Desde 1977, el gobierno federal ha proporcionado una lista de proveedores que están excluidos de recibir pagos del gobierno federal por cometer ciertas violaciones. En su forma actual, esta base de datos es conocida como la Lista de Personas Excluidas/Entidades (LYS) y es administrado por la Oficina del Inspector General (OIG) de Salud y Servicios Humanos (HHS).

El LEIE es una parte crucial del cumplimiento para las organizaciones de atención médica. Sin embargo, la OIG no emite advertencias ni envía notificaciones sobre proveedores excluidos. Corresponde a las organizaciones buscar en la base de datos periódicamente para confirmar que sus profesionales o posibles nuevos empleados no están en ella.

Aquí se explica por qué el LEIE es importante para los proveedores de atención médica, los efectos de las exclusiones en entidades, individuos y organizaciones, qué excepciones se aplican y cómo Verisys utiliza el LEIE como parte de un programa de cumplimiento integral para proteger a su organización de la responsabilidad monetaria y de reputación.

¿Qué es la LEIE y por qué es importante buscar la LEIE?

De acuerdo con la OIG, la Lista de Personas/Entidades Excluidas (LEIE, por sus siglas en inglés) «proporciona información a la industria de la atención médica, los pacientes y el público en general sobre las personas y entidades actualmente excluidas de la participación en Medicare, Medicaid y todos los demás programas federales de atención médica.»Las personas y entidades son eliminadas de la lista una vez que han sido reintegradas.

Buscar en la LEIE es sencillo; la base de datos descargable o de búsqueda se actualiza mensualmente en el sitio web de la OIG. El sitio web de la OIG también incluye un boletín que brinda orientación a los proveedores sobre el alcance y el efecto de una exclusión y prohibición de pago, las mejores prácticas para buscar en la LEIE posibles nuevas contrataciones y empleados y contratistas actuales, y cómo divulgar por sí mismo el empleo o la contratación de una persona excluida.

La razón más importante para buscar la LEIE es asegurarse de que las contrataciones potenciales y los empleados actuales no estén en la lista. Las entidades o personas en el LEIE están sujetas a ciertas sanciones civiles y monetarias (CMP) y contratar o retener a alguien en el LEIE podría someter a la organización a estos CMP. Los proveedores pueden estar sujetos a CMP si presentan una reclamación a un programa federal de atención médica, ya sea directa o indirectamente.

Además, muchos proveedores que están en el LEIE han cometido algún tipo de fraude, abuso o negligencia de pacientes, han sido condenados por delitos graves por sustancias controladas u otros delitos graves. Tener estos proveedores en el personal representa un riesgo grave para los pacientes actuales y una responsabilidad para toda la organización.

¿Cuáles son los efectos de la exclusión?

La OIG establece dos tipos de exclusiones: obligatoria y permisiva. Las exclusiones obligatorias se aplican por ley y requieren que la OIG excluya a una persona o entidad cuando sea condenada por cometer delitos graves: fraude de Medicare o Medicaid u otros delitos graves relacionados con programas de atención médica estatales o federales; condenas por delitos graves relacionados con sustancias controladas; o condenas por negligencia o abuso de pacientes. Las exclusiones permisivas dan a la OIG discreción sobre las exclusiones. Las ofensas por exclusiones permisivas están en un nivel de delito menor.

El efecto más básico de una exclusión es la denegación de pagos por parte de un programa federal de atención médica. Esto incluye » cualquier artículo o servicio suministrado, ordenado o prescrito por una persona o entidad excluida.»Y esta prohibición se extiende a la persona excluida, el empleador o cualquier persona que los emplee o contrate, incluido un hospital u otro proveedor, independientemente de quién presente las reclamaciones.

¿hay excepciones?

La OIG concede excepciones limitadas. El boletín especial mencionado anteriormente proporciona orientación a las organizaciones que desean contratar o emplear a proveedores que figuran en la lista de exclusión.

Esas excepciones incluyen los programas federales de atención médica que «no pagan, directa o indirectamente, por los artículos o servicios proporcionados por el individuo excluido», y los proveedores que suministran artículos o servicios específicamente a beneficiarios de programas de atención médica no federales. Esencialmente, siempre y cuando un proveedor no preste servicios o artículos a un programa federal de atención médica y los fondos no se superpongan, se pueden emplear sin estar sujetos a CMPs.

Este puede ser un paisaje difícil de navegar, por lo que se deben tomar precauciones especiales cuando se trabaja con entidades y proveedores excluidos.

La OIG también tiene la capacidad de renunciar a la exclusión de un individuo o entidad. Según la OIG:

Una persona o entidad excluida en virtud de las secciones 1128(a)(1), (a)(3) o (a)(4) de la Ley puede ser elegible para una exención solo cuando la persona o entidad excluida es el único médico de la comunidad o la única fuente de servicios especializados esenciales en una comunidad Y la exclusión impondría dificultades a los beneficiarios (como se define en la sección 1128A(i)(5) de la Ley) de ese programa. Una persona o entidad excluida en virtud de la sección 1128(a)(2) de la Ley como resultado de una condena relacionada con el abuso o negligencia del paciente no es elegible para una exención. Véase 42 CFR 1001.1801, letras a) a b).

Solo un administrador de un programa federal de atención médica puede solicitar una exención. Un proveedor o entidad no puede solicitar una exención para sí mismos. La OIG también enumera las exenciones actualmente en vigor, así como una carta que describe el alcance de las exenciones en su sitio web.

Emplear o contratar a un individuo o entidad en el LEIE puede conllevar graves riesgos, tanto en dinero como en reputación, para una organización y los pacientes a los que atiende. Buscar en la base de datos LEIE no es una tarea de una sola vez y debe monitorearse y rastrearse continuamente para garantizar el cumplimiento.

Verisys ofrece el conjunto de datos más completo para la detección y el monitoreo de proveedores de atención médica con actualizaciones continuas. Los equipos de Verisys obtienen datos de más de 5.000 fuentes de datos, añadiendo aproximadamente 75.000 registros a su base de datos mensualmente. Con un solo inicio de sesión, una organización puede automatizar el monitoreo continuo y establecer alertas para recibir notificaciones de acciones adversas que afecten a uno de sus proveedores.

Y aunque la lista de exclusión de OIG es importante, no es una solución integral para buscar proveedores fraudulentos, abusivos y riesgosos. Verisys comprueba miles de fuentes de datos adicionales para proteger a su organización de los riesgos financieros y de reputación y aumentar la seguridad del paciente.

Written by Heather Lynn Gillman Director of Healthcare Communications Problem Solver. Designer. Wine Maker. Writer. Connect with Heather on LinkedIn