En un artículo publicado en este número del European Journal of Cardio-thoracic Surgery, Hickey et al. comparar el desempeño de las válvulas pericárdicas porcinas y bovinas implantadas en posición aórtica con respecto a la supervivencia y la supervivencia libre de intervención. Este es un estudio observacional retrospectivo de la base de datos del Instituto Nacional de Resultados Cardiovasculares sobre todos los reemplazos de válvula aórtica por primera vez, con o sin cirugía de revascularización coronaria concomitante, realizado en Inglaterra y Gales entre abril de 2003 y marzo de 2013. Aproximadamente dos tercios de los 38.040 pacientes incluidos recibieron prótesis de pericardio bovino y el resto se implantó una bioprótesis porcina. Los autores no encontraron diferencias en la supervivencia hasta 10 años de seguimiento entre los dos grupos de pacientes (49,0 y 50,3%, respectivamente). Del mismo modo, no hubo diferencia en la supervivencia sin intervención. Curiosamente, sin embargo, los autores encontraron «alguna evidencia de un efecto protector para las válvulas porcinas en pacientes relativamente jóvenes».

Este trabajo coincide en el tiempo con la decisión de Edwards Lifesciences, uno de los principales fabricantes y pionero en el campo, de dejar de utilizar sus modelos porcinos, que han estado en uso desde principios de la década de 1970. En ese momento, las bioprótesis se introdujeron con el objetivo de compensar las complicaciones tromboembólicas de las válvulas mecánicas, introducidas una década antes. Sin embargo, el entusiasmo inicial pronto se vio atenuado por los primeros informes de biodegradación, especialmente en pacientes más jóvenes, donde se esperaba que fueran una mejor opción, al evitar la necesidad de usar anticoagulación . Sin embargo, las bioprótesis siguieron siendo una buena opción para los pacientes mayores y durante las últimas cuatro décadas fueron indicadas para pacientes mayores de 65-70 años por las guías a ambos lados del Atlántico .

Así, las válvulas mecánicas dominaron el mercado y se implantaron varios modelos en millones de pacientes, superando los 2 millones en un solo modelo, con excelentes registros de rendimiento. Pero en la última década, se ha producido un cambio significativo a nivel mundial en la actitud del cirujano hacia la preferencia por las bioprótesis, que actualmente se utilizan en hasta el 80% de los pacientes, también justificado por la creciente edad de la población.

Por otro lado, las válvulas pericárdicas bovinas fueron iniciadas por Marian Ionescu en Inglaterra en 1976, pero su uso solo se generalizó en las décadas de 1980 y 1990. Inicialmente se implantaron casi exclusivamente en posición aórtica, y su objetivo principal era la mejora de las características hemodinámicas de la prótesis, que siempre se percibían como poco perfectas en los modelos porcinos. De hecho, la mayoría de los estudios mostraron un mejor rendimiento hemodinámico de las válvulas pericárdicas, con mayores áreas de orificios eficaces y gradientes más pequeños .

Un tema que merece especial atención es la pequeña raíz aórtica que requiere una pequeña prótesis, que se cree que es uno de los talones de Aquiles de la bioprótesis. Los casos de discordancia paciente-prótesis fueron más frecuentes en las válvulas porcinas. Sin embargo, el impacto negativo del desajuste, al menos con respecto a la supervivencia, nunca ha sido completamente demostrado, aunque se observó una resolución más rápida y mejor de la hipertrofia miocárdica después del reemplazo valvular por estenosis aórtica en casos sin desajuste . De hecho, la serie de Hickey et al. mostró una supervivencia sin reintervención similar en pacientes con prótesis pequeñas (≤21 mm), en los que las diferencias de gradiente entre estos dos tipos de válvulas serían más marcadas. Desde este punto de vista, por lo tanto, las válvulas pericárdicas no se ajustaron completamente a las expectativas iniciales.

Durante su ya larga historia, las bioprótesis sufrieron una importante evolución y modificaciones destinadas tanto a prolongar su durabilidad como a mejorar su rendimiento hemodinámico. Se introdujeron varios métodos de tratamiento del tejido biológico, pero no hay evidencia convincente de que ninguno de ellos haya tenido un impacto significativo en la durabilidad y la ausencia de calcificación. También se modificaron los stents valvulares y las técnicas de ensamblaje y se mejoraron efectivamente las propiedades dinámicas, acercando así a los porcinos a las válvulas pericárdicas. Por último, la introducción de bioprótesis sin stent, también con mejores propiedades hemodinámicas comprobadas, que han tenido una aceptación creciente, pero no entran en esta discusión.

Entonces, ¿por qué las válvulas pericárdicas han ganado ventaja sobre las prótesis porcinas? Teniendo en cuenta lo anterior, la decisión de muchos cirujanos de preferir las válvulas pericárdicas se basó más en lo emocional que en lo científicamente probado, como parece estar consustanciado por las conclusiones del trabajo que aquí se discute. Se puede argumentar que hay muchos más modelos de bioprótesis que los utilizados en esta serie, lo que dificulta la generalización, pero el número de pacientes involucrados debe compensar estas preocupaciones. Curiosamente, los dos modelos de bioprótesis porcina y pericárdica más utilizados en todo el mundo también fueron los más utilizados por los cirujanos británicos y los cirujanos de volumen bajo y moderado tenían una mayor propensión a usar válvulas pericárdicas, lo que también podría plantear algunas preguntas.

Pero hay una limitación importante del estudio de Hickey et al. : el seguimiento relativamente corto, con una media de menos de 4 años. Al analizar la durabilidad de las bioprótesis, cualquier seguimiento de menos de 10 años debe considerarse con cierta cautela. Pero sus resultados parecen confirmados por un meta-análisis publicado recientemente en el ICVTS por Yap et al., que encontró que «tanto las válvulas bovinas como las porcinas tienen resultados comparables con respecto a la mortalidad, el estado funcional postoperatorio y la durabilidad de la válvula».

El mercado a menudo está impulsado por factores que pueden no tener una relación directa con la evidencia científica. Aunque no se conocen las cifras sobre la utilización actual de estos dos tipos de bioprótesis, parece obvio que la decisión de suspender las válvulas porcinas está impulsada por el mercado y tiene poco que ver con los resultados comparativos de los dos tipos de válvulas. En muchos lugares del mundo, la válvula pericárdica es significativamente más costosa, lo que es una consideración importante en muchos casos. Hasta ahora, otros fabricantes no han seguido el ejemplo, por lo que es probable que las válvulas porcinas permanezcan durante bastante tiempo.

Por lo tanto, el artículo Hickey et al. publicado en este número de la revista debe contribuir a la tranquilidad de aquellos que continúan utilizando válvulas porcinas por cualquier razón.