La investigación con Xilitol se ha llevado a cabo desde principios de los años 70; a principios de 2009 había casi 500 artículos indexados por PubMed sobre «xilitol y dental». La investigación con xilitol se inició en Finlandia, pero hoy en día la mayoría de los artículos son publicados por autores no finlandeses. Los estudios con xilitol han sido criticados principalmente por investigadores europeos. Esta crítica se refleja, por ejemplo, en el libro de texto más reciente de cariología, Caries Dental – The Disease and its Clinical Management (2008), utilizado por estudiantes de todos los países nórdicos. Muestra una cifra con la reducción de la aparición de caries en los Estudios de azúcar de Turku como ejemplo, no del efecto de la sustitución total de azúcares dietéticos con xilitol, sino más bien «lo que indica la importancia de eliminar el azúcar de la dieta, en lugar del almidón, en el control de la caries». Además, una revisión frecuentemente citada en la Investigación de la caries en 2004 llegó a la conclusión de que «no hay evidencia de un efecto terapéutico de la caries del xilitol».1 Los estudios de xilitol son fáciles de criticar, especialmente por autores que nunca han participado en ensayos de campo. Por ejemplo, para evitar el intercambio de productos de prueba entre niños de la misma clase, la aleatorización debe ser realizada por escuelas o clases escolares. Esto es raramente reconocido por los críticos de los estudios de xilitol. Además, es difícil encontrar voluntarios para cumplir con 2-3 años de masticación de una base de goma de mascar dura e insípida, que es el control que a menudo se sugiere para los ensayos de goma de mascar. Los polioles como el maltitol y el sorbitol no son de ninguna manera inertes y, por lo tanto, no son controles válidos para el xilitol. Afortunadamente, los expertos dentales estadounidenses han realizado investigaciones críticas, pero positivas, y revisado la literatura sobre el xilitol.2-5

Una consecuencia de los problemas prácticos asociados a los ensayos de campo es que en las revisiones sistemáticas de métodos para el control y la prevención de la caries, los estrictos criterios de exclusión dejan solo unos pocos estudios de xilitol para evaluación. Por ejemplo, los criterios de inclusión para una revisión sistemática sueca de los métodos de prevención de la caries (SBU; www.sbu.se) eran tan estrictas que apenas se podían hacer recomendaciones sobre la prevención de la caries. Esto también se aplica al xilitol: según el informe, la evidencia sobre la eficacia clínica del xilitol no fue concluyente. En una evaluación crítica del informe de SBU, se hizo la siguiente pregunta: «¿dónde deja esto al odontólogo confundido, que tiene que ofrecer consejos en la silla a los pacientes, pero no puede esperar a que se realicen y publiquen más investigaciones (de buena calidad), que proporcionen una base de evidencia más sólida?»(Stillman-Lowe, 2005). Por otro lado, el xilitol ha sido recomendado para su uso en el control y prevención de la caries por varias asociaciones dentales. Asimismo, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria evaluó la bibliografía sobre el xilitol en 2008 y llegó a la conclusión de que «la goma de mascar con xilitol reduce el riesgo de caries en los niños». La declaración tuvo que ser reformulada, ya que la goma de mascar no es un medicamento y, por lo tanto, no se puede afirmar que reduzca el riesgo de una enfermedad, la caries.

En Europa, existe un gran interés en no dar al xilitol un mejor estatus que para otros edulcorantes de poliol. El xilitol difiere de otros polioles, como es obvio para todos los expertos familiarizados con la microbiología. El xilitol tiene efectos beneficiosos sobre la flora oral no compartidos por otros polioles. La evidencia hasta ahora apoya los efectos específicos del xilitol en las bacterias orales, pero no en la saliva. El xilitol no puede ser metabolizado por las bacterias de la placa, al contrario que el sorbitol y otros polioles de 6 carbonos, y por lo tanto puede favorecer la mineralización. La evidencia acumulada sugiere que 1) los estreptococos mutans son los organismos diana del xilitol in vivo, 2) los estreptococos mutans se reducen y permanecen en un nivel más bajo incluso durante el consumo de xilitol a largo plazo mientras dure el consumo, 3) el consumo de xilitol reduce la acumulación de placa, 4) el consumo de xilitol por las madres reduce la transmisión madre-hijo de los estreptococos mutans y, en consecuencia,la aparición de caries en sus hijos,6, 7 y 5) el consumo de xilitol reduce el riesgo de caries en los niños.4 En ensayos clínicos con xilitol se ha utilizado principalmente goma de mascar con altas concentraciones de xilitol.

Los estudios con dosis diarias bajas de xilitol son conocidos como una regla para no mostrar ningún efecto preventivo de caries. Para obtener efectos beneficiosos del xilitol sobre los estreptococos mutantes, la aparición de placa y caries, el xilitol debe consumirse tres veces o más al día, con una dosis diaria de 5-6 gramos.4,7 Cuando se usan gomas de mascar o pastillas, la estimulación de la saliva siempre ocurre debido a la masticación o la succión. Algunos autores han afirmado que los efectos beneficiosos del xilitol se basan únicamente en la estimulación de la saliva y que todas las encías sin azúcar son similares a este respecto. De hecho, en condiciones donde la presencia de caries es alta, incluso la goma de sorbitol puede prevenir la caries.8 Un estudio reciente muestra elegantemente la prevención de la caries con xilitol sin estimulación de la saliva. En este estudio, a los niños de quince meses de edad se les administró jarabe de xilitol o sorbitol con una jeringa durante 12 meses.9 El jarabe de xilitol previno la caries de la primera infancia de manera efectiva, mientras que el sorbitol no tuvo ningún efecto.

A pesar de la abundante literatura, aún se necesitan más estudios sobre la acción del xilitol. Los modelos de biopelícula podrían ser muy útiles en la investigación con xilitol. Existe una clara necesidad de ensayos clínicos controlados, aleatorizados y adecuadamente diseñados para demostrar 1) la viabilidad de la prevención del xilitol en diferentes poblaciones con diferentes hábitos de higiene bucal y dietética, 2) vehículos adecuados para administrar xilitol, 3) el grado en que el xilitol se puede «diluir» con otros polioles sin perder los efectos preventivos de la caries, y 4) la dosis mínima diaria de xilitol y la frecuencia de xilitol son necesarias para obtener los efectos esperados del xilitol en los estreptococos mutanos, la placa y, lo que es más importante, en la aparición de caries.

Los ensayos clínicos a menudo tienen como objetivo mejorar los métodos de tratamiento. Cuando varios ensayos clínicos dan resultados similares, los médicos pueden recibir pautas de tratamiento basadas en hallazgos verificados por la investigación. De esta manera, la investigación sirve a los médicos para tratar a los pacientes de acuerdo con información sólida basada en evidencia. Actualmente se requieren revisiones sistemáticas para actualizar las directrices para la prevención de la caries. Como tal, la evaluación crítica de la literatura existente es un objetivo positivo, pero si conduce a una situación en la que no se pueden dar pautas de tratamiento, algo está mal. Esto también se aplica a los estudios de xilitol. Aunque los criterios de inclusión estrictos impiden conclusiones basadas en revisiones sistemáticas de la literatura, todavía se pueden dar guías de tratamiento basadas en la evidencia para el uso de xilitol. El xilitol es un complemento útil de los métodos tradicionales para el control y la prevención de la caries. Se ha afirmado que la prevención de la caries con xilitol es costosa, pero si se obtiene una verdadera prevención primaria,como se demostró en el estudio madre-hijo6,7, puede valer la pena.