Si la pareja VIH-positiva está tomando tratamiento antirretroviral y tiene una carga viral totalmente suprimida («indetectable»), el riesgo de transmisión del VIH a través de relaciones sexuales vaginales sin condón es cero.

El estudio DE PAREJAS reclutó a 548 parejas heterosexuales en las que una de las parejas tenía VIH y carga viral totalmente suprimida con tratamiento antirretroviral. Durante un período de seguimiento medio de 1,3 años, las parejas informaron de más de 36.000 actos sexuales vaginales sin condones. No se produjeron transmisiones de VIH. Los investigadores concluyeron que el riesgo de transmisión del VIH a través de relaciones sexuales vaginales en estas circunstancias era efectivamente cero (Rodger).

Cuando el tratamiento antirretroviral no suprime el VIH, las relaciones sexuales vaginales sin condón son una vía de transmisión del VIH altamente eficiente, ya que pueden producirse altas concentraciones de VIH en el semen y los fluidos vaginales, y porque los tejidos genitales son muy susceptibles a la infección. El VIH puede pasar a través de las células del revestimiento vaginal (epitelio) al migrar a través de células específicas y/o al pasar a través de tejido no intacto. Esto permite que el virus llegue al revestimiento interno de la vagina, que es rico en células inmunitarias a través de las cuales puede establecer una infección sistémica.

Las células ubicadas debajo de la superficie del cuello uterino son particularmente vulnerables a la infección por el VIH, especialmente durante la adolescencia y durante el primer embarazo de una mujer, o debido a la infección por el virus del papiloma humano y la clamidia.

Un metanálisis de estudios de transmisión heterosexual del VIH encontró que, en países de altos ingresos antes de la introducción de la terapia combinada, el riesgo por acto sexual era de 0.04% si la pareja femenina era seropositiva y la pareja masculina era seronegativa. El riesgo fue del 0,08% cuando el hombre era seropositivo y la mujer era seronegativa. Sin embargo, estas tasas eran considerablemente más altas cuando la pareja de origen se encontraba en la etapa muy temprana o tardía de la infección por el VIH, cuando una de las parejas tenía una infección de transmisión sexual que causaba llagas genitales, y también en estudios realizados en países de bajos ingresos (Boily).

Una mujer suele tener un mayor riesgo de infección por el VIH de un hombre seropositivo que viceversa. Esto puede deberse a varios factores. En comparación con el pene, las cantidades de células tisulares susceptibles a infección y/o daño son probablemente más altas dentro de la vagina. Una mujer a menudo puede tomar grandes cantidades de semen en su vagina, que entra rápidamente en contacto con el tejido más vulnerable del cuello uterino y puede permanecer allí por un período de tiempo.

Mientras que las mujeres tienen un mayor riesgo de infección de una pareja masculina VIH positiva, las relaciones sexuales vaginales sin condón también son de alto riesgo para los hombres, porque el tejido del pene dañado y las membranas mucosas en la uretra y en la cabeza del pene, particularmente debajo del prepucio, forman un punto de infección.

Muchos otros factores afectan el nivel de riesgo asociado con las relaciones sexuales vaginales, incluidas las infecciones recientes, las infecciones de transmisión sexual y la circuncisión masculina.

Infección reciente

Las primeras semanas o meses después de que el VIH ha entrado en el cuerpo de una persona, su carga viral suele ser extremadamente alta y son muy infecciosas.

Carga viral es el término utilizado para describir la cantidad de VIH que circula en el cuerpo. A medida que aumenta la carga viral, también lo hace la infecciosidad. Por otro lado, cuando la carga viral es tan baja que es indetectable, no hay riesgo alguno de transmisión del VIH.

Por ejemplo, un estudio de parejas heterosexuales en Rakai, Uganda, donde una de las parejas era VIH positiva y la otra VIH negativa al inicio del estudio, mostró que la probabilidad de transmisión del VIH es mayor en los primeros dos meses y medio después de la infección inicial con el VIH, y que esto se correlacionó con niveles más altos de carga viral en la infección temprana por el VIH. Los investigadores estimaron que, en relación con la infección crónica, la infecciosidad durante la infección primaria aumentó 26 veces (Hollingsworth).

Como las personas generalmente no saben de su infección en esta etapa, no están tomando tratamiento y pueden exponer inadvertidamente a sus parejas sexuales al VIH. Las personas que tienen el VIH sin darse cuenta tienen muchas más probabilidades de participar en la transmisión del VIH que las personas que saben que tienen el VIH, ya que estas últimas pueden recibir tratamiento.

Infecciones de transmisión sexual

La mayoría de las infecciones de transmisión sexual, especialmente las que causan ulceración, como el herpes simple 2 (VHS-2), la sífilis, la gonorrea y la clamidia, aumentan el riesgo de que las parejas VIH negativas contraigan el VIH durante el coito vaginal. Las personas seronegativas con infecciones de transmisión sexual recurrentes pueden tener un mayor riesgo de infección por el VIH.

En las personas que viven con el VIH y que no están recibiendo tratamiento para el VIH, las ITS también provocan un aumento de la eliminación genital del VIH, lo que aumenta el riesgo de transmitir el VIH a otras personas. Sin embargo, las ITS no aumentan el riesgo de transmisión del VIH de personas que están tomando un tratamiento eficaz contra el VIH y tienen una carga viral indetectable. En el estudio de PAREJA, no hubo una sola transmisión del VIH, a pesar de que muchos participantes del estudio tenían ITS.

Hay dos razones principales para el efecto de las ITS en la transmisión del VIH. En primer lugar, muchas (aunque no todas) las ITS pueden causar úlceras, llagas o lesiones. Proporcionan una vía de entrada física directa para el VIH en una persona no infectada. En segundo lugar, las células inmunitarias que son, en sí mismas, propensas a la infección por el VIH, como las células T activadas y las células dendríticas, son propensas a estar presentes en mayor número en el sitio de una infección.

La evidencia más sólida es para el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2). Un metanálisis encontró que tener VHS-2 se asoció con un mayor riesgo de contraer el VIH tanto en la población general (un aumento del 270%) como en los grupos de mayor riesgo, como los profesionales del sexo y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (170%). Tener una infección reciente por el VHS-2 se asoció con un aumento de casi cinco veces (470%) del riesgo de contraer el VIH, probablemente porque la ulceración genital, la diseminación viral y la inflamación en el tracto genital son más graves en las nuevas infecciones por el VHS-2 y tienden a disminuir con el tiempo (Looker).

Se ha demostrado que la gonorrea, la clamidia y la tricomoniasis aumentan el riesgo de infección por VIH en mujeres (Laga). Trichomonas vaginalis aumenta el riesgo de contraer el VIH en las mujeres (Masha).

El virus del papiloma humano, la causa de las verrugas genitales, se asocia con un mayor riesgo de infección por el VIH en las mujeres, independientemente de si se trata de un tipo de VPH que causa verrugas genitales o un tipo asociado con cáncer de cuello uterino (Houlihan). La presencia del virus del papiloma humano en las células del pene también aumenta el riesgo de adquisición en los hombres (Rositch).

Circuncisión masculina

Los hombres tienen menos probabilidades de contraer el VIH a través de relaciones sexuales vaginales si se circuncidan. Existe una sólida evidencia biológica y epidemiológica para ello.

Se cree que la circuncisión reduce el riesgo de infección masculina porque elimina el tejido vulnerable dentro del prepucio, que contiene células de Langerhans (un tipo de célula particularmente vulnerable a la infección por VIH). El área debajo del prepucio también es vulnerable a traumatismos, y es más probable que se erosione si no hay suficiente lubricación. Además, los hombres no circuncidados pueden ser más vulnerables a las infecciones de transmisión sexual (ITS), porque el área debajo del prepucio puede retener las bacterias adquiridas durante las relaciones sexuales, lo que aumenta la probabilidad de que se establezca una infección.

Tres ensayos controlados aleatorios de circuncisión demostraron que la circuncisión reduce el riesgo de contraer el VIH en hombres seronegativos entre un 51 y un 60%. También mostraron beneficios en términos de reducción de las tasas de infecciones de transmisión sexual. Los estudios se realizaron en Sudáfrica (Auvert), Kenia (Bailey) y Uganda (Gray).

La Organización Mundial de la Salud recomienda que los programas de circuncisión formen parte integral de los programas de prevención del VIH en los países con epidemias de VIH generalizadas. En los Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan que los proveedores de atención médica puedan informar a sus pacientes de que la circuncisión masculina médica «reduce, pero no elimina, el riesgo de contraer el VIH» por parte de los hombres durante el sexo vaginal.

La circuncisión masculina no reduce el riesgo de transmisión del VIH de hombres a mujeres.

Esquistosomiasis

La esquistosomiasis (también conocida como bilharzia) es una infección generalizada en África subsahariana y otros países tropicales. La esquistosomiasis es causada por un gusano parásito que vive en agua dulce y se adquiere al bañarse en agua infestada. La infección puede causar una respuesta inmunitaria localizada y lesiones genitales, aumentando el riesgo de transmisión y adquisición del VIH.

En un estudio de más de 1000 parejas serodiscordantes seropositivas en Zambia (Wall), las mujeres que tenían esquistosomiasis tenían un 40% más de riesgo de contraer el VIH. Además, cuando un hombre o una mujer seropositivos tenían esquistosomiasis, había un mayor riesgo de transmisión del VIH a su pareja sexual.

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es un tipo de inflamación vaginal causada por el crecimiento excesivo de bacterias que se encuentran de forma natural en la vagina, lo que altera el equilibrio natural. Los signos y síntomas pueden incluir secreción, olor, picor y ardor al orinar.

Parece que la vaginosis bacteriana está asociada con un mayor riesgo de contraer el VIH. Un metaanálisis de cuatro estudios prospectivos realizados en África subsahariana encontró un aumento del 61% en el riesgo de contraer el VIH en las mujeres (Atashhili). En un estudio keniano, la vaginosis bacteriana y la infección por el VHS-2 fueron los dos factores de riesgo más fuertes medidos para la adquisición del VIH durante un período de 20 años (Masese).

Prácticas como duchas vaginales, lavar y secar la vagina pueden socavar las defensas innatas del cuerpo y hacer que la vaginosis bacteriana sea más común.

Abstinencia antes de la eyaculación

Las probabilidades de infección pueden disminuir durante el coito vaginal sin condón si no se produce la eyaculación. Un estudio preliminar encontró que después de 20 meses, ninguna de las parejas heterosexuales que habían practicado la abstinencia de manera consistente experimentaron la seroconversión de la pareja VIH negativa (De Vincenzi).

Sequedad vaginal

El sexo más áspero y/o la sequedad vaginal pueden provocar abrasiones vaginales o peneales, lo que puede aumentar las probabilidades de infección.

La reducción de la lubricación vaginal se vuelve más común con la edad, posiblemente aumentando el riesgo en mujeres posmenopáusicas. Las mujeres más jóvenes en la pubertad temprana también pueden producir menos secreciones vaginales y cervicales, lo que tal vez aumente su vulnerabilidad a la infección por el VIH y contribuya a la prevalencia desproporcionada del VIH entre las adolescentes (Holmberg).

Cómo puede reducir el riesgo

Las medidas de protección eficaces son:

• La pareja seropositiva que toma un tratamiento eficaz contra el VIH y tiene una carga viral indetectable.
• La pareja VIH negativa que toma profilaxis preexposición (PrEP).
• Condones y lubricante.
• Como medida de emergencia, profilaxis postexposición (PEP).