Las opciones de reemplazo de válvula aórtica (RVA) para pacientes jóvenes implican complejidades particulares debido a la anatomía variable, el crecimiento somático continuo, los estilos de vida activos, la durabilidad de la válvula, el tamaño de la prótesis disponible y los datos limitados sobre la seguridad y durabilidad de la válvula.1 Las válvulas bioprotésicas son atractivas en poblaciones jóvenes porque a menudo no requieren anticoagulación. Sin embargo, existen datos limitados en niños y adultos jóvenes sobre el rendimiento esperado y los mecanismos de falla de las válvulas de tejido pericárdico bovino de nueva generación para la RVA.2-4 Anteriormente, notificamos una falla catastrófica de la válvula secundaria a una calcificación grave de la valva en una niña asintomática de 13 años de edad, 2 años después de la RVA, con una válvula Mitroflow LXA (M-LXA). Se llevó a cabo un estudio urgente de seguridad en una sola institución en el que se revisaron ecocardiogramas seriados en todos los pacientes con válvulas aórticas de tejido pericárdico bovino implantadas, incluidas las válvulas Magna/Magna Ease (M/ME) y M-LXA. Con una mediana de seguimiento de 13,7 meses, se encontró fallo valvular temprano en 4 de los 14 pacientes que recibieron válvulas M-LXA atribuible a calcificación de valvas y estenosis que motivaron el reemplazo de la válvula.5 Esta comunicación proporciona una evaluación ampliada de la durabilidad y el rendimiento de las bioprótesis de válvula aórtica M/ME y M-LXA en pacientes <30 años en el momento del implante. Nuestro comité de revisión institucional aprobó este estudio; no se obtuvo el consentimiento porque era parte de una revisión de seguridad.

De noviembre de 2002 a 2017, realizamos RAV en 247 pacientes <de 30 años de edad: válvula mecánica (90, 36%), autoinjerto/procedimiento de Ross (84, 34%) y válvula bioprotésica (73, 30%). La elección de la válvula se basó en consideraciones anatómicas y de preferencia del paciente. Entre los pacientes sometidos a RAV bioprotésica, 58 (79%) recibieron válvulas M/ME a una mediana de edad de 18,8 años (intervalo, 3,8–29,2) y 15 (21%) recibieron válvulas M-LXA a una mediana de edad de 13,0 años (intervalo, 7,6–24,9). La mediana de seguimiento (tiempo de explante, muerte o último ecocardiograma para válvulas in situ) fue de 2.8 años (rango, 0,0–13,8, M/ME) y 2,7 años (rango, 1,5–8,4, M-LXA). La ausencia de falla valvular (explante o muerte) entre los pacientes con válvulas M/ME fue del 100% a los 2 años, del 96,4% a los 3 años y del 87,6% a los 4 años, en comparación con el 100% a 1 año, el 73,3% a los 2 años, el 40% a los 3 años y el 20% a los 4 años entre los pacientes con válvulas M-LXA (P<0,001, prueba de rango logarítmico, Figura).

Los motivos de explante de las válvulas M/ME fueron la endocarditis (n=1) y el aumento del gradiente de salida / válvula del ventrículo izquierdo (n=5). Entre estos últimos, la degeneración estructural de la válvula con engrosamiento de la valva e inmovilidad llevó a explante en 2 pacientes (15,6 y 28,2 años de edad en el momento del implante, duración de la válvula 6,1 y 13,8 años, respectivamente). En otros 2 pacientes (7,1 y 15,6 años en el momento del implante, duración de la válvula 3,8 y 2,9 años, respectivamente) se produjo obstrucción por crecimiento del pannus con valvas que funcionaban bien y ligeramente calcificadas. Se presentó obstrucción subaórtica con valvas flexibles en 1 paciente (25 años en el momento del implante, duración de la válvula 7,4 años). Se observó un aumento acelerado del gradiente durante el último año antes del explante en 4 pacientes (2 con pannus, 1 con degeneración estructural de la válvula y 1 con obstrucción subaórtica, figura).

El explante de 14 de 15 válvulas M-LXA fue provocado por degeneración estructural de la válvula con calcificación pesada de la valva e inmovilidad, resultando en estenosis de la valva; 1 válvula permanece in situ. Un paciente con válvula M-LXA explantada también presentó formación de pannus (7.6 años en el momento del implante, duración de la válvula 2,5 años) y 1 desarrolló obstrucción subaórtica (21,2 años en el momento del implante, duración de la válvula 1,6 años). La estenosis de la válvula bioprotésica se produjo de forma acelerada (Figura) en la mayoría de los casos que requirieron explante, con gradientes ascendentes >50 mm Hg durante <5 meses. Se observó un patrón típico de aumento gradual del gradiente de hasta ≈30 mm Hg, con al menos 2 foliolos que mostraban una disminución de la movilidad, seguido de una fase de aumento rápido del gradiente.

Ningún paciente (M / ME y M-LXA) presentó síntomas en el momento del descubrimiento de estenosis aórtica grave. Solo 1 de 73 pacientes desarrolló >regurgitación leve a más tardar en el seguimiento. Murieron dos pacientes (13%) que recibieron válvulas M-LXA, incluido el paciente índice, que tenía estenosis valvular bioprotésica grave en la autopsia 23 meses después del implante. El gradiente valvular 7 meses antes de la muerte era de 32 mm Hg. La segunda muerte se produjo poco después de repetir la RVA, 1,6 años después del implante M-LXA inicial. La presión diastólica final del ventrículo izquierdo preoperatorio fue de 29 mm Hg, y los hallazgos en el explante incluyeron estenosis subaórtica además de valvas fuertemente calcificadas. No se produjeron muertes en pacientes que recibieron válvulas M / ME.

Esta serie demuestra que los niños y adultos jóvenes que se han sometido a RAV con válvulas de tejido pericárdico bovino, independientemente del fabricante, requieren una monitorización ecocardiográfica intensificada (al menos cada 6 meses) debido al potencial rápido desarrollo de estenosis aórtica bioprotésica. La válvula M-LXA parece particularmente propensa a fallas tempranas y rápidas atribuibles a la calcificación de la valva, pero el 12% de las válvulas M/ME requirieron explante en 4 años. Estos resultados enfatizan la importancia de la vigilancia sistemática en los registros nacionales y el desarrollo de mejores tecnologías para reducir la calcificación de las valvas, también, después de la RAV en pacientes jóvenes.

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