los Pacientes con NYHA clase II, III o IV de la insuficiencia cardíaca en general deben ser tratados con un diurético de asa, digoxina y una enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Desafortunadamente, estos medicamentos con frecuencia se recetan incorrectamente y las terapias más nuevas están infrautilizadas.

CAMBIOS NEUROHORMONALES EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

El mayor conocimiento sobre la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca congestiva ha resultado en avances significativos en el manejo de la enfermedad. En el pasado, la insuficiencia cardíaca se consideraba únicamente un problema hemodinámico causado por una bomba débil, que producía síntomas de congestión pulmonar, edema y fatiga. Por esa razón, se utilizaron diuréticos y agentes inotrópicos como la digoxina y, posteriormente, se añadieron fármacos para disminuir la precarga y la poscarga.

La importancia de los cambios neurohormonales que ocurren en pacientes con insuficiencia cardíaca se ha dilucidado más recientemente. La atención se ha centrado en la activación de la renina-angiotensina y del sistema nervioso simpático en la insuficiencia cardíaca. La activación de un sistema a su vez activará el otro, y ambos sistemas harán que la insuficiencia cardíaca empeore. Además, el ventrículo izquierdo puede sufrir cambios (remodelación) que resultan en la progresión de la insuficiencia cardíaca. Las terapias para bloquear el sistema renina-angiotensina, el sistema nervioso simpático y las que afectan favorablemente el remodelado mejorarán el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca.

SAL, PESO Y PRESIÓN ARTERIAL

Una dieta baja en sal (2 a 3 g de sodio al día) es un componente básico en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Otra piedra angular de la terapia es la medición frecuente del peso corporal, preferiblemente diaria. Cada paciente debe tener un peso objetivo calculado. El aumento de peso de 1,5 a 2,0 kg (3 a 5 libras) por semana o los nuevos síntomas o signos pueden indicar la necesidad de un cambio en la terapia y deben precipitar una llamada al médico. Es necesario seguir de cerca la presión arterial de pie. Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca son ancianos y son propensos a la hipotensión ortostática, especialmente cuando se tratan con diuréticos y vasodilatadores.6,7

Los INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA mejoran los síntomas y la supervivencia, ralentizan la progresión de la enfermedad y disminuyen las tasas de reingreso hospitalario en pacientes con insuficiencia cardíaca. Estos fármacos han sido el pilar de la terapia para la disfunción ventricular izquierda, ya que se reconoció su impacto sustancial en los síntomas. La tendencia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca de leve a moderada es maximizar el uso de inhibidores de la ECA y minimizar o posiblemente detener el uso de diuréticos de asa. Recuerde que la diuresis excesiva activará tanto el sistema nervioso simpático como los sistemas de reninaldosterona, lo que a su vez agravará la insuficiencia cardíaca. Los estudios han confirmado que las dosis de inhibidores de la ECA comúnmente utilizadas por los médicos de atención primaria son más bajas que las sugeridas por los estudios clínicos.8,9 Estas dosis están en el rango de 150 mg de captopril (Capoten) por día o 20 mg de enalapril (Vasotec) por día (Tabla 3). Al igual que con todos los medicamentos que se usan en los ancianos, una buena regla es «comenzar a bajo y ir despacio.»Un programa de titulación semanal es un enfoque razonable.

línea de base y la serie de estudios de laboratorio se deben realizar para evaluar los niveles de potasio sérico y de la función renal. Con la adición de un inhibidor de la ECA, es posible que los suplementos de potasio ya no sean necesarios. La disfunción renal y la tos requieren la interrupción del tratamiento en menos del 10% de los pacientes. El embarazo, la estenosis bilateral de la arteria renal, el angioedema, la hiperpotasemia significativa, la tos severa y la disfunción renal son contraindicaciones absolutas para el uso de inhibidores de la ECA.8

AGENTES BLOQUEANTES DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II

Puede ser razonable considerar el uso de un agente bloqueante del receptor de la angiotensina II en pacientes que no toleran o que tienen una contraindicación a los inhibidores de la ECA. Los medicamentos de esta clase incluyen losartán (Cozaar), valsartán (Diován), irbesartán (Avapro) y candesartán (Atacand). Los resultados de los ensayos de Evaluación de Losartán en Ancianos (ELITE) I y II 10,11 sugieren que losartán es comparable en eficacia al captopril en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y es mejor tolerado.

Históricamente, a los pacientes que eran intolerantes a los inhibidores de la ECA se les administraba una combinación de hidralazina y nitratos. Aunque esta combinación es claramente eficaz, implica la dosificación de tres a cuatro veces al día y se asocia con efectos secundarios significativos. Serán necesarios más estudios antes de que los bloqueadores de los receptores de angiotensina II encuentren un lugar bien definido en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

DIURÉTICOS

La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de clase II, III o IV de la NYHA necesitarán un diurético de asa. Los diuréticos diarios pueden no ser necesarios en pacientes que siguen una dieta estricta baja en sodio y no presentan signos o síntomas de congestión. La furosemida (Lasix), un diurético de asa de uso común, depende de la dosis (se debe alcanzar un umbral de dosis antes de que se observe una respuesta). Si el examen físico, el peso o los síntomas sugieren que no se ha alcanzado una diuresis adecuada, la dosis debe duplicarse y administrarse como una sola dosis. La dosis de diuréticos de asa puede tener que aumentarse si se presenta insuficiencia renal crónica. La furosemida puede tener una absorción variable que requiere dosis más grandes o el uso de otros diuréticos de asa como bumetanida (Bumex) o torsemida (Demadex). En casos graves, puede ser necesaria una dosis de dos veces al día, ya que la semivida de los diuréticos del asa es muy corta.

Los pacientes pueden volverse refractarios a los diuréticos de asa. Metolazone (Zaroxolyn) puede ser añadido si esto ocurre. La metolazona es un diurético similar a la tiazida que afecta a diferentes sitios del túbulo renal, lo que produce un efecto diurético sinérgico.12 Se debe evitar el uso diario de este medicamento debido a la posibilidad de hipopotasemia e hiponatremia graves. Una estrategia razonable en pacientes refractarios a los diuréticos del asa es administrar 5 mg de metolazona una hora antes de la dosis matutina del diurético del asa.6 Los pacientes pueden necesitar solo una dosis cada siete a 10 días para mantener su peso objetivo.

ESPIRONOLACTONA

El Estudio Aleatorizado de Evaluación de Aldactone (RALES, por sus siglas en inglés)13 reportó una mortalidad más baja y una tasa de hospitalización 35 por ciento más baja en pacientes que recibieron 25 mg de espironolactona en comparación con aquellos que recibieron placebo cuando el medicamento se agregó al tratamiento estándar para la insuficiencia cardíaca. Este estudio sugiere que el beneficio de la espironolactona se deriva de un efecto bloqueador de aldosterona y no de un efecto diurético. La espironolactona puede ayudar a corregir la hipopotasemia causada por grandes dosis de diuréticos. La hipercalemia grave fue poco frecuente en este ensayo, a pesar de que la mayoría de los pacientes también estaban tomando un inhibidor de la ECA. Los pacientes con niveles de creatinina sérica superiores a 2,5 mg por dL (220 µmol por l) fueron excluidos de este ensayo. La espironolactona parece ser una terapia simple y útil, aunque se necesitarán más estudios para determinar su papel exacto en la insuficiencia cardíaca.

BLOQUEADORES BETA

Históricamente, los bloqueadores beta se han evitado en pacientes con insuficiencia cardíaca. Estudios recientes de bisoprolol14, metoprolol (Tropol-XL) 15 y carvedilol16 demuestran tasas de mortalidad (disminución de la muerte súbita) y tasas de hospitalización más bajas en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II o III de la NYHA tratados con estos fármacos. Aún no se ha demostrado el beneficio de los betabloqueantes en pacientes de clase I y IV. El carvedilol tiene actividad de bloqueo alfa y beta y ha sido etiquetado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Los betabloqueantes deben iniciarse a una dosis baja cuando el paciente esté estable. La dosis debe aumentarse lentamente, prestando especial atención a la hipotensión o al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. La paciencia es importante, porque el beneficio del tratamiento puede no ser evidente durante meses. Además, se debe considerar la reevaluación por un cardiólogo en pacientes de clase IV antes de iniciar el tratamiento con betabloqueantes.

DIGOXINA

La digoxina puede mejorar los síntomas de la insuficiencia cardíaca y reducir los ingresos hospitalarios, pero no se han demostrado beneficios para la supervivencia.La digoxina debe utilizarse en casos de insuficiencia cardíaca grave y debe considerarse en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica moderada que continúen presentando síntomas después de alcanzar las dosis óptimas de un diurético, un inhibidor de la ECA y un betabloqueante.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) bloquean los efectos de los diuréticos y los inhibidores de la ECA, lo que hace que algunos pacientes se vuelvan refractarios al tratamiento. Un estudio18 citó un aumento del doble de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes de edad avanzada que tomaban diuréticos y AINES.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Bloqueadores de los canales de calcio, con la excepción de amlodipino (Norvasc), se deben evitar en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los resultados de los ensayos prospectivos Aleatorizados de los Grupos I y II del Estudio de Evaluación de la Supervivencia de Amlodipino demuestran un efecto neutro sobre la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con amlodipino.19,20

TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS

Una sola visita domiciliaria puede disminuir significativamente el reingreso hospitalario para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.21 El monitoreo telefónico tiene beneficios similares.22 Estas investigaciones de seguimiento pueden revelar múltiples problemas que requieren atención. Hasta el 50 por ciento de los pacientes no cumplen con las instrucciones de alta de una hospitalización anterior.21,23 Hay disponibles muchos protocolos excelentes para la insuficiencia cardíaca y vías críticas para uso de enfermeras de salud en el hogar.24

Aunque tradicionalmente se ha aconsejado a los pacientes con insuficiencia cardíaca que no hagan ejercicio, estudios recientes han demostrado que los programas de ejercicio adecuados son seguros para los pacientes con insuficiencia cardíaca de leve a moderada. Los pacientes que hacen ejercicio pueden tener un número reducido de hospitalizaciones y eventos cardíacos y una mejor calidad de vida.25 El descondicionamiento puede ocurrir en cualquier enfermedad crónica, pero se puede minimizar con un programa de ejercicios adecuado.26 La reevaluación por un cardiólogo después de la hospitalización es razonable para pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III o IV. Varios estudios han mostrado diferencias entre cardiólogos y no cardiólogos en la comprensión de la fisiopatología y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.27 Los cardiólogos tienen más probabilidades de seguir las pautas clínicas, y sus pacientes tienen tasas de reingresos hospitalarios más bajas que los pacientes no cardiólogos.28,29

En la Tabla 4 se resumen los puntos más importantes a recordar en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca.