen una etiología biológica. El programa no usa medicamentos para dormir, sino que enseña a los pacientes cómo mejorar su sueño cambiando sus comportamientos.

La intervención de TCC incluye entrenamiento de relajación (relajación muscular progresiva, respiración diafragmática e imágenes guiadas), reestructuración cognitiva (identificación y corrección de pensamientos y creencias inapropiados que contribuyen al insomnio), control de estímulos (asociar la cama solo con el sueño y el sexo), restricción del sueño (disminuir el exceso de tiempo en la cama despierto) e higiene del sueño (instituir prácticas, hábitos y factores ambientales importantes para un sueño profundo).

La prevención de recaídas es otro elemento importante de la TCC. Los pacientes necesitan aprender a mantener lo que han aprendido y prepararse para una futura crisis asmática. Si se produce una crisis asmática, es importante que los pacientes no duerman más durante el día para compensar la pérdida de sueño. Además, deben reiniciar los procedimientos de control de estímulos y volver a participar en la restricción del sueño si los síntomas persisten.

Buena higiene del sueño

Hay 5 áreas generales que influyen en la higiene del sueño: el ritmo circadiano( ciclo de 24 horas), la edad, los factores estresantes psicológicos, el uso de sustancias (nicotina, cafeína y alcohol) y el entorno del dormitorio (consulte a continuación).16

Los ritmos circadianos influyen en cuándo, cuánto y qué tan bien duermen las personas. Estos ritmos pueden verse alterados por varios factores, como las siestas, la hora de acostarse, el ejercicio y la exposición a la luz. Algunas recomendaciones para mejorar la higiene del sueño incluyen mantener una hora regular de acostarse y despertarse (incluso los fines de semana), levantarse de la cama a la misma hora todos los días, hacer ejercicio regularmente (terminar unas horas antes de acostarse), evitar las siestas e irse a la cama solo cuando tiene sueño. El envejecimiento también juega un papel en el sueño y la higiene del sueño. Hay muchos más despertares nocturnos después de que las personas alcanzan la edad de 40 años.

Los factores estresantes psicológicos pueden interferir con el sueño. Es beneficioso para los pacientes desarrollar un ritual previo al sueño para romper la conexión entre el estrés y la hora de acostarse. Los rituales relajantes pueden incluir un baño o ducha caliente, aromaterapia, lectura, escuchar música relajante, beber un vaso de leche caliente y/o comer pequeñas porciones de alimentos que contienen triptófano (semillas y nueces, queso y soja).17 Cabe destacar que los pacientes deben terminar de comer entre 2 y 3 horas antes de acostarse regularmente.

Los pacientes también pueden querer designar otro momento del día para anotar los problemas y las posibles soluciones en lugar de pensar en tales cosas a la hora de acostarse. Además, el ejercicio extenuante durante el día puede promover un mejor sueño, siempre que sea al menos 3 horas antes de acostarse.

Los proveedores deben advertir a sus pacientes sobre el papel que pueden desempeñar diversas sustancias (cafeína, alcohol, drogas ilícitas, medicamentos y tabaco) en los trastornos del sueño. Muchos pacientes dependen de la cafeína diariamente para funcionar. La cafeína es un estimulante que hace que los pacientes que la ingieren estén más energizados, despiertos y capaces de mantener la actividad intelectual. La cafeína se puede consumir en café, té, refrescos, bebidas energéticas y chocolate, y tarda de 15 a 45 minutos en alcanzar su efecto máximo.18 La cafeína puede permanecer en el cuerpo hasta 14 horas y puede provocar trastornos del sueño; por lo tanto, los pacientes deben evitar consumir bebidas con cafeína dentro de las 6 horas de su hora de acostarse regularmente.

El tabaco es otra sustancia utilizada por muchos pacientes, a pesar de su conocimiento de sus efectos secundarios dañinos. En 2013, se estima que 66.9 millones de estadounidenses de 12 años o más eran consumidores actuales (durante el mes pasado) de un producto de tabaco. Esto representa el 25,5% de la población, según la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas y Salud.19 Aunque las tasas de tabaquismo han disminuido, el consumo de tabaco sin humo ha aumentado del 4,8% en 2002 al 5,8% en 2013. El tabaco contiene nicotina, una droga altamente adictiva que causa estimulación y aumenta casi de inmediato la energía y el estado de alerta, lo que puede afectar el sueño. Un problema indirecto de salud pública que plantea el tabaco son los incendios accidentales, generalmente vinculados con el consumo de alcohol. Por lo tanto, si un paciente no puede dejar de fumar, se recomienda que deje de fumar 2 horas antes de acostarse regularmente.

El alcohol y las drogas son otro conjunto de sustancias que muchos estadounidenses consumen a diario, a pesar de conocer los efectos secundarios negativos de su uso. Los pacientes pueden beber alcohol como medio para facilitar la relajación, elevar el estado de ánimo, reducir las inhibiciones en situaciones sociales y aliviar el dolor crónico. Inicialmente, el alcohol puede ayudar a los pacientes a sedarse, lo que facilita que se duerman. La desventaja del alcohol es que causa excitación de 2 a 3 horas después de que se metaboliza y elimina.20 Los proveedores deben alentar a sus pacientes a dejar de consumir alcohol dentro de las 2 horas posteriores a la hora de acostarse.

Muchos medicamentos recetados (antihipertensivos, hormonas, esteroides, píldoras para adelgazar y antidepresivos) y medicamentos de venta libre (pseuodoefedrina ) pueden causar problemas para dormir.21 Las drogas ilícitas (marihuana, cocaína y MDMA, o «éxtasis») también pueden afectar negativamente el sueño. Fumar marihuana tiende a reducir el sueño REM, la MDMA tiene propiedades excitantes y la cocaína aumenta la vigilia y suprime el sueño REM.22

Entorno de sueño

Otras consideraciones importantes son los factores ambientales, como la temperatura y el ruido. Si los pacientes presentan quejas de trastornos del sueño, es posible que los proveedores quieran preguntar sobre su entorno para dormir. El ambiente para dormir debe ser relativamente fresco, oscuro, silencioso y cómodo. Se debe animar a los pacientes a dormir en un colchón y una almohada cómodos. Se debe informar a los pacientes sobre el volteo del colchón y la necesidad de actualizar su colchón después de 4 años, lo que se considera óptimo.23 El dormitorio se debe usar solo para dormir y tener relaciones sexuales, y se debe desaconsejar tener una computadora, tableta, teléfono celular o televisión encendida en el dormitorio.

Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño es una forma extrema de ronquido en la que las vías respiratorias de un paciente se bloquean parcial o completamente varias veces durante la noche, lo que lleva a despertares repetitivos sin ningún recuerdo y al sueño interrumpido. Aproximadamente el 2% de las mujeres y el 4% de los hombres en los Estados Unidos sufren de la afección.24 Hay varios factores de riesgo potenciales para trastornos relacionados con la respiración, incluida la obesidad (el peso excesivo obstruye las vías respiratorias), rasgos hereditarios (mandíbula pequeña o sobremordida grande) y el consumo de alcohol antes de dormir. Si no se trata, la apnea obstructiva del sueño puede provocar presión arterial alta, enfermedades cardíacas, cambios en el estado de ánimo, problemas de memoria y la muerte.

Si los problemas de salud subyacentes o los factores ambientales no se pueden identificar o cambiar, hay una variedad de opciones de tratamiento (además de medicamentos) disponibles para ayudar a los pacientes con trastornos relacionados con la respiración, que incluyen pérdida de peso, posicionamiento del sueño (no duerma boca arriba), dispositivos dentales y procedimientos quirúrgicos.25 La forma más común y eficaz de tratar este trastorno es mediante el uso de un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).

¿Qué hace un dispositivo CPAP?

Un dispositivo CPAP funciona soplando un flujo constante de aire hacia la nariz a través de una máscara, evitando así las pausas en la respiración durante el sueño (apneas). La CPAP se administra más comúnmente a través de una mascarilla nasal, pero las mascarillas orales y nasoorentales a menudo se usan cuando la congestión nasal u obstrucción es un problema.

La eficacia de CPAP depende de la conformidad del usuario. Si el paciente no usa el dispositivo, no funcionará. Los pacientes tienden a no cumplir con las normas cuando la máscara de CPAP tiene el tamaño o el estilo incorrectos, lo que causa irritación de la piel o úlceras por presión. Por lo tanto, el dispositivo CPAP debe ajustarse correctamente. Además, algunos pacientes tienen problemas para aclimatarse a la máscara; tienen dificultad para tolerar el aire forzado de la CPAP; el aire les hace tener la boca seca o la nariz tapada; se sienten claustrofóbicos; tienen dificultad para conciliar el sueño; se quitan la máscara sin querer durante la noche; y/o se molestan por el ruido del dispositivo.26 Proveedores pueden brindar apoyo de seguimiento y educación a sus pacientes para maximizar el cumplimiento y garantizar el éxito del tratamiento con CPAP.

Otra preocupación relacionada con el uso de CPAP es su limpieza y mantenimiento (ver folleto a continuación). Los pacientes, a veces, no son conscientes de la necesidad de limpiar diariamente los tubos, la máscara y el casco en agua jabonosa tibia (detergente suave para platos). Los pacientes también deben limpiar el dispositivo con un paño húmedo y lavar semanalmente el filtro en la parte posterior de la máquina con agua del grifo. La máscara, los tubos, los filtros, etc., también tendrá que ser reemplazado después del desgaste.

Agradecimientos

Los autores agradecen a todos los veteranos y proveedores que contribuyeron a la Escuela de Educación del Dolor, a partir de la cual se creó este tutorial. Los autores quieren agradecer especialmente a Carole Lexing, CRT, y Susan Payvar, PhD, BCIA-C, por sus contribuciones a la enseñanza sobre los trastornos del sueño y su tratamiento.

Los autores también quieren agradecer al departamento de Anestesiología/Clínica del Dolor del Jesse Brown VA Medical Center por su visión y apoyo continuo a la Escuela de Educación del Dolor.