Introducción

La oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (HFNC) es un soporte respiratorio innovador para pacientes críticos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda . Además, estudios recientes sugieren que el HFNC es eficaz en pacientes hipercápnicos con un estado estable . Su eficacia en pacientes con diferentes niveles de gravedad ha facilitado su uso en múltiples áreas del hospital (emergencias, áreas críticas, sala de guardia…) y ya hay experiencias de su uso en casa . Consiste en la administración de un flujo de gas que supera el flujo inspiratorio máximo del paciente, por encima de 30 L/min en adultos, calentado a 37 ºC y con una humedad del 100% . Aunque el HFNC no es un sistema de ventilación mecánica, se considera cada vez más como un sistema de soporte respiratorio .

Los mecanismos de acción del HFNC son múltiples, destacando su capacidad para aumentar el reclutamiento alveolar, mejorar el patrón ventilatorio, generar una presión espiratoria positiva (PEEP) y producir lavado de CO2 en el espacio muerto . Al proporcionar el gas respirado a 37 ℃ y 100% de humedad, el HFNC es mejor tolerado y más cómodo para el paciente . Se ha demostrado que cuando el paciente respira con la boca cerrada, la presión alcanzada se optimiza, maximizando el efecto de lavado de CO2 en el espacio muerto si el paciente respira con la boca abierta . Estos efectos de HFNC han colocado a esta terapia en la primera línea de tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica y como principal alternativa en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica cuando no toleran la ventilación no invasiva (VNI), la rechazan o está contraindicada y cuando falla la VNI en pacientes no subsidiarios de intubación y ventilación invasiva .

La evidencia del uso de HFNC en adultos ha aumentado exponencialmente año tras año desde la publicación del primer estudio en 2008 . Algunos autores se han referido a los efectos adversos que pueden ocurrir cuando usamos HFNC y sus limitaciones . Sin embargo, hay numerosos aspectos que debemos considerar al prescribir este tratamiento y que no están documentados en la literatura hasta la fecha. El hecho de que al final el paciente reciba la terapia a través de una cánula nasal no significa que el paciente no sea crítico o no requiera monitorización . No debemos trivializar la terapia HFNC. En un Grupo de Trabajo llevado a cabo por miembros de la Red Internacional de Alto Flujo en Madrid, se abordaron las cosas que se deben tener en cuenta cuando se pone a un paciente en HFNC. Muchas de las observaciones que figuran en el presente documento son el resultado de la experiencia de los miembros del Equipo de Tareas. Nos referiremos principalmente al dispositivo Airvo 2 (Fisher & Paykel, Auckland, Nueva Zelanda) porque es el dispositivo más utilizado en nuestra práctica diaria en las instalaciones de hospitalización y emergencia, también se utiliza en áreas críticas. El generador de flujo integrado ofrece un amplio rango de flujo (10-60 L/min para pacientes adultos) y no se requiere suministro de aire de pared en el AIRVO 2. Los dispositivos de alto flujo que generan el flujo a través de las entradas de oxígeno y aire a la pared, como el flujo Opti (Fisher & Paykel, Auckland, Nueva Zelanda), pueden plantear problemas significativamente diferentes al no integrar la turbina, aunque muchos de los comentarios aquí son aplicables.

Revisaremos los principales aspectos a considerar y los problemas potenciales que podemos encontrar cuando usamos el HFNC (Tabla 1). Discutiremos los aspectos relacionados con el dispositivo, oxigenación, humidificación, tubos, cánula nasal, alarmas y finalmente, los relacionados con el paciente que recibe el tratamiento.

Aspectos relacionados con el Dispositivo

Esto, que parece obvio, es un aspecto muy importante. La selección adecuada del flujo y FiO2 que necesita el paciente es clave para lograr el objetivo propuesto.

-Flujo: Se ha recomendado en la literatura comenzar con flujos bajos (30-35 L / min) y subir según lo tolere el paciente . Sin embargo, Mauri, et al. han demostrado que el flujo que logra el mayor efecto sobre los mecanismos de acción del HFNC es de 60 L/min. Es decir, si queremos optimizar el reclutamiento alveolar, el lavado de CO2 en el espacio muerto, el PEEP o la disminución de las resistencias de la vía aérea, debemos aplicar 60 L/min, especialmente en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda, donde lo más importante es mejorar al paciente lo más rápido posible. Estos autores siempre recomiendan que si el paciente lo tolera, se inicie la terapia a 60 L / min.

-FiO2: Otro aspecto importante es la adecuada regulación de la FiO2. El HFNC no es estrictamente un novedoso sistema de oxigenoterapia . Aunque el nombre puede inducir a malentendidos, administrar un flujo alto no es sinónimo de administrar un FiO2 alto. La turbina Airvo 2, por ejemplo, puede generar 60 L/min de flujo, aunque no agregamos oxígeno al circuito. Por lo tanto, podemos aplicar HFNC de forma segura en pacientes hipoxémicos e hipercápnicos, siguiendo las recomendaciones internacionales para lograr una SpO2 del 94-98% en los primeros y del 88-92% en pacientes con riesgo de fracaso hipercápnico, ajustando una FiO2 correcta .

Interpretación de PaO2/FiO2

Un problema a tener en cuenta en pacientes críticos es cómo interpretar la evaluación de PaO2/FiO2 porque no hay información sobre el PEEP real que el HFNC puede generar. En la clasificación de Berlín , el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se ha clasificado como leve, moderado y grave, dependiendo del grado de hipoxemia (PaO2/FiO2) presentado con un PEEP mínimo de 5 cm de agua. Al no conocer el PEEP real logrado en el HFNC, podemos cometer errores al clasificar al paciente con SDRA, etiquetando a los pacientes con SDRA leve como más graves.

Inicio del tratamiento

No debemos colocar al paciente en terapia HFNC inmediatamente después de encender el dispositivo. Cuando montamos el equipo y lo encendemos, debemos esperar unos minutos hasta que el dispositivo alcance la temperatura y el grado de humidificación programados. Su uso inmediato puede causar molestias al paciente, que comienza a recibir un alto flujo de gas frío y seco. Esta podría ser la razón por la que no tolera la técnica.

Permeabilidad de las ranuras de ventilación

No debemos bloquear ni insertar nada dentro de las ranuras de ventilación. El Airvo 2 integra una turbina responsable de generar el flujo seleccionado. El aire de la habitación entra a través de una ranura de ventilación posterior que debe estar abierta y limpia. Es un error cubrirlo con trapos, toallas o gasas, o colocar el equipo pegado a la pared o a la cama. Estas mediciones son aplicables a la entrada de aire de todos los dispositivos de alto caudal.

Limpieza del filtro

El filtro debe estar limpio, y debemos respetar el programa de mantenimiento del fabricante y así evitar fallos en la entrada de aire a la turbina por obstrucción. Cuando esto ocurre, el equipo puede no ser capaz de alcanzar el flujo programado, con la alarma correspondiente apareciendo (Figura 1).

Desinfección

El equipo debe desinfectarse después de su uso con cada paciente. Para ello, el fabricante proporciona un tubo especial que, una vez colocado correctamente, activa una cuenta regresiva de una hora al encender el dispositivo, que se apaga automáticamente una vez desinfectado (Figura 2). La colocación incorrecta del tubo o la no desinfección del equipo después de su uso, son errores que debemos evitar.

Falta de batería interna

No debemos confiar cuando usamos HFNC, pero sobre todo debemos ser muy cautelosos en pacientes críticos. En estos pacientes, un corte en la fuente de alimentación puede causar un problema de salud grave. La ausencia de batería impide que el dispositivo se utilice en los movimientos de los pacientes hospitalizados (radiología, por ejemplo), a menos que esté conectado a una batería externa. Además, los pacientes no pueden ir al baño a menos que interrumpan la terapia, lo que no siempre es posible. Es algo que debemos considerar si el paciente no puede detener el tratamiento. Las próximas versiones de Airvo incluirán la batería interna para evitar este problema.

Aspectos relacionados con la Oxigenación

Al aplicar HFNC tenemos que seleccionar el flujo y la FiO2 requeridos por el paciente. La entrada de O2 del Airvo 2 se encuentra en el lado derecho del dispositivo. Este no tiene mezclador, pero informa al FiO2 que estamos administrando al paciente de acuerdo con el flujo de O2 que proporcionamos. El O2 puede provenir de un caudalímetro convencional, recomendado cuando queremos FiO2 bajo como es el caso de los pacientes hipercápnicos. También puede provenir de un caudalímetro de alto flujo con entrada directa a la pared, recomendado en pacientes que requieren FiO2 elevado. No debemos olvidar en este caso, conectar el caudalímetro de alto flujo a la salida de O2 del Airvo 2, un error que hemos visto en algún momento y que hace que no se alcance el FiO2 deseado a pesar de aumentar el flujo en el caudalímetro (Figura 3).

Retraso de FiO2

Al ajustar el nivel de oxígeno de la fuente, puede tardar unos minutos hasta que se muestre el FiO2 correcto en la pantalla del dispositivo.

Configuración del menú de alarma interna

Airvo 2 tiene un menú interno donde podemos seleccionar alarmas de temperatura, flujo y FiO2. Por ejemplo, si no queremos que se supere cierto FiO2, podemos seleccionarlo desde el menú interior. Cada vez que se alcance este FiO2, sonará una alarma de FiO2 alta. Debe pensar en esta posibilidad si la alarma del dispositivo suena repetidamente y todo funciona aparentemente normal. Si esto ocurre, cambie el umbral de la misma. Otro aspecto relacionado con la alarma FiO2 es que no se puede cancelar por completo, siendo sus límites 21 y 100%. Cuando queremos gestionar un FiO2 del 100%, la alarma sonará continuamente. Es aconsejable mantener un FiO2 inferior al 100% para evitar esta alarma.

Caudalímetro de ajuste

Al desconectar al paciente del HFNC, temporal o permanentemente, no debemos olvidar conectar la modalidad de oxigenoterapia convencional que queremos mantener (cánula nasal, máscara venturi, O2 unido al ventilador…) al caudalímetro correcto. A veces tenemos varias salidas de O2 en la pared y podemos conectar al paciente a una que no está funcionando (Figura 4).

No fumar

Por último, al igual que cualquier dispositivo que use oxígeno, se debe tener cuidado con el riesgo de incendio. No es necesario decir que ni los profesionales de la salud ni los pacientes deben fumar en presencia de un paciente con HFNC.

Aspectos relacionados con la Humidificación

Los equipos de alto caudal requieren agua para la humidificación del gas respirable. El agua debe ser estéril o agua para inhalación. No se deben utilizar soluciones salinas o de glucosa para evitar daños en el dispositivo (recomendación del fabricante).

Bolsas de plástico

Se recomienda usar bolsas de plástico en lugar de botellas de vidrio. Esto último puede generar interrupciones en el circuito de llenado del recipiente del humidificador debido a fenómenos de tensión superficial, lo que daría lugar a alarmas específicas (recomendación del fabricante).

Tapa

Es importante mantener abierta la tapa que viene con los consumibles Airvo 2 junto a la conexión con la bolsa de agua, para evitar fenómenos de vacío dentro de la bolsa y dificultar el llenado de la cámara del humidificador. Si trabajamos con otros fabricantes, debemos observar las recomendaciones establecidas para evitar este problema.

Evitar que el dispositivo se quede sin agua

Debemos evitar que el dispositivo se quede sin agua, reemplazando la bolsa cuando sea necesario y estando alerta a posibles obstrucciones en el circuito.

Circuito permeable

En este sentido, es importante ensamblar los elementos consumibles de forma correcta para dar estabilidad a la conexión del tubo de entrada de agua en la cámara del humidificador y evitar obstrucciones indeseables que dificulten el llenado de la cámara (Figura 5).

Aspectos relacionados con el Tubo

El tubo del dispositivo de alto flujo incorpora un sistema de calentamiento de gas en su interior para evitar fenómenos de condensación. Esto se logra, generalmente, con una resistencia eléctrica. Debemos comprobar que funciona correctamente y que se mantiene la temperatura adecuada en el tubo. En caso de rotura o daño en el sistema de calentamiento de tubos, que puede ocurrir en pacientes con uso prolongado del HFNC, debemos proceder a reemplazarlo.

Roturas de tubo

También debemos prestar atención a la aparición de roturas en el tubo, que generarían una fuga indeseable.

Posición del tubo

Es muy importante que el tubo esté siempre por debajo del paciente. De esta manera, evitamos que la condensación de agua, si se produce, pueda entrar en la vía aérea. Además, evitamos lesiones por presión en la mucosa nasal y obstrucciones del flujo, secundarias a tracción superior indeseable de la cánula nasal.

Peso del tubo

Es necesario evitar que el peso del tubo caiga sobre la cánula nasal. Debemos evitar que cuelgue entre el dispositivo y la cara del paciente, utilizando las piezas de anclaje proporcionadas por el fabricante a la ropa o las sábanas, liberando al paciente de este peso. Como regla general, es importante tomar las precauciones necesarias, para que el tubo no sea una molestia para el paciente.

Aspectos relacionados con las Cánulas Nasales

Las cánulas nasales son una pieza muy importante en la terapia HFNC. Son el elemento que entra en contacto con el paciente y deben permitir el suministro de flujo programado. Existen diferentes tamaños aprobados por el fabricante para generar flujo nasal de acuerdo con la reducción del radio en el circuito que se produce al pasar del tubo a las cánulas. Las presiones que se logran al administrar HFNC dependen de dos factores: El flujo y el tamaño de la cánula nasal . Se ha demostrado que cuando usamos cánulas nasales más grandes, la oclusión de las fosas nasales es mayor y se logran presiones más altas en la nasofaringe. Por el contrario, cuando utilizamos cánulas que ocluyen menos del 50% de las fosas nasales, la presión que se obtiene es menor. Cuanto menor sea la sección de la cánula nasal, mayor será la presión que se alcanzará en la nasofaringe (Presión × Velocidad debe mantenerse constante, principio de Bernoulli simplificado) y que esto también dependerá de la anatomía de la propia nasofaringe . Debemos seleccionar la cánula nasal correcta para nuestros pacientes en función de la tolerancia y los objetivos.

Cánulas adecuadas

La cánula nasal debe ser adecuada y recomendada por el fabricante para su equipo. A veces, las cánulas nasales no son compatibles con el tubo y podemos ver cómo los médicos han utilizado cinta adhesiva para unirlas.

Colocación de la cánula

La colocación deficiente puede causar obstrucción de la cánula si su punta entra en contacto con la mucosa nasal o lesiones debido al roce o al decúbito. Esto puede ser una causa de quejas de los pacientes, sangrado o señal de alarma debido a la obstrucción de la cánula.

Higiene nasal adecuada

Hay que tener en cuenta que en el HFNC se suministra al paciente un gas humidificado y caliente. Esto puede causar vasodilatación de la mucosa nasal y problemas de mucosidad abundante o rinitis acuosa, lo que puede comprometer la tolerancia y eficacia de la técnica. Es importante mantener una higiene nasal adecuada, con limpieza periódica del moco o incluso tener que usar corticosteroides tópicos para controlar la rinitis si aparece. El moco nasal puede causar obstrucción de la cánula.

Arnés

Las cánulas nasales tienen una almohadilla para mejorar la comodidad del paciente y están unidas a la cabeza del paciente mediante un arnés. Al igual que la ventilación no invasiva, cuando la terapia con HFNC se prolonga durante largos períodos de tiempo, es posible que se generen úlceras de decúbito dentro de las cavidades nasales, en la región occipital o en la aurícula. Esto puede ser importante si el paciente presenta anomalías o cirugías previas en la cara, nariz o vías respiratorias, que impiden el ajuste adecuado de la cánula nasal. Debemos estar atentos a este posible problema y prevenirlo con acciones adecuadas sobre el arnés y la posición de las cánulas nasales, incluso si es necesario utilizando ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de decúbito.

Configuración del menú de alarma interna

Como hemos dicho, el Airvo 2 incorpora un menú interno donde podemos seleccionar los límites de temperatura, FiO2 y flujo, que harán que la alarma se dispare si se superan. Es importante verificar estos límites en caso de que las alarmas se activen por exceso o defecto de estas variables.

Identificación de alarma

Los dispositivos pueden emitir alarmas por no poder alcanzar el flujo o temperatura prescritos, debido a falta de agua en la cámara del humidificador, debido a exceso o defecto de FiO2 o flujo, debido a fugas y fallas internas, principalmente. Si aparece alguna de estas alarmas, se deben verificar todos los aspectos mencionados anteriormente hasta que se encuentre la causa de las alarmas.

Aspectos relacionados con el Paciente

El HFNC se utiliza principalmente en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Se trata de pacientes con aumento del trabajo respiratorio y disnea. Aunque el HFNC ofrece un flujo alto, humidificado y calentado, esto no siempre es una ventaja. El paciente a veces lamenta recibir mucho calor y flujo de aire que inicialmente le molesta. En la experiencia del miembro del Grupo de Trabajo, las quejas más comunes de los pacientes son las siguientes:

1.Nariz: Demasiada presión, lo que desagrada e irrita las fosas nasales. Alteraciones que pueden agravarse si aparece rinitis, moco nasal o epistaxis, como se mencionó anteriormente.

2.Asfixia paradójica: Paradójicamente, el paciente puede referirse a «asfixia» debido a la intensa llegada de aire constante asociado con dificultad en la espiración debido a su resistencia al flujo de aire.

3.Presión en el pecho: En el mismo sentido, hay pacientes que experimentan molestias debido a la presión en el pecho.

4.Comprensión de la terapia de alto flujo: El paciente no entiende el concepto de terapia de alto flujo porque cree que el tratamiento no es útil si el aire sale por la boca. La importancia de una educación sanitaria adecuada también es crucial en la terapia de flujo alto.

5.Movilidad: Otra queja, que también ocurre con la VNI, es la necesidad de estar conectado a este tratamiento constantemente. Es decir, hay una limitación cuando el paciente quiere moverse, incluyendo ir al baño, empeorar su calidad de vida y disminuir su autonomía.

6.Ruido: Como un dispositivo externo que genera un flujo alto, causa un ruido que puede ser molesto, especialmente si colocamos un flujo alto de O2 en el caudalímetro, lo que es incómodo para el paciente. Kubo, et al. , han demostrado que el nivel de ruido de HFNC/Venturi puede reducirse mediante la colocación de un filtro de admisión.

7.Claustrofobia: Algunos pacientes se quejan de claustrofobia.

8.Intolerancia: En conjunto, puede ocurrir que por las razones expuestas anteriormente, el paciente presente intolerancia y rechace la técnica.

9.Neumotórax: No se debe aplicar HFNC si no se trata el neumotórax. El riesgo de barotrauma es probablemente menor con HFNC que con ventilación no invasiva o ventilación mecánica después de la intubación endotraqueal. El papel del HFNC en el desarrollo del neumotórax es difícil de determinar y los pocos casos reportados están relacionados con pacientes postoperatorios, sin poder determinar si el tipo de paciente podría ser el verdadero determinante de esta complicación . Por el contrario, se ha demostrado que el HFNC es útil en pacientes con neumotórax . Al igual que con la ventilación no invasiva, no se debe aplicar HFNC a pacientes con neumotórax no tratado.

Resumen

En conclusión, la terapia HFNC no es tan simple como parece, y muchas cosas deben tenerse en cuenta cuando ponemos a un paciente en esta terapia. Debemos prestar atención a los aspectos relacionados con el dispositivo, oxigenación, humidificación, tubos, cánula nasal, alarmas y finalmente, los relacionados con el paciente que recibe el tratamiento. Podemos estar frente a un dispositivo con la última tecnología, sin embargo, puede fallar. Como podemos ver, HFNC no es solo un dispositivo para encender y apagar. La formación de los profesionales de la salud es esencial para garantizar el uso adecuado de la técnica y la seguridad del paciente. La adaptación y el entrenamiento también son necesarios para el paciente y el cuidador en casos de prescripción de HFNC a largo plazo. Esta revisión tiene como objetivo destacar algunos de los innumerables aspectos que no debemos olvidar a la hora de tratar a pacientes con HFNC y tener interés en la práctica clínica. El entrenamiento es necesario porque el diablo está en los detalles.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado con la publicación de este manuscrito. No han recibido ninguna cantidad de dinero, y no tienen ninguna subvención o patrocinador para escribirlo.

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