Discusión

Este es el reporte de un caso de un paciente con síndrome nefrótico (SN), cuya biopsia renal mostró un patrón morfológico de dos enfermedades diferentes. Las irregularidades de la MBG por los depósitos de ML, IgG y PLA2R por el FI, y los depósitos subepiteliales densos en electrones por la TEM son característicos de la nefropatía membranosa en estadio II 2. Además, los hallazgos de LM de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, hipertrofia de podocitos y lesión en la punta, y hallazgos de TEM de borramiento del proceso del pie caracterizan la podocitopatía GSFS 12. No hubo evidencia de enfermedades secundarias.

La GNM y la GEF son causas importantes de NS en adultos, siendo la GNM responsable del 20% de los casos y la GEF del 40% de los casos. La patogénesis de la GNM implica la formación de inmunocomplejos en la región subepitelial y se considera una enfermedad autoinmune limitada al riñón, ya que la formación de inmunocomplejos se debe a la unión de inmunoglobulinas al antígeno podocitario PLA2R in situ, lo que conduce a la activación del sistema del complemento, causando lesión podocitaria y, en consecuencia, NS y fallo renal 13. La GSFS es una podocitopatía en la que la lesión glomerular es causada por cambios intrínsecos y/o extrínsecos en los podocitos, lo que conduce al borrado del proceso del pie y a la esclerosis12.

La GNM tiene una evolución clínica muy variable, ya que puede haber pacientes con remisión espontánea de proteinuria, proteinuria persistente y progresión a insuficiencia renal 1. La glomeruloesclerosis es un hallazgo común de GNM y estos pacientes generalmente tienen una presión arterial más alta, proteinuria de mayor duración, hematuria persistente y niveles de creatinina más altos en comparación con los pacientes sin este hallazgo. Además, se observa una marcada fibrosis intersticial y atrofia tubular y la presencia de aterosclerosis, lo que indica un peor pronóstico para estos pacientes, lo que probablemente representa una evolución de la GNM a la cronicidad. La mayoría de estos casos tienen GNM en estadios más avanzados, como III y IV, ya que la glomeruloesclerosis podría deberse a lesiones en los podocitos como consecuencia de la propia progresión de la enfermedad, generando cambios activos y degenerativos en estas células, lo que lleva a la adhesión al epitelio parietal y al desarrollo de esclerosis14,15.

Aunque la glomeruloesclerosis en la GNM puede estar relacionada con la progresión natural de la enfermedad, la esclerosis en este caso probablemente no está relacionada con el daño epitelial causado por la progresión de la enfermedad a estadios avanzados, pero lo más probable es que represente una característica morfológica de la enfermedad glomerular primaria GEF. Por lo tanto, es muy probable que estos pacientes tengan GEF primarias y GNM primarias como dos enfermedades superpuestas, como esclerosis segmentaria focalmente como lesión en la punta, glomérulos con hipertrofia de podocitos y podocitos desprendidos en el espacio urinario, lo que sugiere fuertemente la esclerosis segmentaria debida a podocitopatías16. En contraste, la esclerosis segmentaria debido a cicatrices generalmente se presenta como esclerosis con áreas hipocelulares y adhesión a la cápsula de Bowman.

Este hecho corrobora la literatura que muestra que cerca del 78% de los pacientes con GEF con GNM presentan esclerosis segmentaria con podocitos hipertróficos, además de hipertensión, hematuria y proteinuria más alta cuando comparados con los pacientes con GNM sin esclerosis17.

Un caso de una mujer joven con edad similar a la de nuestra paciente, en la que se observó esclerosis segmentaria acompañada de hipertrofia de podocitos, depósito de IgG finamente granular y borramiento de pedicelos en el proceso del pie, sugirió la concomitancia de las dos entidades9.

Nuestro paciente presentó un perfil de marcaje de anticuerpos primario compatible con GNM, ya que en la biopsia se encontraron depósitos de PLA2R e IgG4. Recientemente se ha observado que los pacientes con GNM combinada con GEF presentan perfiles clínicos y de autoanticuerpos compatibles con GNM primaria. Aproximadamente el 80% de los pacientes con GNM-GSFS presentaron PLA2R circulante, similar a aquellos con GNM sola. En los pacientes con GSFS solos, el cribado PLA2R fue negativo. Asimismo, el 75% de los pacientes con lesiones combinadas y el 79% de los pacientes con GNM presentaron expresión glomerular PLA2R positiva. Además, los pacientes que presentaban GNM con o sin esclerosis presentaron depósito glomerular de IgG4, en contraste con los pacientes con SAGS18.

En cuanto a la evolución clínica, después de un año, nuestro paciente entró en remisión espontánea. Luego, la enfermedad progresó a proteinuria basal de 2,655 mg / 24h, hasta el momento presente. Se ha descrito que la presencia de esclerosis en la GNM está relacionada con un peor pronóstico19. Después de un seguimiento de 3 años, 64 pacientes con lesiones combinadas presentaron peor evolución que los pacientes con solo GNM, y esto no se relacionó con estadios más avanzados de la GNM20. Esto muestra que la aparición de las dos enfermedades superpuestas puede predecir el curso clínico de los pacientes con GNM independientemente de la estadificación.

En vista de nuestros hallazgos y de las descripciones de la literatura, concluimos que la GEF y la GNM pueden superponerse, pero se desconoce el mecanismo de concomitancia. Una lesión glomerular inicial puede predisponer la aparición de una enfermedad mediada por inmunocomplejos debido a una lesión en la barrera de filtración glomerular13. Así, el daño a los podocitos en GSFS puede conducir a la formación de inmunocomplejos subepiteliales por exposición de antígenos locales, como se observó en un paciente en el que, después de 7 años de diagnóstico de GSFS, tuvo GNM en una segunda biopsia8, lo que indica que la lesión primaria de GSFS puede haber conducido al desarrollo de GNM. Además, las lesiones de GNM pueden conducir a la aparición de GEF, ya que los depósitos subepiteliales pueden dificultar la adhesión de los podocitos a la MBG a través de la integrina α3β1, lo que lleva a la pérdida de podocitos. Las áreas desnudas de MBG favorecen la adhesión de estas regiones al epitelio parietal con formación de sinequias, obliteración capilar y, posteriormente, esclerosis, desarrollando glomeruloesclerosis segmentaria15.

Algunos casos de GNM presentan glomeruloesclerosis focal y segmentaria típicamente asociada con progresión de la enfermedad. Sin embargo, presentamos un caso de un paciente que parecía tener GEF y GNM, ambas primarias, ya que las características morfológicas de la biopsia y la evolución clínica sugirieron fuertemente la concomitancia de las dos enfermedades glomerulares primarias. Sin embargo, los mecanismos de lesión en estos casos siguen siendo inciertos. Por lo tanto, se necesitan más estudios para dilucidar la superposición de estas glomerulopatías primarias.